抗菌药物的合理应用幻灯片

关于抗菌药物的合理应用幻灯片前言医院感染管理规范要求医院抗菌药物使用率力争低于50%。目前抗菌药物使用过多和滥用现象相当普遍，细菌耐药十分突出，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、减少不良反应、延缓细菌耐药的关键。如何合理应用是我们面临的实际问题。

第2页,共33页，2024年2月25日，星期天一、抗菌药物应用指征●绝对指征:①已确诊的各种细菌感染；②已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染③已确诊的螺旋体、真菌感染等。第3页,共33页，2024年2月25日，星期天●相对指征:①不能排除继发或混合细菌感染；②血WBC>10×109/L或<1×109/L；③年龄<3岁或>60岁；④有分泌物增多；⑤人工植入物或心、脑、骨关节的一类手术，通过腔道的二类手术及开放性创伤手术，疤痕松解术及美容手术。第4页,共33页，2024年2月25日，星期天●禁忌无指征用药：①单纯病毒感染不用抗菌药物；②原因不明发热，无细菌感染可疑者不用抗菌药物，病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用。第5页,共33页，2024年2月25日，星期天二、尽早查明感染病原，

根据病原种类及细菌药敏结果选用抗菌药物

●抗菌药物使用前，要留取临床标本，送检细菌培养和药敏试验，尽早明确病原体和药敏结果，采取针对性（目标）治疗。●危重者在未获知病原菌及药敏结果前，先给于抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳者调整治疗方案。第6页,共33页，2024年2月25日，星期天三、各类抗菌药物的适应症

第7页,共33页，2024年2月25日，星期天（一）青霉素类抗生素

●青霉素G是草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎、流脑、破伤风、白喉、炭疽、气性坏疽、李斯特菌病、鼠咬热、梅毒、钩体病、肺炎链球菌和溶血性链球菌感染的首选药物。●耐青霉素酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林）主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染。●广谱青霉素因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少。——氨苄西林为肠球菌感染、流感杆菌脑膜炎的首选药物；——阿莫西林主要适用于草绿色链球菌、溶血链球菌及厌氧菌引起的口腔、颌面部感染（与甲硝唑合用），肺炎链球菌、流感杆菌引起的呼吸道轻度感染。——哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林适用于敏感的铜绿假单胞菌等G-杆菌引起的呼吸道、尿路、胆道、腹腔、妇科及皮肤软组织轻、中度感染。第8页,共33页，2024年2月25日，星期天（二）头孢菌素类

●一代头孢（头孢唑啉、头孢拉定）对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差，有一定肾毒性；主要适用甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血链球菌和肺炎链球菌所致上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等。●二代头孢（头孢呋辛、头孢克洛）兼顾G+及G-菌，无显著肾毒性；主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等G+球菌，以及敏感流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌所致呼吸道、尿路、皮肤软组织、骨关节感染，败血症和腹腔、盆腔感染（与甲硝唑合用）。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天●三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮）对G-菌作用强，G+菌作用较差，对超广谱酶（ESBLs）不稳定，胆汁、脑脊液浓度高，无肾毒性；适用于敏感肠杆菌科细菌等G-杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔与盆腔感染（与甲硝唑合用）、肾盂肾炎、复杂性尿路感染、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等；头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌感染。●四代头孢（头孢吡肟、头孢匹罗）对细胞膜穿透性更强、β-内酰胺酶稳定更强，对球菌作用增强；主要用于对三代耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属细菌感染（产AmPC酶株），也可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。第10页,共33页，2024年2月25日，星期天（三）碳青霉烯类抗生素

●国内有亚胺培南/西司他丁（泰能）、美洛配南（美平、倍能）、帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）。●抗菌谱最广、抗菌作用最强，但对嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌、黄杆菌（产金属酶）及耐甲氧西林葡萄球菌无效。●主要用于：多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-杆菌（产ESBLs或AmPc酶）所致严重感染，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌属等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌所致败血症、下呼吸道感染、肾盂肾炎、复杂性尿路感染、腹腔、盆腔感染等。●注意泰能易引起抽搐，不用于中枢神经系统感染；美洛配南、帕尼培南可用于年龄在3月以上的细菌性脑膜炎。第11页,共33页，2024年2月25日，星期天（四）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂●主要用于产β-内酰胺酶（ESBLs等）而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染。●阿莫西林/克拉维酸适用于产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致鼻窦炎、中耳炎、下呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织感染。轻症用口服剂。●氨苄西林/舒巴坦同上，首选治疗多重耐药不动杆菌感染。●头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦仅供静滴，适用于产超广谱酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属厌氧菌所致的各种严重感染。分别对产碳青霉烯酶（金属酶）的嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞菌、黄杆菌有效。第12页,共33页，2024年2月25日，星期天（五）氨基糖苷类抗生素●阿米卡星等主要适用与β-内酰胺类抗生素联合治疗中、重度肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等G-杆菌感染。●庆大霉素联合（与氨苄西林或替考拉宁）治疗肠球菌感染。●链霉素或庆大霉素亦可用于鼠疫、土拉菌病及布鲁菌病（与多西环素合用），链霉素联合治疗结核病。●注意耳、肾毒性大，新生儿、婴幼儿、老年人、孕妇及肾功能减退者避免应用，不单独治疗应用、不作预防应用、不与肾毒性药物合用。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天（六）大环内酯类抗生素●红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，主要适用于支原体、衣原体、军团菌所致呼吸道及泌尿生殖道感染；●红霉素是军团菌、L型金葡菌、百日咳首选药物，也可作为青霉素过敏替代药物治疗敏感溶血链球菌、肺炎链球菌引起上、下呼吸道感染、猩红热、蜂窝织炎及白喉与白喉带菌者。●阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致社区获得性呼吸道感染，与其他药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防，克拉霉素联合用于幽门螺杆菌感染。●孕妇、肝病患者不宜应用红霉素酯化物。第14页,共33页，2024年2月25日，星期天（七）四环素类抗生素

●新品种有多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）、美诺环素（二甲胺四环素、美满霉素）。●主要适用于立克次体病、支原体与衣原体感染、回归热（螺旋体）、霍乱、兔热病（土拉热杆菌）、鼠疫（鼠疫耶尔森菌）、布鲁菌病（与庆大或链霉素联合）、莱姆病。●也可用于青霉素类过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非淋病尿道炎和钩体病的治疗。●注意8岁以下儿童、孕妇、乳妇、已有肾、肝功损害者避免使用。

第15页,共33页，2024年2月25日，星期天（八）喹诺酮类抗生素●诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、氟罗沙星、洛美沙星等对G-杆菌作用强，对G+球菌及厌氧菌作用差，组织体液浓度高于血浓度，半衰期较长；主要适用大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等G－杆菌引起的尿路感染（国内大肠埃希菌50%耐药）、前列腺炎、下呼吸道感染、胆道、腹腔及盆腔感染（与甲硝唑合用）、伤寒沙门菌、志贺菌肠道感染。●新品种左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、托氟沙星、吉米沙星对肺炎链球菌、化脓性链球菌、支原体、衣原体、军团菌及厌氧菌作用增强，可用于急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎及社区获得性肺炎。●部分品种联合治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。●18岁以下未成年人、孕妇、乳妇、有癫痫或其他中枢神经系统疾病者避免应用，肾功减退者减量。第16页,共33页，2024年2月25日，星期天（九）多肽素抗生素

●万古霉素、去甲万古霉素适用于耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRCNS，常与磷霉素钠或利福霉素合用）、耐青霉素类肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌引起的严重肺炎、心内膜炎、败血症。口服治疗甲硝唑无效的艰难梭菌假膜性肠炎。成人万古1-2g/日、去甲万古0.8~1.6g/日，分2次缓慢静滴。有肾、耳毒性，肾功不全、老年人、新生儿、早产儿要减量，孕妇、乳妇避免用。●替考拉宁同上，对肠球菌作用更强，肺组织、腹水、骨关节浓度高。对肾影响小，可用于肾功能不全者。成人首日400~800mg，第2日起200~600mg/日静滴，有轻-中度肾功不全者，第4天起隔日1次，重度肾功不全隔两日1次。●多粘菌素E毒性大，仅适用于多重耐药（泰能、头孢他定、环丙沙星、阿米卡星）的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等难治性G-杆菌感染。成人50万-100万单位，每日2次缓慢静滴。第17页,共33页，2024年2月25日，星期天（十）抗厌氧菌药●甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑首选用于各种需氧菌与厌氧菌混合感染（与抗需氧菌药合用），包括胆道、腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等。●林可霉素和克林霉素适用于敏感金葡菌感染，骨髓炎、厌氧菌感染（常联合用药）。●氯霉素与青霉素合用于需氧菌与厌氧菌混合感染的耳源性脑脓肿，也用于流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌脑膜炎。●头孢西丁适用于G-、G+及厌氧菌轻-中度混合感染，泰能则适用于重度混合感染。第18页,共33页，2024年2月25日，星期天（十一）抗真菌药

●两性霉素B：适用于隐球菌、念珠菌（葡萄牙念珠菌耐药）、组织胞浆菌、毛霉菌、烟曲霉菌等深部真菌感染，0.5~0.7mg/kg/天，从小剂量开始1mg、2mg、5mg、10mg、15mg、20mg……40mg/d，加入5%G.·S500ml中，加地塞米松2.5mg6-8小时避免静滴，1-3g为一疗程。不透入脑脊液，隐球菌脑膜炎鞘内注射0.05mg-0.1mg/次→0.5mg-1mg/次，加地塞米松1-2.5mg脑脊液稀释后缓慢推注，2-3天一次。两性霉素B脂质体（科赛斯、安浮特克）适用于常规制剂无效或不能耐受者，一般25-50mg/天静滴。●5-氟胞嘧啶：适用于隐球菌、念珠菌所致全身感染，通常与两性霉素B合用。100~150mg/kg/天，分4次口服，疗程一般2~4周。隐球菌脑膜炎8周

第19页,共33页，2024年2月25日，星期天●氟康唑（大扶康）：适用于白色、热带念珠菌、隐球菌、球孢子菌、牙生菌、组织胞浆菌等深部真菌感染。400~200mg/天，严重者800mg/天静滴或口服，疗程2周以上。●伊曲康唑（斯皮仁诺）：口服剂200-400mg/天适用于皮肤真菌感染；口服液200mg（2量杯或20ml）每天2次口服适用于粒细胞缺乏者的经验治疗或口咽部、食道念珠菌感染；注射剂适用于肺烟曲霉菌、耐氟康唑念珠菌感染及芽生菌、组织胞浆菌感染，200mg静滴，每天2次×2天，继200mg/天静滴×12天，再以口服液200mg，每天2次维持。不用于尿路及中枢神经系统感染（肝内代谢，尿排<1%）。第20页,共33页，2024年2月25日，星期天●伏立康唑（VFEND、威凡）：适用于侵袭性曲霉菌及严重真菌感染不能耐受其他药物或治疗失败者。口服200mgq12h，体重40kg以下者100mg,q12h。静滴6mg/kg（300-400mg），q12h×1天，后4mg/kg（200mg）q12h，至少7天后改口服维持。●卡泊芬净：适用于其他药物抗真菌无效或不能耐受的念珠菌和曲菌感染。首日70mg，继以50mg/天1小时以上静滴（肝中毒受损者减到35mg/天）。18岁以下、孕妇不用。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天四、联合用药指征

●病因不明的严重感染——粒细胞缺乏发热—头孢哌酮/舒巴坦+替考拉宁；——病因不明化脓性脑膜炎—罗氏芬+万古霉素。●单一药物难以控制的需氧菌和厌氧菌混合感染——肠穿孔所致腹膜炎—头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+磷霉素钠+甲硝唑(或替硝唑)；——剖腹产→产褥感染→宫腔感染→败血症—头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素+甲硝唑(替硝唑)。第22页,共33页，2024年2月25日，星期天●单一药物不能控制的难治性感染——肠球菌心内膜炎—氨苄西林或替考拉宁+庆大；——MRSA脑膜炎—万古霉素+磷霉素钠+利福霉素；——铜绿假单孢菌败血症—泰能或头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦或头孢他定+阿米卡星●需长期用药，延缓耐药性、减少毒副反应——结核病抗痨治疗—INH+利福平+乙胺丁醇+……；——隐球菌脑膜炎—两性霉素B+5-氟胞嘧啶。第23页,共33页，2024年2月25日，星期天五、制订合理的个体化治疗方案●包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数(氟喹诺酮类、氨基糖苷类、罗氏芬、替考拉宁、氟康唑等可一天一次，其他一日2~4次)、疗程(一般宜用至体温正常、症状消失72~96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脑、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌感染、结核病等需较长疗程，以防复发)。第24页,共33页，2024年2月25日，星期天●新生儿避免应用或禁用严重不良反应药物(氯霉素、磺胺及呋喃类、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、万古与去甲万古)，青霉素类、头孢菌素类宜减量。●小儿避免或禁用有耳、肾毒性(氨基糖苷类、万古与去甲万古)、影响发育(喹诺酮类、四环素类)药物。●孕妇、乳妇避免应用对胎儿致畸或明显毒性(四环素、喹诺酮类)、对母体及胎儿、乳儿有毒性(氨基糖苷类、万古与去甲万古)药物，可选用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类、大环内酯类(除酯化物及克拉)和磷霉素等较安全药物。第25页,共33页，2024年2月25日，星期天

●老年人肾功能生理性减退，避免应用肾毒性药(氨基糖苷类、万古与去甲万古)，必须用时要减量并进行血浓度监测，宜选用毒性低并具杀菌作用的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类常用药物。●肝功能减退者避免应用肝毒性(氯霉素、利福平、红霉素酯化物及异烟肼、两性霉素B、四、磺、酮康唑)，减量慎用主要经肝清除(红霉素、大环内酯类、林可霉素、克林霉素)药物，严重肝病，尤肝、肾同时减退者，经肝、肾排出的青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类宜减量应用。第26页,共33页，2024年2月25日，星期天●肾功减退者不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸；避免应用肾毒性药(氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素E)，必须用时，按肾功损害程度调整剂量，并监测血药浓度；主要经肾排泄、本身无肾毒性(青霉素类、头孢菌素类、氧氟及左氧氟沙星)适当减量。

第27页,共33页，2024年2月25日，星期天第28页,共33页，2024年2月25日，星期天六、严格控制预防用药●无细