医院护理工作核心制度汇编专家讲座

1.查对制度2.值班、交接班制度3.分级护理制度4.医嘱制度5.口头医嘱制度6.危重病人抢救制度7.护理不良事件汇报制度8.危重患者护理管理制度9.安全输血制度护理工作关键制度2024/4/191医院护理工作核心制度汇编专家讲座第1页10.护理安全管理制度11.护理查房、病例讨论制度12.患者身份识别制度13.腕带标示管理制度14.护理质量连续改进管理制度15.护理文书书写基本规范制度16.病区消毒隔离制度护理工作关键制度2024/4/192医院护理工作核心制度汇编专家讲座第2页

一、查对制度查对制度贯通于护理工作全过程1.医嘱查对2.服药、注射、处置查对3.输血查对4.饮食查对5.各种标本采集查对6.会诊单查对、转送制度7.手术室查对8.供给室查对护理工作关键制度2024/4/193医院护理工作核心制度汇编专家讲座第3页

一、查对制度（一）医嘱查对制度1、医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。2、执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问医嘱须与医师确认，无误后方可执行。3、处理医嘱，应做到班班查对。每七天护士长组织大查对医嘱1-2次。医师重整医嘱后需经2人查对后，方可执行。护理工作关键制度2024/4/194医院护理工作核心制度汇编专家讲座第4页

一、查对制度（一）医嘱查对制度4、处理医嘱者及查对者，均应签全名。暂时医嘱执行者，要统计执行时间。5、全部医嘱须经查对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人查对后方可执行。6、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者应复诵一遍，确认后执行，并保留用过空安瓿，抢救完成，医师要及时补开医嘱并署名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。2024/4/195医院护理工作核心制度汇编专家讲座第5页一、查对制度（二）服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期）。2、清点药品时和使用药品前要检验药品质量（有没有沉淀、混浊、变质，瓶口有没有松动、裂痕）、标签、使用期和批号，如不符合要求不得使用。

护理工作关键制度2024/4/196医院护理工作核心制度汇编专家讲座第6页一、查对制度（二）服药、注射、处置查对制度

3、易过敏药品给药前应问询病人有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过重复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给予各种药品时，要注意配伍禁忌。4、摆药后需经另一人查对无误后方可执行5、发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，经查无误并向患者解释后方可执行，必要时与医师联络。护理工作关键制度1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法、使用期）。2、清点药品时和使用药品前要检验药品质量、标签、使用期和批号，如不符合要求不得使用。2024/4/197医院护理工作核心制度汇编专家讲座第7页一、查对制度（三）输血查对制度1、血样采集查对1.1采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。1.2医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者腕带、床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型和诊疗，采集者署名。一次一个试管。一个病人1.3抽血时如有疑问，不能在错误输血申请单和标签上直接修改，应重新查对，确认无误后执行。1.4医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同查对患者相关信息。

护理工作关键制度2024/4/198医院护理工作核心制度汇编专家讲座第8页一、查对制度（三）输血查对制度2.取血查对2.1发血时，输血科工作人员与取血人共同查对科别、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留二十四小时，以备必要时查对。2.2遇有以下情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、字迹不清；(2)血袋破损、漏血；(3)血液中有显著凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；(5)血浆中有显著气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色；(8)过期或其它须查证情况。2.3．对血袋包装进行核查：血站名称及其许可证号，献血者姓名（或条形码）、血型、血液品种、血量，采血日期、使用期及时间，血袋编号（或条形码），储存条件。确认无误后注明取血时间并署名。护理工作关键制度2024/4/199医院护理工作核心制度汇编专家讲座第9页

一、查对制度（三）输血查对制度3.1输血前，检验病人资料、交叉配血试验结果、采血日期，血袋有没有外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可备输。3.2输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血汇报单）共同到病人床旁确认受血者，查对患者床号、姓名、住院号，血袋编号、血型、血液成份、血量、交叉配血结果等，无误后签字、输血，操作后再次查对。（输血开始时间为取血后30分钟内输入，输血过程严密观察，监护时间：输血开始、输血开始15分钟、输血中间监测、输血结束时、输血后4小时）3.3输血后再次查对以上内容。输血时需注意观察，确保安全。护理工作关键制度2024/4/1910医院护理工作核心制度汇编专家讲座第10页

一、查对制度（四）、饮食查对制度1、由医生视病情为患者开出所需按饮食医嘱，床头牌内放饮食标识，通知患者饮食主要性并执行。2、每日查对医嘱后，查对床号、姓名及床头袋内饮食标识3、禁食病人护士要做好交班，并告诉病人及家眷禁食目标和时间，床头袋放禁食标识。4、护士应依据医嘱及病情对病人饮食给予指导。5、对特殊治疗饮食、检验饮食，护士应查对落实。

护理工作关键制度2024/4/1911医院护理工作核心制度汇编专家讲座第11页

一、查对制度（五）、各种标本采集查对制度

1、护士应掌握各种标本正确留取方法。2、标本采集严格按医嘱执行并认真查对申请单。3、采集标本时严格执行查对制度，认真查对床号及姓名，并向患者说明采集标本目标及注意事项，依据申请单所查项目标要求采集对应标本。4、如标本不能及时采集时，应及时汇报给医生。(抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上各项内容，确保无误。)

护理工作关键制度2024/4/1912医院护理工作核心制度汇编专家讲座第12页

一、查对制度(六)、会诊单查对1、依据患者病情，需要请其它科室进行会诊时，首先由医生写出会诊医嘱及会诊单。2、处理医嘱者应依据医嘱查对会诊单床号、姓名、邀请会诊科室。3、假如需要急诊会诊，应及时将会诊单传送到请求会诊科室，紧急时可电话通知所邀请科室会诊，同时将会诊单送到。4、普通会诊，在医生下达会诊医嘱后，2小时内将会诊单送到所邀请科室。5、会诊单送至相关会诊科室后，要交待给主班护士，以确保会诊及时。护理工作关键制度2024/4/1913医院护理工作核心制度汇编专家讲座第13页

一、查对制度(七)、供给室查对制度1、收器械时，查对数量、质量及清洁处理情况。2、清洗消毒时，查对消毒液有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。3、包装时：查对器械敷料名称、数量、质量、干燥度、清洁度，合格后方可包装。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装载方法是否正确；灭菌方法选择是否准确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

护理工作关键制度2024/4/1914医院护理工作核心制度汇编专家讲座第14页

一、查对制度

（七）、供给室查对5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有没有湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时检验供给室备用各种无菌包是否在使用期内及保留条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对检测合格汇报、使用期、包装完好性。9、定时查对各种物品基数，及时补充，确保供给。护理工作关键制度2024/4/1915医院护理工作核心制度汇编专家讲座第15页一、查对制度（八）、手术室查对制度

1、接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、床号、姓名、性别、住院号、年纪、诊疗、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接统计单。2、手术前遵照《手术安全核查制度》相关要求进行医师、麻醉师、手术室护士三方查对。3、查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与使用期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点统计单》上。

护理工作关键制度2024/4/1916医院护理工作核心制度汇编专家讲座第16页一、查对制度（八）、手术室查对制度4、凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目标准确性。术中暂时增加或降低物品，以一样方法清点、统计。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

护理工作关键制度2024/4/1917医院护理工作核心制度汇编专家讲座第17页一、查对制度（八）、手术室查对制度5、凡病情需要填入体内纱布、纱条或内植物等应详细统计在《手术清点统计单》上，手术医师确认签字，方便取出时查对。6、手术取下标本，器械护士与手术者查对后，术者在病理标本记录表上签字后方能送检，并与病理科相关人员查对后分别签字。7、用药与输血应按要求进行查对。

护理工作关键制度2024/4/1918医院护理工作核心制度汇编专家讲座第18页

二、值班、交接班制度1、值班人员必须坚守岗位，推行职责，确保各项治疗、护理工作准确及时进行。

2、各护理单元在正常科学合理排班情况下，设置听班，听班人员必须确保电话二十四小时通畅。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，护士长马上开启听班，帮助完成对应工作，确保护理质量。

护理工作关键制度2024/4/1919医院护理工作核心制度汇编专家讲座第19页二、值班、交接班制度

3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班汇报、相关病历医嘱及护理统计。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位4、值班者必须在交班前完成本班各项工作，写好病室汇报及各项护理统计，处理好用过物品。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，方便于夜班工作。

护理工作关键制度2024/4/1920医院护理工作核心制度汇编专家讲座第20页

二、值班、交接班制度5、全部患者都须床头交接班。交班中发觉病情、治疗、器械、物品交待不清，应马上查问。接班时发觉问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严厉认真地听取夜班交班汇报，要求做到交班时护理统计要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。

护理工作关键制度2024/4/1921医院护理工作核心制度汇编专家讲座第21页

二、值班、交接班制度7、交班内容及要求：7.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、抢救、特殊检验、留送各种标本完成情况等，患者诊疗、病情、治疗、护理，写出书面护理交班汇报。重点突出，简明扼要

7.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。7.3交、接班者共同巡视、检验病房清洁、整齐、平静、安全情况。7.4接班者应清点毒麻药、抢救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者查对。

护理工作关键制度2024/4/1922医院护理工作核心制度汇编专家讲座第22页

三、分级护理制度1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理能力，确定并实施不一样级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。2分级方法：2.1患者入院后应依据患者病情严重程度确定病情等级。2.2依据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。2.3依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。2.4临床医护人员应依据患者病情和自理能力改变动态调整患者护理分级。护理工作关键制度2024/4/1923医院护理工作核心制度汇编专家讲座第23页

三、分级护理制度3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理；(依据)a)维持生命，实施抢救性治疗重症监护患者；b)病情危重，随时可能发生病情改变需要进行监护、抢救患者；c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者。3.2符合以下情况之一，能够确定为一级护理：(依据)a)病情趋向稳定重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生改变患者；c)手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；d)自理能力重度依赖患者。3.3符合以下情况之一，能够确定为二级护理：a)病情趋于稳定或未明确诊疗前，仍需观察，且生理能力轻度依赖患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖患者。3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖患者，可确定为三级护理。护理工作关键制度2024/4/1924医院护理工作核心制度汇编专家讲座第24页

三、分级护理制度4、自理能力分级4.1分级依据：采取Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，依据Barthel指数总分，确定自理能力等级。4.2分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。依据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。护理工作关键制度2024/4/1925医院护理工作核心制度汇编专家讲座第25页

三、分级护理制度5、分级护理实施要求5.1临床护士应依据患者护理分级和医师制订诊疗计划，为患者提供护理服务。5.2应依据患者护理分级安排具备对应能力护士护理病人。5.3护士实施护理工作，包含：a亲密观察患者生命体征和病情改变；b正确实施治疗、用药和护理办法，并观察、了解患者反应；c依据患者病情和生活自理能力提供照料和帮助；d提供康复和健康指导。护理工作关键制度2024/4/1926医院护理工作核心制度汇编专家讲座第26页

三、分级护理制度对特级护理患者护理要求：（1）严密观察患者病情改变，监测生命体征；（2）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（3）依据医嘱，准确测量出入量；（4）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；（5）保持患者舒适和功效体位；（6）实施床旁交接班。护理工作关键制度2024/4/1927医院护理工作核心制度汇编专家讲座第27页

三、分级护理制度对一级护理患者护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情改变；（2）依据患者病情，测量生命体征；（3）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（4）依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全办法；（5）提供护理相关健康指导。护理工作关键制度2024/4/1928医院护理工作核心制度汇编专家讲座第28页

三、分级护理制度对二级护理患者护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情改变；（2）依据患者病情，测量生命体征；（3）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（4）依据患者病情，正确实施护理办法和安全办法；（5）提供护理相关健康指导。护理工作关键制度2024/4/1929医院护理工作核心制度汇编专家讲座第29页

三、分级护理制度对三级护理患者护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情改变；（2）依据患者病情，测量生命体征；（3）依据医嘱，正确实施治疗、给药办法；（4）提供护理相关健康指导。护理工作关键制度2024/4/1930医院护理工作核心制度汇编专家讲座第30页

四、医嘱制度1、下达与执行医嘱人员，必须是在我院注册执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医师下达医嘱要认真负责，禁止不见患者就下医嘱。3、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完成或天天早晨查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包含长久医嘱和暂时医嘱）。护理工作关键制度2024/4/1931医院护理工作核心制度汇编专家讲座第31页

四、医嘱制度4、长久医嘱内容及次序：护理常规类别、护理级别、病危是否、饮食、体位、药品（名称、剂量、给药路径及使用方法）、各种治疗办法等，检验无误后医师署名。5、长久备用医嘱：惯用于手术后患者或晚期癌症有连续疼痛患者，必要时用，有效时间在二十四小时以上，由医师注明停顿时间方为失效。护理工作关键制度2024/4/1932医院护理工作核心制度汇编专家讲座第32页

四、医嘱制度6、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。7、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用缩写字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小时一次)、im（肌肉注射）、iv(静脉注射)等。8、药品应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如AL(OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、使用方法，对未标明剂量药品应写明××片、××丸、××毫升。护理工作关键制度2024/4/1933医院护理工作核心制度汇编专家讲座第33页

四、医嘱制度9、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。10、医嘱中包含两种及两种以上药品时，如需停用其中一个，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停顿原医嘱再下达。护理工作关键制度2024/4/1934医院护理工作核心制度汇编专家讲座第34页

四、医嘱制度11、医嘱不能涂改,如须更改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并署名。暂时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。12、开具、执行和停顿医嘱必须署名并注明时间。13、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行暂时医嘱，要交代清楚，并在护士值班统计上注明。14、手术后和分娩后要停顿术前和产前医嘱，重新开具医嘱。护理工作关键制度2024/4/1935医院护理工作核心制度汇编专家讲座第35页

四、医嘱制度15、普通情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情暂时给予必要处理，但应做好统计并及时向经治医师汇报。16、每七天由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务科、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况、病历统计情况等内容不定时进行督查，并提出改进意见，确保医嘱质量连续改进。护理工作关键制度2024/4/1936医院护理工作核心制度汇编专家讲座第36页

五、口头医嘱制度1、除抢救患者外，普通情况下不执行口头医嘱。(口头医嘱限于紧急情况下抢救)2、对危重症患者紧急抢救特殊情况下，对医生下达口头医嘱，执行者应向医生重述，双方确认无误后方可执行。3、医生下达口头医嘱时必须清楚地说出药名、剂量、使用方法等，防止使用片、支等来表示所使用药品剂量。护理工作关键制度2024/4/1937医院护理工作核心制度汇编专家讲座第37页

五、口头医嘱制度4、执行口头医嘱时，应暂保留用过空液体瓶、安瓿等，经两人查对无误后方可弃去。5、医生应在抢救结束后6小时内准确补记医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当初时间。护理工作关键制度2024/4/1938医院护理工作核心制度汇编专家讲座第38页

六、危重病人抢救制度1、提升医护人员抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动灵敏、有条不紊、分秒必争。2、各种抢救药品和器材定量、定位放置，经常检验维修，使其处于备用状态。3、临床护士遇有危重病人，应及时通知值班医师，做好抢救准备工作。医生未到前，护士应依据病情采取应急办法，如吸氧、吸痰、建立静脉通道，必要时马上进行心肺复苏等，并为深入抢救做准备。4、严密观察病情，准确及时统计用药剂量、方法及病人情况。对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

护理工作关键制度2024/4/1939医院护理工作核心制度汇编专家讲座第39页

六、危重病人抢救制度5、重症患者需要做辅助检验时，必须由医护人员陪同。6、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人查对后方可执行，保留小药瓶，查对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并署名。7、抢救结束后，做好抢救统计小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。护理工作关键制度2024/4/1940医院护理工作核心制度汇编专家讲座第40页

七、护理安全不良事件汇报管理制度

1、凡病人在就诊或住院期间发生用药错误、非难免压疮、跌倒/坠床、管路滑脱、严重输血反应、输液反应、意外伤害（主要包含自杀、走失、烫伤等）以及其它与病人安全相关、非正常护理意外事件时，均属于护理不良事件。分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

护理工作关键制度2024/4/1941医院护理工作核心制度汇编专家讲座第41页

七、护理安全不良事件汇报管理制度

2、不良事件分级1）警告事件——非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。2不良事件——在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功效损害。3）未造成后果事件——即使发生错误事实，但未给患者机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4）隐患事件——因为及时发觉错误，未形成事实。护理工作关键制度2024/4/1942医院护理工作核心制度汇编专家讲座第42页

七、护理安全不良事件汇报管理制度

3、护理不良事件汇报流程1）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取对应处理办法，最大程度地降低对患者伤害程度，并在护理统计单（或交班汇报单）上真实统计相关病情改变、处理及护理办法。2）护士长应及时了解情况，于二十四小时内电话上报护理部并及时在护理单元内通报，以引发每位护理人员重视。护士长及时组织全科护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件

护理工作关键制度2024/4/1943医院护理工作核心制度汇编专家讲座第43页

七、护理安全不良事件汇报管理制度

发生原因，对采取办法、事件处理结果进行评价，同时制订整改办法，Ⅲ和Ⅳ级不良事件3个工作日以内、Ⅰ级和Ⅱ级在2个工作日内填报《护理不良事件汇报表》，经过不良事件上报系统上报并纸质上报。3）护理部仔细阅读汇报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定时进行原因分析，寻找事件发生根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。

护理工作关键制度2024/4/1944医院护理工作核心制度汇编专家讲座第44页

七、护理安全不良事件汇报管理制度4、管理坚持非处罚性、主动汇报标准（主要指ⅢⅣ级不良事件）。对主动、及时上报不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件人员和科室，每上报一件，医院给予10元现金奖励各科室对护理不良事件，及时、定时总结（每季度、每六个月、每年），提出科室质量与安全改进办法。护理工作关键制度2024/4/1945医院护理工作核心制度汇编专家讲座第45页八、危重患者护理管理制度1、正确安置患者，备好抢救仪器和物品。2、在执行诊疗护理操作前认真查对患者姓名及腕带信息。3、严密观察危重患者意识、生命体征、皮肤、粘膜、口腔、肢体活动等情况，发觉病情改变应及时通知医师并给予对应处理。4、掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症风险，做好预防性护理，完善护理统计，统计内容、抢救时间要与医生统计相符。5、确保各种管路通畅并妥善固定，预防管路滑脱。做到管路标识准确清楚，衔接正确牢靠。观察引流物色、量、性质并准确统计。6、认真做好患者基础护理及专科护理，预防并发症发生。护理工作关键制度2024/4/1946医院护理工作核心制度汇编专家讲座第46页

八、危重患者护理管理制度7、及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检8、确保病人安全，对躁动、意识不清等患者应有床档防护，必要时给予适当约束，防止坠床。9、严格执行医疗关键制度及操作规程，采取主动有效防范办法，预防差错事故及意外发生。10、加强与患者及家眷沟通交流，增强了解和支持11、护士长对本病区重患者做到心中有数，并查看各项护理办法是否到位，护理文书书写是否及时，与实际病情是否相符等。注意微弱步骤，随时对护理人员提出指导性意见。12、因病情需要转科、转院、手术时，须严格执行转交接制度。护理工作关键制度2024/4/1947医院护理工作核心制度汇编专家讲座第47页

九、安全输血制度

一、临床医师依据患者病情需要，认真填写《临床输血申请单》，并向患者及其家眷说明同种异体输血不良反应及输血传输疾病可能性，征得其同意后，在《输血（或血液制品）治疗同意书》上签字，并载入病历。由护士查对患者姓名、住院号、床号等采集防凝血样送血库备血，血样要确保准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检验血型判定、抗体筛检和输血前检验；输过血患者，血型判定不需检验，如为第二次入院，应检验全部项目。《临床输血申请单》由主治医师核准签字。护理工作关键制度2024/4/1948医院护理工作核心制度汇编专家讲座第48页

九、安全输血制度二、护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真查对输血资料。（一）患者姓名、科室、病房、床号、血型。（二）献血者姓名、血液编号、血型。（三）血液容量、采集日期、使用期。（四）血液外观检验标签完整性、供血单位、条形、血袋完整性、有没有显著凝块、血液颜色异常、有没有溶血等。（五）交叉配血试验结果。（六）以上查对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。护理工作关键制度2024/4/1949医院护理工作核心制度汇编专家讲座第49页

九、安全输血制度三、血液自输血科取出后，运输过程中勿猛烈震动，以免红细胞破坏引发溶血。放置时间不能过长，以免引发污染。四、输血前由两名医护人员对患者资料、《临床输血申请单》、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次查对后备输。五、至患者床前输血时，再次查对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。假如患者处于昏迷、意识含糊或语言障碍时，《临床输血申请单》不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者腕带。六、查对及检验无误后，两名医护人员签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成份用标准输血器输给患者。护理工作关键制度2024/4/1950医院护理工作核心制度汇编专家讲座第50页

九、安全输血制度七、输血通道为独立通道，不能同时加入任何药品输用。如输用不一样供血者血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。八、输血时要遵照先慢后快标准，输血开始前15min要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情改变，若无不良反应，再依据需要调整速度。若出现异常情况应马上减慢输血速度或停顿输血，及时汇报临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完成后将血袋标签粘贴在输血申请单后面，输血袋送至输血科毁型消毒处理。输血后护士认真填写《输血记录单》。护理工作关键制度2024/4/1951医院护理工作核心制度汇编专家讲座第51页

九、安全输血制度九、若疑为溶血性输血反应，应马上停顿输血，通知临床医师和输血科，进行主动治疗抢救同时，进行必要查对、检验，保留输血器及血袋，封存送检。十、血液为特殊制品，如不马上输用，及时送输血科保留，不能保留在科室，血液出库不能退回。十一、输血结束后，认真检验静脉穿刺部位有没有血肿或渗血现象并作对应处理。若有输血不良反应，应填写《患者输血不良反应回报单》反馈输血科，按相关要求进行处理；若无输血不良反应，将《临床输血申请单》、《输血统计单》、《输血治疗同意书》存入病历永久保留。护理工作关键制度2024/4/1952医院护理工作核心制度汇编专家讲座第52页

十、护理安全管理制度1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作正常进行。2、护士长为科室护理安全管理责任人。定时组织检验，发觉事故隐患按程序及时汇报，采取办法，及时改进。3、严格执行交接班制度、分级护理制度、差错事故登记汇报制度，及时巡视病房，认真观察病情改变，有情况及时汇报医生处理并做好护理统计。4、及时认真做好病人护理风险评定，如压疮、跌倒、坠床等，采取安全护理办法，确保患者安全。对病人或家眷做好健康教育，上级护士要对办法效果进行检验督促。对心理情况异常患者要加强监护及交接，预防意外事故发生。5、严格执行药品管理制度，确保用药安全。护理工作关键制度2024/4/1953医院护理工作核心制度汇编专家讲座第53页

十、护理安全管理制度6、抢救器材做到五定：定物品种类、定位放置、定量保留、定人管理、定时检验。两及时：及时维修、及时清领补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，每班清点交接。无菌物品标识清楚，保留符合要求，确保在使用期内。7、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，确保病人通行安全。8、病区走廊地面保持清洁、干燥。9、加强水、电、暖、氧气管理，不漏水、漏电、漏气，发觉异常及时汇报维修。工作场所及病房内禁止患者使用非医院配置电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员管理，发觉可疑人员马上汇报保卫科。消防器械处于备用状态，消防通道通畅。工作人员能熟练应用消防设施和熟知安全通道。11、制订并落实突发事件护理应急处理预案。护理工作关键制度2024/4/1954医院护理工作核心制度汇编专家讲座第54页

十一、护理查房、病例讨论制度1、护理查房、病例讨论范围包含：病情危重病例、特殊病例、大手术和新开展手术以及死亡病例等。2、病区护理查房、病例讨论每个月最少1次；需多专业协作讨论病例，上报护理部，由护理部组织、协调。护理部定时组织全院护理查房、病例讨论，每季度1次。3、病区护理查房、病例讨论由护士长主持；全院护理查房、病例讨论由护理部主任或副主任主持。4、讨论时由责任护士汇报病历，介绍患者病情、当前存在护理问题、采取护理办法等，并提出问题。与会护理人员依据患者病情并结合患者护理情况，进行综合分析、找出护理上存在不足，并提出改进办法。5、由责任护士做好护理查房、病例讨论统计。

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十二、患者身份识别制度1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别查对制度，应最少使用两种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向查对）。2、对能有效沟通患者，实施双向查对法，即除了查对床头卡以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。3、对于手术、昏迷、神志不清、无法有效沟通患者以及重症监护病房、新生儿等，必须使用腕带。在各诊疗操作前除了查对床头卡以外，必须查对腕带，识别患者身份。护理工作关键制度2024/4/1956医院护理工作核心制度汇编专家讲座第56页

十二、患者身份识别制度4、对无法进行患者身份确认无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏＋就诊卡号+性别”作为身份识别信息。进行诊疗活动时，需双人查对。5、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家眷）沟通，作为最终确认伎俩，以确保对正确患者实施正确操作。6、加强关键流程患者身份识别办法，做到急诊科与病房、病房与手术室、手术室与病房、ICU、产房与病房等流程中，交接人员应严格查对，正确识别患者身份并统计。护理工作关键制度2024/4/1957医院护理工作核心制度汇编专家讲座第57页

十三、腕带标识管理制度一、腕带使用对象：1、全院全部住院病人2、急诊科抢救室及急诊留观病人3、产科新生儿护理工作关键制度2024/4/1958医院护理工作核心制度汇编专家讲座第58页

十三、腕带标识管理制度二、腕带使用要求1、住院处负责给入院患者发放腕带。病人从急诊室入院或转科，接收科室应及时更改腕带。2、腕带信息填写完整、字迹清楚，包含科室、住院号、姓名、性别、年纪、入院日期等。产科新生儿包含母亲姓名、性别、体重、出生时间、母亲住院号、母亲床号。3、新生儿病室患儿应在手上、脚上各系一腕带。4、确保腕带佩戴准确无误。佩戴前需由双人查对（护士一一患者、护士一一家眷、护士一护士、护士一一医生）无误后由责任护士或值班护士给患者佩戴，并向患者及家眷讲解腕带使用注意事项及主要性，严谨随意取下。5、执行各种治疗、护理、操作前要认真查对腕带信息，无误后方可进行。

护理工作关键制度2024/4/1959医院护理工作核心制度汇编专家讲座第59页

十三、腕带标识管理制度6、佩戴腕带应松紧适宜，佩戴部位皮肤完整、无擦伤，手部血运良好。如因病情无法佩戴手腕带时，应戴在脚腕处。7、责任护士定时检验患者佩戴腕带部位皮肤情况，确保佩戴部位皮肤完整，无擦伤。腕带松紧适宜，以能放入食指为宜，水肿病人应及时观察腕带松紧度，发觉不适及时更换。8、患者腕带遗失，应到住院处重新领取腕带，按腕带佩戴流程重新佩戴。9、患者出院时由责任护士摘除腕带。10、将使用识别腕带工作纳入护理质控检验项目中。护理工作关键制度2024/4/1960医院护理工作核心制度汇编专家讲座第60页

十四、护理质量连续改进管理制度1、护理质量实施医院、科、病区三级管理。医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成护理质量管理委员会。病房护理质控小组由护士长、副护士长、带教老师及护理骨干组成，护士长任组长，负责本单元护理质量检验与督导。2、护理部组织护理质量管理委员会每个月对护理质量进行督查或抽查，及时汇总分析，在护士长例会上进行反馈、提出整改办法并督促落实。护理工作关键制度2024/4/1961医院护理工作核心制度汇编专家讲座第61页

十四、护理质量连续改进管理制度3、质控方法：3