冠心病介入治疗的讲解专家讲座

冠心病介入治疗策略冠心病介入治疗的讲解专家讲座第1页冠状动脉介入治疗（PCI）

基本知识冠心病介入治疗的讲解专家讲座第2页PCI成功定义血管造影成功：管腔显著扩大，残余狭窄<50%（理想<20%）TIMI3级血流操作成功：造影成功，住院期间无并发症临床成功：近期：1，2基础上，心肌缺血缓解远期：有益作用达6月以上再狭窄是近期成功和远期不成功主要原因冠心病介入治疗的讲解专家讲座第3页病变特征ABC病变范围

不足<10mm管状，10-20mm

弥漫，>20mm病变形态同心性偏心性——是否轻易靠近易近段血管中度弯曲近段血管极度弯曲是否成角不成角（<45）中度成角（45-90）严重成角（>90）病变外形管壁光滑管壁不规则——钙化程度无或轻度中重度——闭塞程度非完全闭塞完全闭塞<3月完全闭塞>3月病变部位非开口部开口部——分支受累无需要导丝保护有不能保护大分支血栓形成无有——静脉旁路移植血管——脆性退行性病变成功率>85%60---80%<60%危险性低中等高冠脉病变形态学分类（1988ACC/AHA）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第4页

低危险性中危险性高危险性孤立性短病变管状病变（10-20mm）弥漫性病变（>20mm)对称性病变偏心性病变瘤样扩张非成角病变中度成角重度成角近段无弯曲近段轻至中度弯曲近端重度弯曲管壁光滑管壁不光滑非完全闭塞完全闭塞<3月完全闭塞>3月，有桥状侧枝非开口病变开口病变左主干病变无分支受累需要导丝保护有不能保护大分支无血栓形成少许血栓大量血栓或静脉桥退行性病变病变危险度分级冠心病介入治疗的讲解专家讲座第5页心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI分级）TIMI0级：血管完全闭塞，远端血管无前向血流TIMI1级：少许造影剂经过闭塞部位，血管床充盈不完全TIMI2级：造影剂能完全充盈冠脉远端，速度慢TIMI3级：完全再灌注，造影剂在冠脉内能快速充盈和排空冠心病介入治疗的讲解专家讲座第6页血运重建完全血运重建：全部>2mm血管全部>50%狭窄全部解除不完全血运重建：>1.5mm血管存在>50%狭窄仅扩张罪犯病变和血管一处或多处病变不能扩张或失败常出现于年纪大，左室功效差和合并其它病变者冠心病介入治疗的讲解专家讲座第7页冠状动脉支架冠心病介入治疗的讲解专家讲座第8页支架-血运重建主要伎俩支架后造影效果安全性操作更轻易，缩短时间降低再狭窄率复杂病变冠心病介入治疗的讲解专家讲座第9页支架植入适应症PTCA发生急性或濒临闭塞OPUS研究：直接植入和PTCA出现问题再植入比后者6月主要不良心脏事件和靶病变血运重建显著增加3mm以上冠脉血管病变再狭窄低STRESS和BENESTENT：（局限病变）降低再狭窄，降低临床事件发生和再次血运重建该结论不适合长病变、多处病变、左主干和多个支架植入<2.6和>3.4mm血管支架植入与单纯PTCA未受益局限静脉桥血管病变SAVED：成功率高（92%），管径大，主要事件降低，但再狭窄率并不降低。冠心病介入治疗的讲解专家讲座第10页完全闭塞性病变（SICCO）植入支架降低再闭塞和再狭窄，降低临床事件主要不良心脏事件独立预测因子病变长度前降支再闭塞和再狭窄影响原因：球囊后夹层支架后最小径<2.54mm

支架血管段长>16mm

最终扩张支架球囊/血管径比<1.0支架植入适应症冠心病介入治疗的讲解专家讲座第11页支架植入适应症急性心肌梗塞(PAMI研究)9个中心312例血管直径>3mm和<4mm

成功率98%住院死亡,再梗塞,缺血复发低6个月再狭窄15.3%

冠心病介入治疗的讲解专家讲座第12页植入支架也可受益者PTCA术后再狭窄病变：但逊于原发性支架植入开口和左主干病变重新评价无保护左主干病变禁忌慎重选择心功效正常左主干开口部和体部病变分叉部病变在主要血管植入支架分支血管大或分支显著夹层影响血流并出现胸痛才在分支植入支架冠心病介入治疗的讲解专家讲座第13页直接支架植入年纪<70岁,新近发生心绞痛或ACS病变特点:A或B型,长度<15mm,直径>3mm,

不成角,无大分支,无严重弯曲靶血管血流好(TIMI3级)冠心病介入治疗的讲解专家讲座第14页预扩张后支架植入慢性心绞痛病史6月以上，年纪>75岁靶血管或靶病变严重钙化病变处成角.>45分叉病变，累及大分支小血管长病变复杂C型病变支架内再狭窄靶血管血流TIMI0/1初学者和经验不足者冠心病介入治疗的讲解专家讲座第15页支架植入并发症急性亚急性血栓形成出血和血管并发症支架近段或远段夹层分支受压或闭塞支架释放后无血流或血流迟缓球囊破裂感染支架内再狭窄晚期冠状动脉瘤形成支架脱落冠心病介入治疗的讲解专家讲座第16页

不锈钢过敏出血疾患或倾向不宜抗凝治疗者血管径小（2.5mm）远段血管严重钙化、球囊未进行充分扩张病变大量血栓存在单纯冠脉痉挛肌桥支架植入禁忌症冠心病介入治疗的讲解专家讲座第17页放射同位素包被支架处理医源性疾病支架内再狭窄局限新病变边缘效应(糖果效应)迟发性再狭窄迟发性血栓形成冠心病介入治疗的讲解专家讲座第18页紫杉醇类药品包被支架

极强抗平滑肌细胞增殖及迁移作用TCT会议

ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狭窄率1/70

Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（六个月）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第19页作用特点：非细胞毒性抑制细胞增殖(干扰细胞周期)高效（ug剂量）长期有效（T1/260h）脂溶性临床试验

RAVEL:120:118例,再狭窄0:26%,6个月无事件生存97:73%

SIRUS400:1100例,8个月再狭窄2%,无事件生存91:81%雷帕酶素（Rapamycin）包被支架冠心病介入治疗的讲解专家讲座第20页慢性稳定性心绞痛治疗选择目标：依次从预防死亡-梗死-症状缓解左主干：CABG可延长寿命轻微、单支、左室功效正常：药品PCICABG选择临床反应能否预防心梗和死亡冠心病介入治疗的讲解专家讲座第21页危险分层影响死亡和梗死决定原因：左室功效病变血管支数和累及心肌面积新近冠脉斑块破裂普通健康和伴随疾病（危险原因）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第22页稳定性心绞痛PCI或CABGI类指征严重左主干性CABG（A）三支病变CABG，改进左室功效不全(EF<50%)（A）两支病变，包含LAD近端严重病变适于PCI术者，且左室功效正常未接收糖尿病治疗病人（B）单支或两支血管病变不包含严重LAD近端病变，但经心脏骤停或连续室速复苏成功后行CABG（B）单支或两支血管病变不包含严重LAD近端病变，但无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA术后再狭窄同时无创试验证实有大面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）药品疗效差能承受血运重建术风险病人行PTCA/CABG（B）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第23页慢性稳定性心绞痛II类IIa多支大隐静脉桥狭窄，尤其向LAD供血桥有严重狭窄可再次CABG，如CABG难以施行，有不足大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA（C）单支或两支血管病变不包含严重LAD近端病变，但无创试验证实有中等面积存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端严重病变适单支血管病变可行PTCA或CABG（B）IIb类：LAD近端严重病变2支或3支血管病变，或已接收糖尿病治疗病人两支病变或左室功效异常病人并适合PTCA（B）严重左主干病变无CABG可能病人行PTCA（B）单支或两支血管病变无严重LAD近端病变，但经心脏骤停或连续室速复苏成功后行PTCA（B）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第24页慢性稳定性心绞痛III类：无严重LAD近端病变单支或2支血管病患者：只有轻微症状又不像心肌缺血或没有经过充分药品治疗、无创试验仅有小面积存活心肌缺血证据病人或没有缺血客观证据者（C）对冠脉临界病变（50-60%）（除外主干），和无创试验无缺血证据病人（C）冠脉轻度狭窄（<50%）（C）对严重左主干病变又是CABG适应症病人行PTCA（B）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第25页血运重建选择标准单支病变——PTCA优于药品药品无效单支或双支病变伴大面积存活心肌但不含LAD近端病变——选择CABG或PCI严重左主干或三支血管病变首选CABG或三支血管病变若伴正常心室功效、病变解剖适合——PTCA，若伴糖尿病，首选CABG含严重LAD近端病变二支病变伴心室功效障碍者，首选CABG优于PTCA冠心病介入治疗的讲解专家讲座第26页无症状或CCS1者-PCI适应症I类：无糖尿病同时1或2支有1支严重狭窄并适合PCI，成功率高，并发症和死亡低危（B）IIa类中等面积受累，或糖尿病，临床和解剖要求和I类同IIb类无症状心肌缺血或轻度心绞痛，同时有>3支冠脉适合PCI，成功大，并发和死亡低（B）III类仅小面积存活心肌有受累危险者无心肌缺血客观证据介入治疗成功可能性小病变轻微症状不可能是因为心肌缺血所致有使并发症或死亡率危险性增高原因左主干病变非严重狭窄<50%（C）冠心病介入治疗的讲解专家讲座第27页CCS2-4或UAP—PCI适应证药品反应差，冠脉严重狭窄者适合PCI或CABG左室收缩功效减退者，PCI或CABG更能提升生存率单支或2支病变并有1处或多处病变作PCI成功可能性大非糖尿病者，优选PCI前降支可使用乳内动脉为搭桥者左主干病变者可选搭桥冠心病介入治疗的讲解专家讲座第28页稳定性心绞痛介入和药品比较ACME：212例单支病变、稳定性心绞痛、平板运动评价为心肌缺血随机对照介入和药品PCI较药品组症状控制更加好，运动能力更佳VAACME（未发表）101例2支血管病变者运动能力、无心绞痛发作和生活质量相同RITA：1018例（大多数严重解剖形态学CAD）PCI组运动能力和缺血改进，但死亡和MI增加，7.9%需CABG药品组3月CCS2者增多，随访23%需血运重建术，5.8%行CABGPCI对活动严重受限有症状更多需要PCI，但增加危险性冠心病介入治疗的讲解专家讲座第29页ACIP：558负荷试验、动态EKG统计到无症状缺血CAD患者随机：抗心绞痛，抗心绞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG组效果优于药品治疗但倾向于应用CABG，药品组未广泛主动降脂无症状缺血和严重CAD高危病人，完全血运重建优于药品AVERT：341例稳定CAD、左室功效正常CCS1-2随机：PTCA和他汀组PTCA组心绞痛改进更彻底但缺血事件较阿托伐他汀多低危病人血运重建较主动降脂并不提供更多益处COURAGE（3250）强化药品和血管重建FRRISCII和TACTICSTIMI18：UAP和NSTEMI患者药品和PCI冠心病介入治疗的讲解专家讲座第30页不稳定性心绞痛PCI指征高危组：强化治疗不能缓解心绞痛心绞痛连续达1小时，药品治疗不能缓解发作心绞痛发作时伴血流动力学障碍如低血压、心功效不全或严重心律紊乱目标：快速开通罪犯病变主干病变或弥漫性病变宜行CABG尽力确保血流动力学稳定，必要时IABP冠心病介入治疗的讲解专家讲座第31页UAP介入和药品对比早期研究：TIMI3b试验介入性治疗与保守治疗疗效相同VANQWISH试验介入组并发症高、临床事件发生率增高最近研究资料糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和早期PCI安全可行，疗效优于保守方案。冠心病介入治疗的讲解专家讲座第32页ACTICS试验

糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及支架应用终点事件发生率低高危病人终点事件降低效果更显著。TARGET试验：

abciximab更有效地降低终点事件发生CADILLAC试验（机械溶栓）2650人

AMI支架置入优于单纯PTCA

支架置入合并ReoPro，优于单纯支架置入冠心病介入治疗的讲解专家讲座第33页PCI时机FRISCII首次证实UA经抗血小板、抗凝治疗4-5天后行介入性治疗优于单纯药品治疗普通以病情稳定后48小时后行PCI安全冠心病介入治疗的讲解专家讲座第34页直接PTCA

AMI介入治疗I级指征在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞AMI发病12h内/超出12h但缺血症状仍连续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证10个直接PTCA与溶栓治疗随机对照试验汇总分析，30d病死率、脑卒中总发生率及出血性脑卒中发生率显著降低心电图改变不经典伴血流动力学不稳定或进展性胸痛AMI冠心病介入治疗的讲解专家讲座第35页直接PTCA

AMI介入治疗I级指征SHOCK试验:AMI并发心源性休克患者，直接PTCA显著降低6个月病死率，＜75岁者主要终点指标降低15.4%，≥75岁者则结果较差。急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞AMI并发心源性休克患者，年纪＜75岁，发病在36h内，且血管重建术可在休克发生18h内完成者，首选直接PTCA治疗冠心病介入治疗的讲解专家讲座第36页实施标准能在入院90min内进行球囊扩张；人员标准：独立进行PTCA＞30例/年；导管室标准：PTCA＞100例/年，有心外科条件；操作标准：AMI直接PTCA成功率在90%以上；无急诊冠状动脉旁路移植术、脑卒中或死亡），在全部送到导管室患者中，实际完成PTCA者达85%以上冠心病介入治疗的讲解专家讲座第37页ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证：经典AMI（伴ST抬高或新左束支传导阻滞），适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌症ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证：AMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流≤2级），如可在发病12h内完成可考虑进行PTCA。直接PTCAAMI介入治疗II类指征冠心病介入治疗的讲解专家讲座第38页AMI非梗死相关动脉行选择性PTCA发病12h以上且已无心肌缺血证据者已接收溶栓治疗且已无心肌缺血证据者缺乏有经验PTCA术者直接PTCA禁忌冠心病介入治疗的讲解专家讲座第39页马上PCI—III类适应证溶栓后马上（<3h）PCITIMI-II：对比延迟（18~48h）PTCA主要心脏事件（死亡、再梗死、急诊CABG和输血）增加左心功效相同出血性梗死和血管壁出血不降低再闭塞冠心病介入治疗的讲解专家讲座第40页补救性PCI对溶栓治疗未再通患者使用PTCA恢复前向血流。RESCUE（N=151）溶栓失败（TIMI0~1级）前壁梗死随机：补救性PTCA组和内科保守治疗组结果30d左心室射血分数（EF）显著高30d死亡及心功效Ⅲ~Ⅳ级者显著低GUSTO-I(N=464)溶栓失败（TIMI0~1级）AMI随机补救性PTCA组和内科保守治疗组结果成功率高但30d死亡率增高冠心病介入治疗的讲解专家讲座第41页补救性PCI提议暂无定论：有待于大规模临床试验TAMI-5RESCUECORAMIGUSTO-IGUSTO-III成功率低于直接PCI（70-90%）/死亡率和再闭塞率高于直接PCI或溶栓提议对溶栓后临床提醒未再通者——急诊冠状动脉造影如TIMI血流0~2级——补救性PTCA。更适合用于发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定高危患者冠心病介入治疗的讲解专家讲座第42页延迟PCI溶栓后18-48小时PTCA溶栓后延迟PTCA对照溶栓后保守治疗试验TIMI-IIB：（N=3262）t-PA溶栓后分18-48小时后PCI和保守治疗6周后死亡率、再梗死无改进，EF相当1年，3年生存率、心绞痛程度及CABG均无差异SWIFT试验：（N=800）APSAC溶栓后2-7天行PCI和保守治疗12月后死亡率、再梗死无改进，EF和心绞痛分级相当住院时间延长TAMI-6：连续闭塞IRA于症状后7-48小时行PTCA和保守治疗6月IRA通畅率相当6月后IRA再闭塞率较高左室功效、再梗死、再住院和死亡率相当冠心病介入治疗的讲解专家讲座第43页延迟性PCI无能为力左室重构进程自发和诱发心律失常预后缺乏依据溶栓后无自发或诱发心肌缺血常规延迟PCI冠心病介入治疗的讲解专家讲座第44页易化PCI防止挽救性PCI缺点，采取减量溶栓剂和GPIIa/IIIb抑制剂后再行PCIPACT：（N=606）随机：rt-PA（50mg）弹丸注射和抚慰剂组CAG：IRA通畅率rt-PA组高一倍，左室功效和卒中、出血相当结果：早期溶栓1/3达TIMI3级，无血流或慢血流者行补救性PTCA与直接PTCA再通效果相同冠心病介入治疗的讲解专家讲座第45页易化PCISPEED（GUSTO-4Pilot）n=323（易化PCI安全有效）在abcximab和不一样剂量reteplase后63min行PCI使86%患者在90min恢复血流马上PCI成功率高88%30日MACE（死亡、再梗死和紧急TVR）为5.6%优点：价格-效应比导管室稳定改进远段血管可视性，降低导管操作提升TIMI血流分级，改进微循环冠心病介入治疗的讲解专家讲座第46页溶栓后PCI指征I类：溶栓后再次显著梗死或缺血IIa类：合并CS或血流动力学不稳定IIb类：心绞痛再发，但无缺血和再梗塞证据IIb类：成功溶栓后对无临床和（或）诱发缺血依据无症状患者在数小时—数天内对IRV行PCIIII类：常规溶栓失败后48小时内常规PCI常规溶栓后马上对IRV行PCI冠心病介入治疗的讲解专家讲座第47页冠脉微循环栓塞改进心肌微血管循环(myocardialblush)药品：IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷等远端保护装置：预防远端血管栓塞过滤器：滤过白细胞、CD18等血栓溶解装置：超声溶栓、负压吸引等冠心病介入治疗的讲解专家讲座第48页TMR及血管再生性治疗传统方法：机械/激光心肌打孔改进方法：机械/激光心肌打孔+生长因子注射机理：直接血流灌注局限：微小动脉新生网分子生物学：心肌组织损伤后非特异性炎症刺激生长因子合成和分泌增加所造成冠心病介入治疗的讲解专家讲座第49页TMR及血管再生性治疗

TMR有效性探讨Yamamoto：非静息状态下局部血流灌注提升40%

Horath：左室游离壁缺血心肌灌注改进未行TMR

室间隔部位缺血心肌灌注一样改进,活