冠状动脉开口病变的处理

冠状动脉开口病变的处理冠状动脉开口病变的处理第1页开口病变定义冠脉开口病变：距离开口3mm以内病变主动脉-冠脉开口病变：

LM、RCA、大隐静脉桥开口非主动脉-冠脉开口病变：

LAD、LCx开口等（分叉病变）.冠状动脉开口病变的处理第2页开口病变病因动脉粥样硬化最常见支架术后再狭窄大动脉炎夹层梅毒外科术后（如：主动脉置换术后）纤维肌性发育不良原因不明，孤立原发LM/RCA开口狭窄冠状动脉开口病变的处理第3页开口病变组织学特点冠脉开口部位富含胶原和弹力纤维，同时伴有钙化多见*

介入后弹性回缩显著，再狭窄发生率高高压扩张易致夹层等并发症PCI风险高，技术要求高（定位、防滑）*JAmCardiol,;44(5):967-971冠状动脉开口病变的处理第4页开口病变临床特点开口病变属于高危复杂病变，其介入治疗含有较高风险。因为开口病变常伴钙化，且富含弹性纤维，单纯球囊扩张治疗常造成治疗效果不满意或急性血管并发症。开口病变再狭窄发生率较高，选择切割球囊、适当支架、精准植入位置及高压后扩张能够防止弹性回缩降低再狭窄。冠状动脉开口病变的处理第5页主动脉-冠脉开口病变PCI特点病变位于开口，对冠脉供血影响较大导管头端进入冠脉后可能嵌顿病变靠近主动脉壁，球囊扩张后残余狭窄重，轻易弹性回缩[2]IVUS等方法辅助治疗有利于改进预后[3]导引导管操作不妥、球囊过大或过分扩张，易致夹层大隐静脉桥开口病变PCI操作难度大，预后相对较差慎用直接支架植入技术

[2]IntJCardiol,,101(3):391-397[3]CartheterCardiovascInterv,,18(8):E234-237冠状动脉开口病变的处理第6页开口病变介入治疗特点和难点

单纯靠冠脉造影精准定位支架释放位置困难。因冠脉造影极难充分暴露开口处解剖，血管相互重合以及投影使血管短缩极难防止；

心脏收缩可造成支架释放移位；

对于主动脉－冠脉开口处病变，释放支架时必须将指导导管撤离冠脉开口。造影有时不能清楚显示支架与冠脉开口准确位置。

开口病变介入治疗轻易出现夹层、血管急性闭塞等严重急性缺血事件并发症；左主干和右冠状动脉口部夹层可延及主动脉,处理不妥可危及生命。冠状动脉开口病变的处理第7页开口病变PCI注意点-病变判读导管易深插堵塞冠脉、开口痉挛、对比剂填充不良等易误判投照体位未在切线位，轻易误判，（左主干开口右头位相对较清楚）结合CTA、超声心动图、核素等综合考虑病情严重性（如开口闭塞等）个别病变（如负性重构、钙化、再狭窄等）判读有赖于IVUS/OCT等伎俩冠状动脉开口病变的处理第8页开口病变PCI器械选择关键点GC：同轴性要求大于支撑力

JL/JR常见，Amplatze极少使用GW：头端软，支撑力强便于输送及定位支架Balloon：大直径，非顺应性，必要时选取切割/乳突球囊Stent：支撑力强，X线下显影良好冠状动脉开口病变的处理第9页主动脉-冠脉开口病变PCI过程选择最正确切线体位造影充分预扩张，同时防止夹层（使用切割球囊、旋磨）回撤导引导管至主动脉内嘱患者呼吸配合，注意心脏收缩对支架位置影响支架要完全覆盖病变，近段开口伸出至主动脉内1mm支架扩张时间不宜过长，防止影响血流动力学回撤个别支架球囊，高压扩张开口，使支架成“喇叭”状如无特殊情况，首选DES[4][4]Cardiology,,111(4):270-276.冠状动脉开口病变的处理第10页操作简明图示冠状动脉开口病变的处理第11页主动脉-冠脉开口病变PCI难点开口残余管腔面积小，导引导管嵌顿因导管悬浮，造影影像判断不准确同时处理非开口病变时，为增加支撑力，需要深插导管，轻易造成开口病变处撕裂，增加手术风险冠状动脉开口病变的处理第12页主动脉外置导丝处理开口病变[5]加强导管支撑力，降低嵌顿风险降低对比剂用量降低手术和X线曝光时间增加手术成功率未增加患者经济负担[5]中华心血管病杂志,,38(12):1123-1125冠状动脉开口病变的处理第13页Case1：LM开口病变冠状动脉开口病变的处理第14页LM开口+LAD中段病变增加支撑力，即可能造成嵌顿主动脉外置导丝处理矛盾

冠状动脉开口病变的处理第15页血管路径：股动脉

GC：7FrJL4GW：Pilot-50（LM-LAD）BMW（外置）冠状动脉开口病变的处理第16页LAD中段植入支架冠状动脉开口病变的处理第17页多体位投照，定位支架冠状动脉开口病变的处理第18页释放支架，高压扩张开口冠状动脉开口病变的处理第19页术后效果冠状动脉开口病变的处理第20页Case2：RCA开口病变导管极易嵌顿PCI较困难冠状动脉开口病变的处理第21页

PCI入路：桡动脉

GC：6FrJR4GW：BMW（RCA）

BMW（外置）主动脉外置导丝后，导管位置固定病变图像清楚冠状动脉开口病变的处理第22页因为外置导丝使支架定位愈加轻易冠状动脉开口病变的处理第23页术后效果冠状动脉开口病变的处理第24页小结开口病变有其特殊组织学特征，PCI术中弹性回缩尤其需要注意开口病变导管轻易嵌顿，必要时可采