常见继发性高血压的诊断思路讲义

关于常见继发性高血压的诊断思路讲义概述

继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。第2页,共73页，2024年2月25日，星期天继发性高血压的特征第3页,共73页，2024年2月25日，星期天Keith-Wagnar分级第一级视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。第二级视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。第三级除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。第四级除第三级改变外，并有视乳头水肿。第4页,共73页，2024年2月25日，星期天病因肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病

心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征第5页,共73页，2024年2月25日，星期天几种常见继发性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤第6页,共73页，2024年2月25日，星期天肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变第7页,共73页，2024年2月25日，星期天肾实质性高血压的诊断思路病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检第8页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良第9页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的临床特征第10页,共73页，2024年2月25日，星期天缺血性肾病由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别极其重要第11页,共73页，2024年2月25日，星期天缺血性肾病的临床诊断线索第12页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的诊断思路血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米40mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10μg/(L·h)者高度提示肾动脉狭窄卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12μg/(L·h)或升高10μg/(L·h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄第13页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的诊断思路肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害第14页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的诊断思路肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。第15页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的诊断思路如果以上检查异常,应选择给予以下肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。第16页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的诊断思路分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平第17页,共73页，2024年2月25日，星期天肾血管性高血压的诊断思路第18页,共73页，2024年2月25日，星期天睡眠呼吸暂停综合征该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测第19页,共73页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织第20页,共73页，2024年2月25日，星期天原醛流行病学患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1%目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）第21页,共73页，2024年2月25日，星期天原醛流行病学低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%第22页,共73页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症临床表现高血压神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高第23页,共73页，2024年2月25日，星期天筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症第24页,共73页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症相关检查

24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐

血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）

用于筛查是否为原发性醛固酮增多症

肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验：

用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生第25页,共73页，2024年2月25日，星期天24小时尿钠钾测定

低血钾伴不适当尿钾排出增多

血K<3.5mmol/L,24h尿K>25mmol;

血K<3.0mmol/L,24h尿K>20mmol;

当血K<2.0～２.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。第26页,共73页，2024年2月25日，星期天筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值

血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaaldosterone-reninratio药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量第27页,共73页，2024年2月25日，星期天操作流程检查前准备：停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周：β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用维拉帕米、特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压

纠正低血钾，不限制钠摄入停用口服避孕药第28页,共73页，2024年2月25日，星期天操作流程采血条件：

6am起床排空膀胱

6am-8am站立或坐或行走保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素小心采血，避免溶血室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性

第29页,共73页，2024年2月25日，星期天ARR的界值综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议：

ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR>30为阳性，敏感性约94%，特异性70%

第30页,共73页，2024年2月25日，星期天肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验

目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法：1）5:30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am病人绝对卧床休息2小时；3）8am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）；4）8am-10am肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时；5）10am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）第31页,共73页，2024年2月25日，星期天结果评价

肾素-血管紧张素II↓醛固酮↑原发性醛固酮增多症肾素-血管紧张素II↑醛固酮↑继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）第32页,共73页，2024年2月25日，星期天卧立位醛固酮试验原理目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升第33页,共73页，2024年2月25日，星期天卧立位醛固酮试验方法第一天：卧位醛固酮测定试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（基础）3.抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4.12N抽血测醛固酮（基础）第34页,共73页，2024年2月25日，星期天卧立位醛固酮试验方法第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（对照）3.8am-12am起床站立或行走4小时4.12am抽血测醛固酮（对照）第35页,共73页，2024年2月25日，星期天结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高第36页,共73页，2024年2月25日，星期天肾上腺静脉采血（AVS）在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤第37页,共73页，2024年2月25日，星期天原发性醛固酮增多症-影像学肾上腺B超：肾上腺CT肾上腺MRI

第38页,共73页，2024年2月25日，星期天肾上腺B超对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别第39页,共73页，2024年2月25日，星期天肾上腺CT肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤）双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）局限性小APA误判为IHA易漏诊直径＜1cm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右第40页,共73页，2024年2月25日，星期天MRIMRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。第41页,共73页，2024年2月25日，星期天排除原醛排除原醛否是是否计划手术肾上腺静脉采血AVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术双侧病变单侧病变--应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查确证试验肾上腺CT高风险人群++原醛症诊疗流程第42页,共73页，2024年2月25日，星期天Cushing综合征病因分类

ACTH依赖性Cushing综合征

不ACTH依赖性Cushing综合征

Cushing病异位ACTH分泌综合征肾上腺皮质腺瘤

肾上腺皮质癌

不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征

不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病第43页,共73页，2024年2月25日，星期天Cushing综合征的临床特点

血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着

CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤第44页,共73页，2024年2月25日，星期天Cushing综合征

满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT第45页,共73页，2024年2月25日，星期天正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点第46页,共73页，2024年2月25日，星期天Cushing综合征-相关检查午夜1mg地塞米松抑制试验方法：day1:8am血皮质醇(基础对照)day2:0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2:8am测血皮质醇，与前一日8am作对比；分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制（50％以下）皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制第47页,共73页，2024年2月25日，星期天Cushing综合征

满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律，小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT第48页,共73页，2024年2月25日，星期天大小剂量地塞米松抑制试验方法：第1，2日连续留尿测24h尿游离皮质醇（UFC）作为基础对照，第3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松2mg/d(0.75mg,q8h)连续2日，同时留24h尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第5日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服2日地塞米松8mg/d(2mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。

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血皮质醇（基础）

血皮质醇（小剂量抑制后）

血皮质醇（大剂量抑制后）

24小时尿UFC×2天DXM2mg/d×2天DXM8mg/d×2天

24小时尿UFC×2天24小时尿UFC×2天

基础小剂量抑制后大剂量抑制后第49页,共73页，2024年2月25日，星期天大小剂量地塞米松抑制试验结果分析口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50％以下称为可被抑制小剂量地塞米松抑制试验：判断是否皮质醇增多症大剂量地塞米松抑制试验不被抑制：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征可被抑制：Cushing病第50页,共73页，2024年2月25日，星期天

不同病因Cushing综合症鉴别

Cushing病异位ACTH综合征肾上腺皮质癌肾上腺皮质瘤大地米能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制血ACTH升高明显增高降低降低肾上腺CT双侧肾上腺增大双侧肾上腺增大肿瘤肿瘤垂体MR微腺瘤、大腺瘤无无无第51页,共73页，2024年2月25日，星期天第52页,共73页，2024年2月25日，星期天嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱10%规则：10%在肾上腺外10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性

第53页,共73页，2024年2月25日，星期天嗜铬细胞瘤的临床特点

阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦

CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上6H表现：

Hypertension(高血压)Headache(头痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)第54页,共73页，2024年2月25日，星期天嗜铬细胞瘤重点筛查人群：高血压的年轻人高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰；无法解释的体重下降癫痫发作直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变

血压显著不稳定

嗜铬细胞瘤家族史在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期

分娩有创检查过程抗高血压药物

肾上腺肿物的放射性证据第55页,共73页，2024年2月25日，星期天嗜铬细胞瘤的相关检查

24小时尿VMA×2次血、尿甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)发作期间2小时尿VMA/Cr比值胰高糖素激发试验立其丁阻滞试验第56页,共73页，2024年2月25日，星期天

正常人24h尿VMA：9.6～49.5μmol

嗜铬细胞瘤患者一般超过正常上限2倍以上24小时尿VMA第57页,共73页，2024年2月25日，星期天

2小时尿VMA/Cr比值

发作时2小时尿VMA（高血压发作时，冷加压或立其丁试验后留取）计算公式：

2小时尿VMA×1982小时尿Cr×112.3正常：0.4-4可疑：5-9阳性：>10第58页,共73页，2024年2月25日，星期天收集尿液的注意事项留尿时加10ml浓盐酸防腐，使尿液PH保持3.0以下，不能马上送检时需冷藏留尿前应停用能使内源性儿茶酚胺上升的食物以及显著干扰测定的药物及食物:含香草的食物、香蕉、桔子、巧克力、咖啡、茶、核黄素、ß－受体阻滞剂、利尿剂、扩血管药等第59页,共73页，2024年2月25日，星期天冷加压-胰高糖素激发试验

适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时血压≥160/100mmHg不宜行此试验若激发结果为阳性需留尿行2h尿VMA/Cr比值检测试验前做好充分准备以保证安全:1)静脉通道

2)立其丁

3)吸氧设施

4）知情同意尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性第60页,共73页，2024年2月25日，星期天冷加压试验：原理：临床上有时高血压病与嗜铬细胞瘤所致高血压不易鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助鉴别高血压病与嗜铬细胞瘤冷加压-胰高糖素激发试验第61页,共73页，2024年2月25日，星期天胰高糖素激发试验：

原理：胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺。注射一定剂量的胰高糖素后观察血压上升程度以协助诊断冷加压-胰高糖素激发试验第62页,共73页，2024年2月25日，星期天冷加压-胰高糖素激发试验观察表血压心率备注基础状态（-30min）平均血压(-20min)(-10min)冷加压试验（浸入冰水中）0s最高血压30s（取出手）60s90s120s180s5min10min20min卧床休息30分钟，每10分钟测右臂血压一次，共3次并记录，血压稳定后开始结果解读：正常人浸冰水后，血压较对照组高12/11mmHg，正常高反应者血压可升高30/25mmHg，高血压病人反应更大将患者左手腕关节以下浸入4ºC冰水中，1分钟后取出。自左手开始浸水起分别于30秒，60秒，90秒，2分钟，3分钟，5分钟，10分钟，20分钟时各测右臂血压一次。第63页,共73页，2024年2月25日，星期天胰高糖素激发试验观察表时

间血压（mmHg）心率(次/分)基

础

注射胰高糖素后30秒

1分钟

1分钟30秒

2分钟

2分钟30秒

3分钟

3分钟30秒

4分钟

4分钟30秒

5分钟

6分钟

7分钟

8分钟

9分钟

10分钟

在冷加压试验后患者血压下降至基础值时，于一侧上臂测血压，另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通道，待血压稳定后，快速静脉内注射胰高糖素1mg,注完后每30秒中测血压一次，连续5分钟，以后每分钟测一次，连续10分钟。第64页,共73页，2024年2月25日，星期天冷加压-胰高糖素激发试验

阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg

阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg

某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低第65页,共73页，2024年2月25日，星期天立其丁阻滞试验

适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高（≥170/110mmHg）者；试验前准备以策安全：

1）静脉通道

2）去甲肾上腺素2mg

试验过程中血压显著下降低于90/60mmHg，将2mg去甲肾