糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗

关于糖尿病足溃疡感染的抗生素治疗糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的治疗内容介绍第2页,共57页，2024年2月25日，星期天概述第3页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡感染的危险因素LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第4页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡感染的机理1.ArmstrongDGetal.DiabetesTechnolTher.2004;6:167–177.2.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.缺血愈合受损1血氧、营养、抗生素供给差1植物神经

皮肤干燥、皲裂1感觉神经

无法感知损伤1运动神经

生物力学异常2中性粒细胞功能受损1,2糖尿病溃疡感染神经病变免疫紊乱血管病变第5页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染即使是很小的感染也可能截肢糖尿病足感染尤其是深部组织感染是截肢的首要原因发展快，局部症状和全身症状轻局部症状往往被掩盖，常合并缺血和代谢紊乱糖尿病足溃疡感染的危害第6页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病患者:约50％的住院日与溃疡和感染有关1有溃疡者比没有溃疡者的住院时间长59％2仅治疗感染溃疡的直接费用约需$17,500(1998，不包括截肢者)31. LipskyBAetal.Lancet.2005;366:1695–1703.2. FrykbergRG.AdvWoundCare.1999;12:139–141.3.TennvallGRetal.ClinicalInfectDis.2004;39(suppl2):S132–S139.糖尿病足溃疡感染的危害第7页,共57页，2024年2月25日，星期天EnerothM,LarssonJ,ApelqvistJ.JDiabetesComplications.1999;13(5-6):254-63糖尿病足溃疡感染的危害第8页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗内容介绍第9页,共57页，2024年2月25日，星期天单纯的软组织感染还是合并骨髓炎?第10页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足骨髓炎的诊断标准1.伴有足部组织蜂窝织炎2.骨组织暴露或探针可触及到骨组织3.深部组织的细菌学培养阳性4.放射学和／或骨核素扫描征象阳性5.骨组织活检阳性6.超过1个月开放性伤口即使很小也应考虑有骨髓炎的可能（InternationalConsensusontheDF1999）第11页,共57页，2024年2月25日，星期天

探查到骨组织：89%可能为骨髓炎

早期X线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏X线表现仍然正常注意：第12页,共57页，2024年2月25日，星期天危及肢体的感染还是未危及肢体的感染?第13页,共57页，2024年2月25日，星期天未危及肢体的感染1.

溃疡周围＜2cm炎性浸润，表浅溃疡2.

未累及骨及关节3.下肢无严重的缺血的表现4.无全身中毒症状危及肢体的感染1.溃疡周围＞2cm炎性浸润伴血管炎症、淋巴管炎，深部溃疡2.累及骨及关节3.下肢严重的缺血的表现4.患者神志不清或／和肢体活动障碍

于德民等译著DM诊治实践图解第14页,共57页，2024年2月25日，星期天溃疡局部微生物的评估第15页,共57页，2024年2月25日，星期天标本的收集LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第16页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染的细菌学

FrykbergRG.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第17页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.病原菌W1（株）W2（株）W3（株）W4（株）W5（株）总计（株）分离率%＊革兰阳性菌163518471613250.2MSSA517101164918.6MRSA1101031.1肠球菌134131228.4表皮葡萄球菌45154197.2链球菌属130114197.2其他25251155.7棒状杆菌2111051.9革兰阴性菌102413481010539.9大肠埃希氏菌23491197.2普通变形杆菌122101166.1克雷伯氏菌23221103.8铜绿假单胞菌1112272.7奇异变形杆菌0601183.0摩根摩根氏菌1103162.3阴沟肠杆菌1114072.7其他2731733212.2真菌55772269.8似酵母样菌30430103.8白色念珠菌1232193.4热带念珠菌0301151.9其他1001010.8第18页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染的细菌学何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.W1（例）W2（例）W3（例）W4（例）W5（例）共计（例）

感染类型多种革兰阳性菌040227多种革兰阴性菌0424011革兰阳性+革兰阴性菌12311320革兰阳性菌+真菌121217革兰阴性菌+真菌100001革兰阳性、阴性+真菌000112共计（例）312620748各等级患肢例数76100519431352率3.912.111.821.322.613.6第19页,共57页，2024年2月25日，星期天伴骨髓炎的细菌学

Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95..第20页,共57页，2024年2月25日，星期天经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第21页,共57页，2024年2月25日，星期天1.表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的感染常为G阳性菌（多见轻度）2.相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）3.恶臭味多提示厌氧菌4.应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和／或G阴性菌和／或混合菌经验性的判断糖尿病足溃疡细菌学第22页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗内容介绍第23页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病溃疡感染分级InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.Internationalconsensusonthediabeticfoot[CD-ROM].Brussels:InternationalDiabetesFoundation,May2003.第24页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病溃疡感染分级LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第25页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病溃疡感染分级LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第26页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病溃疡感染分级LaveryLA,ArmstrongDG,MurdochDP,etal.ClinInfectDis.2007;44(4):562-5.第27页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足感染的危险因素及危害糖尿病足感染的诊断糖尿病足感染的分级糖尿病足感染的治疗内容介绍第28页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足患者的评估LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第29页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡的标准治疗1.患肢血供及溃疡面积的评估；理想的血糖、血压、血脂及血液流变学的处理；缺血患肢应该解决血供情况；4.清除过度角化、感染和失活的组织；5.对深部感染、窦道、蜂窝织炎进行系统的抗感染治疗；6.减压；7.保持伤口的湿润环境；8.经过上述治疗2周后没有新生上皮形成的溃疡应使用新型敷料、生长因子和/或细胞因子治疗。何利平，冉兴无。内科急危重症杂志，2008；14（4）：171-3，183

第30页,共57页，2024年2月25日，星期天抗生素选择原则（一）抗生素的经验治疗应依据感染程度和可能的病原菌选择抗生素(B-II).对最近未使用过抗生素的轻中度感染患者，通常仅需要针对革兰氏需氧球菌用药(A-II).没有必要常规地使用广谱抗生素进行经验性治疗，但对重度感染的患者，要依据培养结果和药敏试验选择使用广谱抗生素(B-III).必须考虑患者最近使用过的抗生素和本地的抗生素药敏报表，尤其需要考虑耐药菌株的情况如MRSA.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第31页,共57页，2024年2月25日，星期天抗生素选择原则（二）确切的抗生素治疗必须建立在细菌培养结果、药敏试验的基础上，尤其是经验治疗的临床反应。(C-III).避免对未感染的溃疡使用抗生素，现有的证据不支持对无临床感染的溃疡进行抗生素治疗（破坏皮肤正常菌群、引起耐药和条件致病菌的入侵）(D-III).对清创后溃疡组织菌落计数≥106CFU/g或有ß-溶血链球菌，可以局部使用抗生素以降低溃疡面的细菌水平.一旦达到菌群平衡，要停止局部使用抗生素，减少抗生素可能的细胞毒性作用和耐药菌株的发生(LevelI)LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第32页,共57页，2024年2月25日，星期天抗生素使用的方式与疗程LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第33页,共57页，2024年2月25日，星期天未危及肢体的感染的处理FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第34页,共57页，2024年2月25日，星期天未危及肢体的感染抗菌治疗（经验用药）FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第35页,共57页，2024年2月25日，星期天危及肢体的感染的处理FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第36页,共57页，2024年2月25日，星期天危及肢体的感染的抗菌治疗FrykbergRG.Anevidence-basedapproachtodiabeticfootinfections.AmJSurg.2003;186(5A):44S-54S;discussion61S-64S.第37页,共57页，2024年2月25日，星期天

agent(s)

Mild

Moderate

Severe

双氯西林 yes

克林霉素 yes

头孢氨苄 yes

TMP/SMX

yesyes

阿莫西林/克拉维酸 yes yes

左氧氟沙星 yes yes

头孢呋辛 yes

头孢曲松 yes

糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药1）LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第38页,共57页，2024年2月25日，星期天agent(s) MildModerate Severe氨苄西林/舒巴坦 yes利奈唑酮±氨曲兰 yes达托霉素±氨曲兰 yes头孢呋辛±甲硝唑 yes替卡西林/克拉维酸 yes哌拉西林/他唑巴坦 yes yes左氧氟或环丙沙星＋克林霉素 yes yes

亚胺培南/西司他丁 yes万古霉素＋头孢他啶±甲硝唑 yesLipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.糖尿病足溃疡的抗菌治疗（经验用药2）第39页,共57页，2024年2月25日，星期天抗生素的用法用量-头孢氨苄(500mgq6h)-阿莫西林/克拉维酸(500/125mgq8h)-克林霉素(300mgq6h)-环丙沙星(500mgor750mgbid)-TMP/SMX(1dsbid)+克林霉素(300mgq6h)-哌拉西林/他唑巴坦(3.375gq6h)-克林霉素(600mgq8h)+环丙沙星(400mgivq12hor750mgpoq12h)-克林霉素(600mgq6h)+3rd头孢LifeThreatening(ProlongedIntravenous)-亚胺培兰/cilastatin(500mgq6h)-克林霉素(900mgtid)+妥布霉素(5.1mg/kg.ld)+氨苄西林(50mg/kg.qid)-美罗培兰1gq8h-万古霉素(1gq12h)+氨基糖苷+甲硝唑(500mgpoorivq8h)-Amodificationmustbemadeforrenalimpairment/hemodialysis,hepaticimpairmentandallergiesincertaincases.LipskyBAetal.ClinInfectDis.2004;39:885–910.第40页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第41页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理-外科清除死骨Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第42页,共57页，2024年2月25日，星期天糖尿病足溃疡的骨髓炎的处理Hartemann-HeurtierA,SennevilleE.Diabeticfootosteomyelitis.DiabetesMetab.2008;34(2):87-95.第43页,共57页，2024年2月25日，星期天影响抗生素治疗的因素包括LipskyBA.ClinInfectDis.2004;39:S104–S114.胃肠道吸收功能潜在的药物毒性当地的抗生素药敏报表社保及费用病人意见临床文献感染临床程度病原菌(已知或可能的)最近使用过的抗生素感染部位的血管状况抗生素的过敏情况肝肾功能第44页,共57页，2024年2月25日，星期天常见病原菌的耐药性（1）何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.

抗生素革兰阳性菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌革兰阴性菌大肠埃希菌株数※耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率氨苄青霉素/青霉烷砜2045955.65204658.71080青霉素7054.32240.91850.03161.3560.0氨苄青霉素6061.72462.51540.07181.71181.8氧哌嗪6163.93043.3988.98735.61533.3阿莫西林8452.44223.81080.03360.6666.7苯唑青霉素4337.2251211001010头孢唑啉9355.95030.01190.97467.61145.5头孢噻吩8257.34228.61090.07470.31258.3头孢呋肟977.8683.3－－4170.7757.1头孢西丁862.558011004535.6825.0头孢泊肟771.4683.3－－955.61100头孢曲松875.0580.011005433.3633.3头孢他定977.8580.011005440.4850.0头孢噻肟9555.84731.91181.88243.91136.4头孢哌酮771.45801100540250.0第45页,共57页，2024年2月25日，星期天常见病原菌的耐药性（2）何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.

抗生素革兰阳性菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌革兰阴性菌大肠埃希菌株数※耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率头孢吡肟977.8683.3－－5433.3757.1环丙沙星10043.04738.31729.48641.91353.8庆大霉素5969.53259.4771.45846.61070.0复方新诺明9338.74719.11163.68749.41566.7丁胺卡那862.5683.3－－5820.71010.0妥布霉素862.5683.3－－5738.6966.7呋喃坦啶4961.21729.41090.03253.1650.0氟哌酸1020616.7110025010红霉素11372.64671.72171.43253.1650.0克拉霉素3785.71968.411001010利福平10433.74517.82070.03250650林可霉素8451.23633.31376.93250650四环素10658.54647.81883.33455.9862.5氨曲南977.8683.311005448.1633.3万古霉素1184.25002114.33240.6633.3泰能9046.74825.01145.58711.51414.3美洛培南1010.070－－1010第46页,共57页，2024年2月25日，星期天常见病原菌的耐药性（小结）何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.G+菌的耐药性

常见G+菌对常见抗生素的耐药性最高的有氨曲南、头孢呋肟及头孢他定（均为77.8%），其次是克拉霉素（75.7%），头孢曲松（75.0%），红霉素（72.6%）。

耐药率最低的为万古霉素（4.2%），耐药性较低的有美洛培南（10%），氟哌酸（20%），苯唑青霉素（37.2%），复方新诺明（38.7%）。对其他抗菌药物产生不同的耐药性，其中对泰能的耐药性为46.7%。第47页,共57页，2024年2月25日，星期天常见病原菌的耐药性（小结）何利平,冉兴无.糖尿病足溃疡处病原体分布及耐药性分析.待发表.G-菌的耐药性常见G-菌对无酶抑制剂的氨苄青霉素的耐药率最高，为81.7%，头孢呋肟（70.7%），其次对氨苄青霉素/青霉烷砜的耐药率为58.7%。

耐药性最低的为泰能（11.5%），其他的有丁胺卡那霉素（20.7%），头孢吡肟（33.3%），头孢泊肟（55.6%）有不同程度的耐药。第48页,共57页，2024年2