维持性血液透析患者的营养饮食管理

维持性血液透析患者营养

饮食管理中日友好医院血液净化中心维持性血液透析患者的营养饮食管理第1页肾脏结构外形:两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧左高右低结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉维持性血液透析患者的营养饮食管理第2页肾脏功效经过排泄尿液，去除(蛋白质)代谢废物和进入人体有害物质调整体内水，电解质和酸碱平衡含有内分泌功效，产生和分解一些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大超自动化机器！维持性血液透析患者的营养饮食管理第3页衡量肾功效主要指标◆肾小球滤过率（GFR)：提醒肾脏还有多少功效，血肌酐水平计算出来。◆尿蛋白检测：连续性蛋白尿是慢性肾脏病早期标志◆血清肌酐(Scr)：正常值0.4～1.1mg/dL◆肌酐去除率(Ccr)：正常值80—120ml/min，随年纪变化而改变，每长10岁下降4ml/min。◆血尿素氮（BUN）：正常值8.1～22mg/dL，维持性血液透析患者的营养饮食管理第4页造成慢性肾脏疾病原因◆肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾结石、多囊肾等。◆尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。◆全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等。在我国,造成慢性肾脏疾病常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病维持性血液透析患者的营养饮食管理第5页慢性肾脏疾病肾脏生理功效丧失无法去除代谢废物无法调整体内水和盐分无法产生和分解一些激素因为肾脏普通情况下含有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功效已丢失50%以上假如肾单位(肾小球)破坏，则肾功效普通不再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转维持性血液透析患者的营养饮食管理第6页分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常》90肾健康部分仍能完成去除“垃圾”工作，医生需细致检验才能测定肾损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全去除蛋白质代谢后“垃圾”，病人感觉不到显著不适，但肾功效已经有损害。4期GFR严重下降15-29肾脏去除垃圾及排水能力显著下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR<15肾衰竭肾功效基本丧失，毒素和水盐蓄积可能威胁生命，需要采取透析或肾移植等替换治疗。慢性肾脏病分期维持性血液透析患者的营养饮食管理第7页分期GFR治疗1期正常》90早期发觉，治疗原发病，控制诱因2期轻度下降60-893期中度下降30-59保守治疗：营养治疗低蛋白饮食调整水,盐代谢降压和其它对症治疗4期GFR严重下降15-295期GFR<15肾衰竭替换治疗：血液透析：营养治疗高蛋白饮食腹膜透析肾移植不一样分期治疗是不一样！维持性血液透析患者的营养饮食管理第8页什么是营养治疗？◆当代疾病临床综合治疗方案中不可缺乏主要组成部分◆能够依据疾病特点，给病人制订各种不一样膳食配方，经过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来到达辅助诊疗及辅助治疗目标。◆慢性肾脏病营养治疗至今已经有130多年历史，主动有效营养治疗对缓解尿毒症症状，延迟缓性肾脏病进展、提升患者生活质量至关主要。维持性血液透析患者的营养饮食管理第9页慢性肾脏病营养治疗目标延缓肾脏病进展，推迟开始透析时间降低体内毒素，减轻临床症状，改进生活质量纠正各种代谢紊乱，降低并发症改进营养情况，提升生存率，改进患者生活质量维持性血液透析患者的营养饮食管理第10页慢性肾脏病限制蛋白摄入至关主要肾功效正常时：食物中蛋白质经过消化、吸收、分解后，部分蛋白质和氨基酸被机体吸收利用，以维持人体正常生理功效需要，还有一部分经过分解产生含氮废物如尿素氮等，从肾脏排泄出体外。肾功效衰竭时：肾脏排泄这些代谢废物能力大大减退，于是蛋白质分解代谢废物会蓄积在血中，采取低蛋白饮食能够：降低蛋白质分解代谢物生成和蓄积，从而减轻残余肾单位高负荷工作状态，减轻肾小球高滤过，延缓肾小球硬化和肾功效不全进展。所以低蛋白饮食治疗是慢性肾功效不全患者非透析治疗主要伎俩。维持性血液透析患者的营养饮食管理第11页低蛋白饮食应在限制总蛋白基础上尽量提升优质蛋白质百分比（占50-70%）如鱼肉、牛奶可采取麦淀粉代替部分普通面粉、大米维持性血液透析患者的营养饮食管理第12页慢性肾脏病营养治疗中最主要问题控制蛋白摄入营养不良维持性血液透析患者的营养饮食管理第13页慢性肾脏病3期、4期10—40%腹膜透析患者18-56%重度8%轻、中度32.6%血液透析患者轻度45%中度21%重度10%慢性肾脏病营养不良发生率维持性血液透析患者的营养饮食管理第14页

造成慢性肾脏病营养不良原因饮食摄入降低代谢性酸中毒高分解代解内分泌功效紊乱尿毒症毒素慢性炎症透析营养素丢失透析影响消化功效透析不充分透析增加代谢透析并发症非透析原因透析原因维持性血液透析患者的营养饮食管理第15页

营养不良危害增加住院率，延长住院时间临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功效恶化进展加速，生存期缩短，血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良患者进入透析后，死亡率比营养情况良好患者会显著增高维持性血液透析患者的营养饮食管理第16页合理组合才能真正到达营养治疗目标慢性肾脏病营养不良肾衰加重低蛋白饮食延缓肾脏病进展开同单纯低蛋白饮食高蛋白饮食死亡增加唯思多专用主食粉维持性血液透析患者的营养饮食管理第17页

病人一旦进入透析即应该遵照新膳食治疗标准■

蛋白质■

水分■

磷■

钾维持性血液透析患者的营养饮食管理第18页

蛋白质■正常蛋白饮食：1.0—1.2克/千克/天因为氨基酸会在透析液中丢失，且分解增多■摄入足够热量： 30—35大卡/千克体重/天■提议食欲不佳，存在营养不良，透析不充分病人应用开同

进食高蛋白饮食，则会引发高磷血症？？？维持性血液透析患者的营养饮食管理第19页

水分维持性血液透析患者的营养饮食管理第20页水负荷过多危害水潴留高超滤率

口渴造成水分摄入↑未到达目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗维持性血液透析患者的营养饮食管理第21页●水分去除非常主要，但往往被忽略●透析后能到达干体重●用或不用降压药，血压控制正常●无浮肿、心力衰竭

血液透析水分去除评定维持性血液透析患者的营养饮食管理第22页●

“干”体重——患者无浮肿、心力衰竭及肺水肿，血压达理想水平，不出现心包、胸腔及腹腔积液，患者感透后舒适。●脱水不足——浮肿、心衰、肺水肿、血压高及体腔积液●脱水过多——疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮肤干燥、眼眶凹陷、头晕、直立性低血压或休克。血液透析水分去除评定维持性血液透析患者的营养饮食管理第23页确定适当干体重准确评定机体水负荷状态血压、体重改变心功效情况，尿量情况在线血容量监测水分去除后，不出现症状性低血压应每个月评定并调整干体重透析间期体重增加适当，<干体重3%维持性血液透析患者的营养饮食管理第24页在线血容量监测应进行血容量监测病人新透析病人危重病人一次超滤量太多病人透析相关性低血压病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量下降率<5%，总量<10—15%维持性血液透析患者的营养饮食管理第25页水负荷过多处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析维持性血液透析患者的营养饮食管理第26页

磷高血磷危害!!!维持性血液透析患者的营养饮食管理第27页高血磷原因▶肾排磷降低——磷积聚▶饮食、用药相关

■钙摄入不足、活性VitD合成降低，造成肠道钙吸收降低——低钙——高磷

■高蛋白饮食——高磷

■服用含磷酸盐导泻药——增加磷吸收

■未服用磷结合剂

■透析不充分维持性血液透析患者的营养饮食管理第28页

高血磷对机体不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3对PTH抑制作用。高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙化维持性血液透析患者的营养饮食管理第29页高血磷是加剧SHP进展主要原因，控制高血磷能够延缓、减轻SHP过程

常见症状：骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节炎症、疼痛及僵硬化验iPTH升高维持性血液透析患者的营养饮食管理第30页

转移性钙化

假如血磷未能很好控制，血钙水平又随治疗升高时，造成血钙磷乘积升高，当>65时，转移性钙化危险增加，死亡率也随之增加。

维持性血液透析患者的营养饮食管理第31页钙化部位症状描述血管钙化可累及任何动脉，透析病人发生率3%-83%不等，主要沉积在动脉中层和内弹力膜上，极少能够抑转眼钙化是4和5期病人最常见软组织钙化，引发眼部炎症和局部刺激，出现尿毒症“红眼”，易复发，复发提醒有新钙化，无症状者更多内脏钙化肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏等关节周钙化症状轻重不一可出现伴突发性疼痛肌腱滑膜炎或肌腱炎，称为“钙化性关节周炎”皮肤钙化小斑疹或丘疹，较硬皮肤溃疡和组织坏死软组织钙化部位维持性血液透析患者的营养饮食管理第32页降低血磷标准▶透析病人应用磷结合剂（不论那一个）后，达不到靶目标，则应联适用药▶含钙磷结合剂所提供元素钙不应超出1500mg/d，加上饮食中钙摄取总元素钙不应超出mg/d▶高钙血症或低PTH水平，不应使用含钙磷结合剂▶血磷大于7mg/dl，短期用含铝磷结合剂（4周）▶增加透析次数维持性血液透析患者的营养饮食管理第33页限制磷摄入磷摄入与蛋白质摄入亲密相关磷摄入：800-1000mg/d但会影响透析患者营养状态低磷低钾奶粉为当前推荐食品!!透析去除磷每次透析可去除800mg磷，因为细胞外液磷只占身体总磷1%，透后磷再分布反弹升高，只是一过性降低，不能真正控制高磷血症。有必要使用磷结合剂！！维持性血液透析患者的营养饮食管理第34页磷结合剂含钙磷结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）（确保适当剂量及餐中服用）

不含钙、无铝磷结合剂：盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物▶Sevelamer是一个非吸收性阳离子聚合物，经过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化