凝血与抗凝血平衡紊乱

凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血平衡紊乱一、机体的凝血功能

1.凝血系统

凝血因子：血浆和组织中直接参与凝血过程的物质。组成：十二种凝血因子。十二种凝血因子及特点Ⅰ纤维蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血浆凝血激酶Ⅲ组织因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血浆凝血激酶前质Ⅴ前加速素Ⅻ接触因子Ⅶ前转变素ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子血管内皮细胞（vascularendothelialcell，VEC）VitKVitKVitKVitK2.血小板的凝血作用血小板血小板血小板血小板ＶＷＦ¤¤¤¤¤¤¤¤¤ＶＷＦＶＷＦＧＰglycoprotein血管性假血友病因子vonWillebrandfactor二、机体的抗凝系统1.细胞抗凝系统单核吞噬细胞——清除凝血因子、TF、凝血酶原、凝血酶原激活物、可溶性纤维蛋白单体等2.体液抗凝系统抗凝血酶Ⅲ、肝素占总抗凝血酶７５％蛋白Ｃ（proteinC）肝脏合成组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ①由肝细胞产生，是一种抗丝氨酸蛋白酶．②凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ的活性中心含丝氨酸残基。肝素①由肝（肺、心）肥大细胞、嗜碱性粒细胞产生。②抑制凝血酶原激活。③与抗凝血酶Ⅲ形成复合物，增加抗凝血酶Ⅲ活性。灭活凝血酶抗凝血酶Ⅲ灭活Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X1000抗凝血酶Ⅲ与肝素的作用蛋白C系统ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓调节蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活

ＡＰＣ内皮细胞表面ＰＣActivatedproteinc三、纤维蛋白溶解系统激肽释放酶、Ⅱa、Ⅺa、Ⅻa等

纤溶酶纤溶酶原纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物纤溶酶原激活物四、血管内皮细胞在抗凝血中的作用抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP酶)抗凝作用(抗凝血酶Ⅲ,肝素样分子)纤溶作用(组织纤溶酶原激活物)促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWilllebrandfactor,

vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物机体抗凝因素Clot-inhibitingFactors１.单核巨噬细胞和肝细胞清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。２.血流稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。３.激活内源性抗凝物质。４.激活纤维蛋白溶解系统。弥散性血管内凝血（DIC）:病因作用于机体使凝血因子和血小板激活，大量促凝物质入血，从而引起以微血管凝血功能障碍为主要特征的病理过程。

弥散性血管内凝血disseminatedordiffuseintravascularcoagulation;DICＤＩＣ最常见的病因是感染性疾病一、DIC原因和机制（一）大量组织因子释放，启动外源性凝血系统产科并发症胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病胞浆颗粒释放组织因子癌细胞一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病内毒素外毒素激活单核细胞表达组织因子IL-1,TNF内皮细胞组织因子表达↑组织损伤脑、肺、胎盘等组织因子最丰富人体不同组织中ＴＦ的含量组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000组织因子（tissuefactor,TF）常见病因：严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧（休克）严重酸中毒等机制：血管内皮细胞发生损伤，内皮下的胶原暴露，Ⅻ因子激活，启动内源性凝血系统。（二）血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统1.异型输血等伴有较强的免疫反应急性溶血时易发DIC。ＲＢＣ膜内磷脂的直接促凝作用；ＲＢＣ释出ADP激活血小板的释放反应。

三、血细胞大量破坏2.中性粒细胞和单核细胞被内毒素或放化疗诱导表达ＴＦ。3.血小板被内毒素、免疫复合物、颗粒物质、凝血酶等损伤，促进其聚集。

1.羊水、转移的癌细胞可通过表面接触使因子Ⅻ活化，从而激活内源性凝血系统。2.急性胰腺炎时，蛋白酶使凝血酶原变成凝血酶。3.斑蝰蛇毒的蛋白酶直接水解凝血酶原形成凝血酶。响尾蛇的蛇毒可直接使纤维蛋白原凝固。四、其它促凝物质入血二、影响ＤＩＣ发生发展的因素

单核吞噬系统功能受损肝功能障碍血液高凝状态微循环障碍其他(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期等致纤溶功能降低)

全身性Shwartzman反应(generalizedShwartzmanreaction,GSR)

给家兔间隔24小时静脉内各注射一次小剂量内毒素，在接受第二次注射后家兔就发生休克、出血倾向，甚至因急性肾功能衰竭而死亡。机制：由于第一次内毒素注射后单核吞噬细胞系统吞噬了内毒素和纤维蛋白而被“封闭”，第二次注射时，单核吞噬系统清除激活的凝血因子的能力降低，无法灭活内毒素。三、ＤＩＣ的发展过程（分期）及分型（一）分期及特点高凝期凝血酶增多，微血栓形成消耗性凝血因子、血小板消耗，低凝期纤溶系统激活，出血继发性纤溶酶增多，FDP形成纤溶亢进期（二）分型１．按DIC发生速度分型分型时间临床特点、原因急性型数小时１-２d休克和出血为主，病情严重，分期不显严重创伤、感染、急性溶血、移植排斥慢性型数月或更长常有器官功能障碍恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型数日-几周介于急慢性之间癌症扩散、死胎滞留２.按DIC代偿情况分型分型特点临床表现失代偿型凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少出血、休克；多见于急性型DIC。代偿型凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡临床表现不明显或轻；多见于轻度DIC过度代偿型凝血因子和血小板生成超过消耗临床表现不明显；多见于慢性或恢复期DIC。四、ＤＩＣ的功能代谢变化

（临床表现）★★★1.出血2.器官功能障碍3.休克4.微血管病性溶血性贫血一、出血多部位严重的出血倾向是DIC的特征性表现及重要诊断依据之一。发生率达80~90%。早期可表现为注射、穿刺部位瘀斑和出血不止或试管血不凝固DIC出血的临床特点：①不易用原发病解释出血的原因；②多发性出血；③常合并休克、栓塞、溶血等DIC的其它表现；④常规止血药治疗效果欠佳。DIC出血（腹主动脉瘤）ＤＩＣ出血的机制：凝血因子、血小板过度消耗纤溶系统激活1.子宫、前列腺、肺等器官缺血坏死释放大量纤溶酶原激活物；2.应激，缺氧→内皮细胞释放纤溶酶原激活物FDP形成、通过抑制凝血酶、血小板聚集及纤维蛋白交联起抗凝作用纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct，FDP),FDP类型A、Ｂ纤溶酶纤维蛋白————Ｘ————Ｙ————Ｅ

ＤＤ二聚体多聚体二、

器官功能障碍栓塞症状可能较隐匿，易被忽视。微动脉栓塞——梗死微静脉栓塞——淤血出血临床表现与阻塞部位有关流脑病人典型DIC皮肤瘀斑(皮肤小动脉栓塞)三、休克既是DIC的主要临床表现，又是DIC诊断依据。急性DIC休克发生率为42~83%特点:1.起病突然，早期可找不到明确病因2.伴全身多发性出血倾向，与出血症状不相称3.常早期出现生命重要脏器的功能障碍，甚至出现多器官功能衰竭4.休克顽固，常规抗休克治疗效果不佳。DIC休克的机制：1.微血管内血栓形成，使回心血量减少2.广泛出血使血容量减少促凝物质（内毒素）使血管舒张，血管壁通透性增加4.心脏缺血缺氧受损

四、微血管病性溶血性贫血（microangiopathichemolyticanemia）微血管病性溶血性贫血：ＤＩＣ时由于广泛微血栓形成，红细胞通过时受阻，加上血流冲击，使红细胞破裂引起的贫血。外周血涂片常可见大量红细胞碎片。特征：周围血涂片上出现红细胞碎片和变形红细胞，超过红细胞总数的2%，即有实验室诊断意义。裂体细胞(schistocyte)RBC悬挂在纤维蛋白丝上（扫描电镜,左2000，右5200）微血管病性溶血性贫血机制：1.微血栓形成，血流通过网孔时，红细胞粘附或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不断冲击，引起红细胞破裂。2.微循环受阻，红细胞从内皮间隙挤压到血管外。3.红细胞变形能力降低。DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集Ⅻ因子激活凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血缺血、淤血组织损伤

休克释放组织因子-

第五节治疗（一）治疗原发病、消除诱因（二）改善微循环扩容、解痉（三）高凝期、消耗性低凝期肝素抗凝继发性纤溶亢进期补充凝血因子

【ＤＩＣ实验室检查】1.血小板减少约95％的病例有血小板减少，一般低于１００×１０９／Ｌ。动态观察发现血小板持续下降，意义较大。2．凝血酶原时间延长正常凝血酶原时间为12.0±0．1秒，延长3秒以上有意义。３.有关微血管病性的溶血检查在血清中可见到畸形红细胞，如碎裂细胞、盔甲细胞等。破碎及变形的红细胞比例超过2％时，对DIC的诊断有参考价值。综合病例分析就目前所掌握的病理生理知识，判断以下病例可能发生哪些病理过程？依据？处理措施？女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。实验室检查：Hb152g/L,RBC5.13×1012/L，

pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO255mmHg,[K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。病例一病例二患者，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前诊断肾损害，病人因恶心、呕吐、厌食就诊，检查有水肿，高血压。化验结果：pH7.30，PaCO220mmHg，HCO3-9mmol/L，Na+127mmol/L，K+6.7mmol/L，Cl-88mmol/L。病病人入院检查呈昏睡状，呼吸深快，实验室检查：血糖300mg/dl，尿糖(++++)，尿酮体强阳性，血pH7.0，PaCO216mmHg，AB4mmol/L，BE–25mmol/L。①该患者有何酸碱平衡及电解质紊乱？根据？②分析病人昏睡、呼吸深快的发病机制？③此时病人容易发生哪种电解质代谢紊乱？为何？病例三病人男性，35岁，农民，因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉加煤时，昏倒在温室台阶上，4小时后方被发现，急诊入院。病人以往健康。体检：体温37.5℃。呼吸24次/分，脉搏110次/分，血压13.0/9.33kPa（100/70mmHg）。神志不清，口唇呈樱红色。其他无异常发现。病例四实验室检查：ＰaCO295mmHg，HbCO30%，血浆HCO3-13.5mmol/L。入院后立即吸氧，不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后，病人迅速好转。1）是什么原因引起病人神志不清？机制？2）血浆HCO3-为什么减低？病人男性，69岁，因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时来诊。入院时神