慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗

关于慢性心肌缺血综合症的诊断及治疗形势严峻，应对挑战第2页,共58页，2024年2月25日，星期天（一）心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手（二）中风（脑梗死80%，脑出血20%）在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风（三）冠心病（急性心梗）在80年代以后急剧上升（四）高血压患者>2亿（患病率18.8%）（五）高脂血症患者>2亿（六）吸烟，男性约占60%第3页,共58页，2024年2月25日，星期天1900-1980年美国人死亡原因(每100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症心血管病脑血管病事故肺炎及流行性感冒第4页,共58页，2024年2月25日，星期天无血栓！无事件！第5页,共58页，2024年2月25日，星期天危险因素FraminghamKannel于1961年首次提出了三大危险因素：

a.高血压b.高血脂c.吸烟

第6页,共58页，2024年2月25日，星期天FRAMGHAMSTUDY－冠心病的多种危险因素0123死亡率(12年资料)

主要危险因子数目胆固醇（>6.47mmol/L）高血压吸烟53520310268第7页,共58页，2024年2月25日，星期天心血管疾病的其它危险因素

糖尿病高尿酸肥胖缺少运动精神紧张年龄:男＞55岁女＞65岁或绝经后早发心血管病家族史男＜55岁女＜65岁第8页,共58页，2024年2月25日，星期天52015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后6年死亡率/1,000男性MartinMJ,etal.Lancet,1986:11:933血清胆固醇(mmol/l)第9页,共58页，2024年2月25日，星期天甘油三酯水平升高是冠心病危险因素0.01.02.03.04.0甘油三酯水平mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性

Dataarefromamultivariateanalysisandadjustedforageandsmoking.StampferMJetal.JAMA1996;276:882–888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)第10页,共58页，2024年2月25日，星期天消除危险因素——调脂控制血压戒烟第11页,共58页，2024年2月25日，星期天

冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无症状心肌缺血2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型第12页,共58页，2024年2月25日，星期天冠心病1、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛隐匿性冠心病缺血性心肌病不稳定性心绞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗第13页,共58页，2024年2月25日，星期天慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗第14页,共58页，2024年2月25日，星期天第15页,共58页，2024年2月25日，星期天第16页,共58页，2024年2月25日，星期天心绞痛冠状动脉供血不足心肌急剧的、暂时的缺血缺氧胸痛或胸部不适第17页,共58页，2024年2月25日，星期天第18页,共58页，2024年2月25日，星期天（一）症状：典型心绞痛：诱因:

体力劳动、情绪激动、进食过饱、

吸烟饮酒、寒冷便秘部位:

心前区，或胸骨后（中上段）

放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性质:

发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感持续时间:

3-5分钟，一般不超过15分钟缓解方式:

休息、含服硝酸甘油可缓解伴随症状:

可伴有冷汗、恶心

第19页,共58页，2024年2月25日，星期天非典型心绞痛：发作部位不典型性质不典型发作时间超过15分钟

第20页,共58页，2024年2月25日，星期天（二）体征：

1.面色苍白

2.表情焦虑

3.皮肤湿冷

4.心率、血压升高

5.心尖部收缩期杂音

6.疼痛时S3、S4奔马律第21页,共58页，2024年2月25日，星期天（三）实验室及其它检查

1.心电图：心绞痛发作时心肌缺血A.ST段压低：≥0.05mV（更有意义）（1）水平式下移；（2）下斜式下移；

B.T波：T波倒置。

第22页,共58页，2024年2月25日，星期天

发作时心电图第23页,共58页，2024年2月25日，星期天

发作时心电图2第24页,共58页，2024年2月25日，星期天变异型心绞痛”伪改善”

1.发作时ST段暂时性升高,压低的ST段回升至等电位线（原有ST段下移者）2.倒置的T波变为直立（原有T波倒置者）3.且发作过后ST-T又可恢复第25页,共58页，2024年2月25日，星期天

变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图第26页,共58页，2024年2月25日，星期天2.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验B.平板试验阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间>2分钟；第27页,共58页，2024年2月25日，星期天4.冠状动脉造影：金指标（但CAG阴性不能排除CAD）显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；第28页,共58页，2024年2月25日，星期天3、病理

（一）固定狭窄为主：

1.劳力性

2.冠脉造影提示固定狭窄

3.不发作时心电图提示ST-T改变第29页,共58页，2024年2月25日，星期天（二）痉挛为主：

1.非劳力性，活动、休息均可发作

2.冠脉造影可有狭窄或者狭窄不明显

3.发作前心电图可无ST-T改变

4.治疗前后ST-T改变

第30页,共58页，2024年2月25日，星期天（三）冠状动脉造影正常的心绞痛

1.X综合征概念：存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的结构和功能发生异常典型的劳力型心绞痛症状，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者SPECT、心电图、运动试验阳性

第31页,共58页，2024年2月25日，星期天4.诊断

（一）典型心绞痛：

根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断心电图提示ST-T改变心电图ST-T改变不明显，可做运动试验心得安实验：心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-描记心电图，心得安20mg口服，1小时到2小时后再做心电图.用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。SPECT冠状动脉CTA或冠脉造影

第32页,共58页，2024年2月25日，星期天（二）与AMI鉴别明显的疼痛，休息、活动均可发作性质、发作部位同心绞痛程度重持续时间长久（>30分钟）休息、含服“硝酸甘油”无效可伴有休克、心衰、心律失常第33页,共58页，2024年2月25日，星期天（二）与AMI鉴别心电图：典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化，

且肌钙蛋白(+)

不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)第34页,共58页，2024年2月25日，星期天5、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、βB(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼第35页,共58页，2024年2月25日，星期天（一）固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：选择β阻剂，心率控制在55-60次/分为宜降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴氧疗介入治疗：PCI，CABG第36页,共58页，2024年2月25日，星期天（二）痉挛为主

1.解除冠脉痉挛：

A.硝酸甘油-口服、静滴

B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴

C.不用β阻剂（对于单纯痉挛者，可加重痉挛）第37页,共58页，2024年2月25日，星期天

（三）基本药物治疗

1、β阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧

常见药物：倍他乐克

普通型起始（25mg/片）6.25-12.5mgBid

缓释型（47.5mg/片）11.875-23.75mg

Qd第38页,共58页，2024年2月25日，星期天MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率第39页,共58页，2024年2月25日，星期天

哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率第40页,共58页，2024年2月25日，星期天

抗栓治疗阿司匹林0.1QN氯吡格雷75mgQd预防心肌梗死、脑梗死第41页,共58页，2024年2月25日，星期天

阿司匹林：第42页,共58页，2024年2月25日，星期天ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益第43页,共58页，2024年2月25日，星期天3、ACEI或ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害ACEI如培哚普利（40mg一天一次）、贝那普利（10mg一天一次）ARB如厄贝沙坦（0.15g一天一次）第44页,共58页，2024年2月25日，星期天

逆转重构00.520.480.440.400.56T0T12T4T3BrachialarterydiameterReductionofleftventricularhypertrophyinhypertensivepatientsbeforeafterplacebo***第45页,共58页，2024年2月25日，星期天

4、他汀：

调脂、稳定斑块，保护血管内皮

如阿托伐他汀（20mg睡前服）

瑞舒伐他汀（10mg睡前服）第46页,共58页，2024年2月25日，星期天稳定、逆转斑块-SATURN研究第47页,共58页，2024年2月25日，星期天5.盐酸曲美他嗪：改善心肌代谢用法（20mg

Tid）第48页,共58页，2024年2月25日，星期天2013年ESC稳定性心绞痛首先药物治疗COURAGE试验BARI2D药物治疗不满意解剖结构复杂合并症多广泛而频发心肌缺血药物治疗失败，症状持续，缺血风险大，考虑PCIPCI不改善症状PCI要慎重第49页,共58页，2024年2月25日，星期天还要根据冠脉阻塞严重程度缺血范围是否对预后症状缓解获益患者具体情况由团队会诊与患者商量后确定是否PCI第50页,共58页，2024年2月25日，星期天低危——不做PCI高危——PCI多支病变大范围心肌缺血FFR（冠脉血流储备分数）＜0.8——PCI＞0.8——推迟PCI第51页,共58页，2024年2月25日，星期天慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗第52页,共58页，202