β受体阻滞剂首选用药专家讲座

β受体阻滞剂能否推荐为高血压患者首选取药

β受体阻滞剂首选用药专家讲座第1页β受体阻滞剂能否推荐为高血压患者首选取药β受体阻滞剂抗缺血、抗高血压和抗心衰作用分别在大约45、40和30年前被发觉，时至今日，抗缺血地位依然无可争议、抗心衰地位得到深入加强，然而抗高血压地位却正在受到质疑。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第2页β受体阻滞剂能否推荐为高血压患者首选取药近年来发表大型临床试验如ASCOT和LIFE研究以及瑞典学者Lindholm等年发表在Lancet杂志上荟萃分析，对β受体阻滞剂在降血压治疗中疗效、以及长久使用对糖、脂代谢影响提出了质疑。所以年6月公布《英国高血压指南》提出不应将β受体阻滞剂作为多数高血压患者首选药品。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第3页年欧洲高血压治疗指南

β受体阻滞剂首选用药专家讲座第4页β受体阻滞剂能否推荐为高血压患者首选取药β阻滞剂当前在高血压临床治疗中应用非常广泛，而且在冠心病、心力衰竭治疗中占有非常主要地位，β受体阻滞剂首选用药专家讲座第5页β受体阻滞剂能否推荐为高血压患者首选取药

正确态度是充分认识、分析各种β受体阻滞剂特征，选择优化人群，而且早期、靶剂量并长久使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第6页关于β阻滞剂用于治疗高血压质疑β阻滞剂临床应用及循证医学证据3从高血压发病机制看β阻滞剂应用合理性

12总结4β受体阻滞剂能否推荐为高血压患者首选取药β受体阻滞剂首选用药专家讲座第7页一、从高血压发病机制看β阻滞剂应用合理性β受体阻滞剂首选用药专家讲座第8页高血压发病机制交感神经系统过分激活是造成原发性高血压患者血压升高主要机制之一。表现为中枢交感活性输出增加、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加、肌肉交感神经张力增加、神经末梢对去甲肾上腺素再摄取降低。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第9页高血压发病机制交感神经系统激活过程：①首先经过增加肾血管阻力，促进肾素释放，后者深入激活肾素－血管担心素系统（RAS）；②促进抗利尿激素分泌造成水钠潴留；③使血管壁张力和对钠通透性增加，并使血管对收缩血管物质敏感性增加，从而增高外周血管阻力；④产生对心脏正性变时、变力作用从而造成心输出量增加。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第10页高血压发病机制β阻滞剂不但能够反抗交感神经系统过分激活而发挥降压作用，同时还经过降低交感神经张力而预防儿茶酚胺心脏毒性作用、经过抑制过分神经激素和RAS激活而发挥全方面心血管保护作用，包含改进心肌重构、降低心律失常、提升心室颤动阈值，预防猝死等。所以，β阻滞剂用于高血压治疗有着坚实理论基础。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第11页二、关于β阻滞剂用于治疗高血压质疑β受体阻滞剂首选用药专家讲座第12页二、关于β阻滞剂用于治疗高血压质疑1.年英国指南明确提出β阻滞剂不再是多数高血压患者首选降压治疗药品。该指南推荐：在高血压患者初始药品治疗中，对于55岁以上患者，首选钙通道阻断剂（CCB）或噻嗪类利尿剂治疗；而对于55岁以下患者，首选ACE抑制剂（ACEI）；假如单药治疗不满意，第二步应采取CCB+ACEI或利尿剂+ACEI治疗；第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药品联合使用；假如三药联合治疗依然不能控制，考虑采取第四步治疗，详细办法包含增加利尿剂剂量、换用其它利尿剂、β阻滞剂或α阻滞剂。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第13页二、关于β阻滞剂用于治疗高血压质疑然而，英国指南也同时指出，对于年轻高血压、存在ACEI/ARB应用禁忌证、交感神经系统活性显著升高或怀孕患者，应考虑使用β阻滞剂。指南还指出，因为既往β阻滞剂绝大部分研究数据均起源于阿替洛尔，而其它β阻滞剂治疗高血压研究资料极少，所以将从阿替洛尔得到结论推广至全部β阻滞剂，还存在着不确定性，所以，需要设计良好应用其它β阻滞剂治疗高血压临床研究来更新当前指南。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第14页二、关于β阻滞剂用于治疗高血压质疑2.与糖脂代谢β受体阻滞剂影响糖、脂代谢确实切机制并未被完全说明。既往研究显示，β受体阻滞剂经过阻断β2受体抑制胰岛素分泌、促进胰高血糖素释放、促进糖原分解并降低肌肉组织对葡萄糖摄取，从而干扰糖、脂代谢过程，升高血糖、胆固醇和甘油三酯；也使注射胰岛素后血糖水平恢复发生延迟。β受体阻滞剂负性频率作用往往会掩盖发生低血糖时症状，如心悸等，轻易延误对低血糖及时觉察和准确判断。

β受体阻滞剂首选用药专家讲座第15页二、关于β阻滞剂用于治疗高血压质疑从理论上讲，β受体阻滞剂对β1受体选择性越高，其对糖、脂代谢影响越小伴随用药剂量增大，选择性β阻滞剂依然存在剂量依赖性β2受体阻断作用β受体阻滞剂首选用药专家讲座第16页

任何β受体阻滞剂对β受体亚型选择性作用都会伴随药品剂量增加逐步降低，直至消失。所以剂量依赖失选择性也是β受体阻滞剂一个不可忽略特征。所以在临床用药时，既要尽可能选择那些对β1受体选择性高药品，也要把握好药品选择性作用剂量范围和失选择性作用阈值剂量，比如，比索洛尔10mg/日，酒石酸美托洛尔100mg/日等。

β受体阻滞剂首选用药专家讲座第17页三、β受体阻滞剂临床应用β受体阻滞剂首选用药专家讲座第18页β受体阻滞剂：

普萘洛尔（心得安）、阿罗洛尔（阿尔马尔）、阿替洛尔、艾司洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、卡维地洛（达利全）、比索洛尔（博苏、康忻、诺释）、拉贝洛尔（柳氨卞心定）、索他洛尔（施太可）β受体阻滞剂首选用药专家讲座第19页三、β受体阻滞剂临床应用（分类）非选择性（β1、β2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安）选择性β1受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻、诺释）α1、β受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛β受体阻滞剂首选用药专家讲座第20页三、β受体阻滞剂临床应用（分类）脂溶性：普奈洛尔、美托洛尔、卡维地洛等水溶性：阿替洛尔水脂双溶性:比索洛尔、阿罗洛尔β受体阻滞剂首选用药专家讲座第21页三、β受体阻滞剂临床应用年欧洲高血压治疗指南明确指出了β受体阻滞剂用于降压六大适应证：心绞痛、心肌梗死后、心力衰竭、快速性心律失常、妊娠高血压及青光眼。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第22页心绞痛和心肌梗死交感神经兴奋性过高存在于高血压发生发展各阶段，因为应激状态能增加心脏交感神经活性，增加猝死风险。对于冠心病、心肌梗死、心绞痛患者β受体阻滞剂都是首选药品。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第23页心肌梗死后β阻滞剂应用β阻滞剂治疗急性心肌梗死（AMI）临床疗效更是被大量临床研究所证实。来自PAMI、Stent-PAMI、Air-PAMI及CADILLAC研究资料提醒，β阻滞剂用于再灌注治疗之前能够显著降低病死率。所以，各个国家或地域指南均将β阻滞剂作为AMI患者挽救生命一线用药。年ACC/AHA指南中指出，在心肌梗死早期，假如没有禁忌证，不论患者是否接收溶栓治疗或直接PCI，均应马上给予口服β阻滞剂（I，A）；对于ST段抬高AMI患者，尤其是出现心动过速或高血压时，如无禁忌证，能够快速给予静脉β阻滞剂（II，B）。年ESC教授共识也给予了一样推荐，并指出β阻滞剂能够缩小梗死面积，降低威胁生命心律失常，缓解心绞痛，降低病死率（包含心原性猝死）。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第24页心肌梗死后β阻滞剂应用β阻滞剂在心肌梗死二级预防中作用也得到公认。荟萃分析发觉，长久使用β阻滞剂能够显著降低病死率和心血管事件发生率，即使是在同时使用阿司匹林、溶栓药品及ACEI情况下，获益依然存在。深入分析这些研究能够发觉阳性结果仅出现于普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性β阻滞剂治疗时，而水溶性β阻滞剂如阿替洛尔则未见此作用。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第25页心力衰竭国内外心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌证全部缺血性或非缺血性心肌病引发、NYHA

II-IV级、稳定慢性收缩性心力衰竭患者均应使用β阻滞剂治疗（I，A）。对AMI后左心室收缩功效受损、有或无症状心力衰竭患者均应长久使用β阻滞剂，以降低病死率（I，A）。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第26页年欧洲心脏病学会制订β受体阻滞剂教授共识文件指出，循证医学证实美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛应用于心衰治疗，从小剂量开始，迟缓增加剂量，在心衰一、二级预防中均占主要地位。

美托洛尔－MERIT-HF

比索洛尔－CIBISII、CIBISIII

卡维地洛－CAPRICORN、COPERNICUSβ受体阻滞剂首选用药专家讲座第27页快速性心律失常：β受体阻滞剂对快速性房性、室性心律失常都有良好治疗及预防作用。因为降低了心律失常从而降低了心源性猝死发生率。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第28页动物试验提醒β阻滞剂预防心室颤动作用取决于进入中枢神经系统β阻滞剂量，故脂溶性β阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔和普萘洛尔）预防猝死作用可能优于水溶性β阻滞剂（阿替洛尔）。而脂溶性β阻滞剂则已经在高血压、AMI和心肌梗死后二级预防、慢性心力衰竭等大规模临床研究中被证实能显著降低患病率和病死率。而且β阻滞剂是唯一被证实能够降低猝死药品，其作用是现有其它药品所不能替换。单纯因为阿替洛尔被证实无心血管保护作用而取消全部β阻滞剂抗高血压一线用药地位是缺乏科学依据。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第29页妊娠高血压：欧洲指南指出，β受体阻滞剂适用。当前惯用α、β受体阻滞剂拉贝洛尔是妊娠各期推荐适用降压治疗药品。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第30页青光眼：β受体阻滞剂本身是青光眼治疗药品之一，尤其对原发性开角型青光眼高血压患者，β受体阻滞剂是首选取药，也可用于青光眼发作时及手术前降低眼压等对症处理。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第31页四、总结β受体阻滞剂首选用药专家讲座第32页中国教授共识与推荐经过对既往β阻滞剂用于高血压及其相关疾病治疗大规模临床研究回顾，对近年降临床试验和荟萃分析解读，以及对英国NICE/BHS成人高血压指南分析，中国教授对β阻滞剂用于治疗高血压达成以下共识：β受体阻滞剂首选用药专家讲座第33页1．

阻滞剂依然是临床上治疗高血压有效、安全药品，是临床上惯用降血压药品之一。

2．

鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露问题，除一些特殊人群（飞机驾驶员）,普通不提议将其作为降血压治疗首选取药。

3．

当前使用β阻滞剂进行治疗患者，如血压稳定控制，应该继续使用，不宜换药。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第34页4．

β阻滞剂对合并以下情况患者含有不可替换地位，应该首选：快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定型心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者；交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB年轻高血压患者β受体阻滞剂首选用药专家讲座第35页5．

在临床用药中，注意尽可能选取无内在拟交感活性、对β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用β阻滞剂，以降低长久用药不良反应。选择性β１受体阻滞剂和兼有α受体阻断作用β阻滞剂不一样于传统非选择性β阻滞剂，它们对糖、脂代谢影响、以及对外周血管影响相对较小，能够较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第36页6．

β阻滞剂与其它药品适用在降血压治疗中含有主要意义。β阻滞剂与长期有效二氢吡啶类CCB或α阻滞剂联合，不但能取得协同降压作用，能够抑制CCB或α阻滞剂引发反射性交感神经兴奋；从靶器官保护角度来讲，β阻滞剂与ACEI或ARB联合是当前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭标准治疗，ACEI或ARB对糖代谢有利作用可能抵消β阻滞剂潜在对糖代谢不利影响。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第37页7．

在无心力衰竭、心肌梗死高血压患者，应防止大剂量β阻滞剂与噻嗪类利尿剂单独联合，以降低引发糖、脂代谢紊乱可能性。

8．

对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）高血压患者，以及60岁以上老年患者（注：不存在第4条中提及情况），不推荐β阻滞剂作为初始治疗用药选择。β受体阻滞剂首选用药专家讲座第38页四、总结交感神经过分激活是高血压主要发病机制之一，循证医学证据表明β受体阻滞剂含有明确