常见步态异常

关于常见步态异常步行和步态步行（Walking）通过双脚的交互动作移行人体的活动从某一地方安全、有效地移动到另一地方步态（Gait）人类步行的行为特征，是步行运动状态的统称正常步态：健康人用自我感觉最自然、最舒适的姿态行进时的步态第2页,共84页，2024年2月25日，星期天自然步态自然步态的要点合理的步长、步宽、步频身体重心的转换上身姿势稳定躯干、骨盆的有效控制下肢肌肉、关节协调的运动最佳能量消耗具有稳定性、周期性、节律性、方向性、协调性以及个体差异性第3页,共84页，2024年2月25日，星期天自然步态的生物力学因素具备控制肢体前向运动的肌力或机械能控制身体的前向进程在足触地时有效地吸收机械能，以减小撞击支撑相合理的肌力及髋膝踝角度(重力方向)充分的支撑面(足的位置)摆动相足够的推进力充分的下肢地面廓清合理的足触地姿势控制第4页,共84页，2024年2月25日，星期天异常步态基础分类支撑相障碍摆动相障碍常见异常步态足内翻、足外翻、足下垂、足趾卷曲、拇趾背伸、膝塌陷、膝僵直、膝过伸、膝屈曲、髋过屈、髋内收过分、髋屈曲不足外周神经损伤导致的异常步态臀大肌步态、臀中肌步态、屈髋肌无力步态、股四头肌无力步态、踝背伸肌无力步态、小腿三头肌无力步态中枢神经损伤导致的异常步态偏瘫步态、截瘫、脑瘫、帕金森步态结构异常、疼痛等导致的异常步态第5页,共84页，2024年2月25日，星期天基础分类第6页,共84页，2024年2月25日，星期天基础分类支撑相障碍支撑相属于闭链运动，足、踝、膝、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势远端承重轴对整体姿态的影响最大包括支撑面异常：足踝内外翻、足趾屈曲、拇趾背伸肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳躯干不稳：髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变第7页,共84页，2024年2月25日，星期天基础分类摆动相障碍摆动相属于开链运动，各关节可以有孤立的姿势改变，但是往往引起对侧下肢姿态发生代偿改变近轴端对整体姿态的影响最大包括肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收第8页,共84页，2024年2月25日，星期天常见异常步态第9页,共84页，2024年2月25日，星期天常见异常步态足下垂足内翻足外翻足趾卷曲拇趾背伸膝僵直膝过伸膝过屈髋过屈髋内收过度髋过伸第10页,共84页，2024年2月25日，星期天常见异常步态第11页,共84页，2024年2月25日，星期天足下垂摆动相踝关节背屈不足导致廓清障碍常与足内翻或足外翻同时存在第12页,共84页，2024年2月25日，星期天足内翻步行时足触地部位主要是足前外侧缘导致踝关节不稳，进而影响全身平衡患肢摆动相廓清能力降低常有承重部位疼痛第13页,共84页，2024年2月25日，星期天足内翻第14页,共84页，2024年2月25日，星期天足外翻多见于骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者步行时足向外侧倾斜支撑相足内侧触地严重影响支撑相负重能力可有足趾屈曲畸形第15页,共84页，2024年2月25日，星期天足外翻第16页,共84页，2024年2月25日，星期天足趾卷曲支撑相足趾保持屈曲常合并足下垂及内翻多见于中枢神经损伤、长期制动及挛缩等第17页,共84页，2024年2月25日，星期天拇趾背伸支撑相和摆动相脚趾均背屈多见于中枢神经损伤患者第18页,共84页，2024年2月25日，星期天膝僵直支撑相晚期和摆动初期，膝关节屈曲<40°(正常60°)髋关节屈曲程度及时相均延迟减小其摆动相力矩导致拖足摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足来代偿第19页,共84页，2024年2月25日，星期天膝过伸对侧膝关节无力导致的多见于支撑相中、末期临床上很常见第20页,共84页，2024年2月25日，星期天膝屈曲支撑相和摆动相都保持屈膝姿势多见于骨性畸形临床上较少见第21页,共84页，2024年2月25日，星期天髋过屈多由于屈髋肌挛缩或痉挛造成支撑相髋关节屈曲特别是在支撑相中、末期第22页,共84页，2024年2月25日，星期天髋内收过度即剪刀步态常见于脑瘫患者摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉步宽或足支撑面缩小，致使平衡困难影响摆动相地面廓清和肢体前向运动影响日常生活活动第23页,共84页，2024年2月25日，星期天髋过伸屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/挛缩髋关节屈曲不足相关肢体在摆动相不能有效抬高引发廓清障碍第24页,共84页，2024年2月25日，星期天外周神经损伤导致的异常步态第25页,共84页，2024年2月25日，星期天臀大肌步态鹅步：挺胸凸腹，躯干前后摆动显著增加，类似鹅行走的姿态患侧足跟着地后，腹肌和脊柱旁肌群立即收缩将髋关节向后拽为了使身体的重力线落在髋关节轴的后方而将髋关节锁定于伸展位躯干在整个站立相始终保持后倾，同时肩关节后撤第26页,共84页，2024年2月25日，星期天臀大肌步态第27页,共84页，2024年2月25日，星期天臀中肌臀中肌稳定、支持骨盆第28页,共84页，2024年2月25日，星期天臀中肌步态臀中肌麻痹时，髋关节侧方稳定受损鸭步：躯干左右摆动显著增加，类似鸭行走的姿态第29页,共84页，2024年2月25日，星期天臀中肌步态Trendelenburg征嘱患者单腿站立，另一腿尽量屈髋、屈膝，使足离地正常：对侧骨盆上升髋关节脱位、臀中肌无力：股骨头不能托住髋臼，臀中肌无力，使对侧骨盆下降，从背后观察尤为清楚一侧臀中肌完全瘫痪站立相时，患者躯干侧弯（向患侧），同时患侧肩关节下沉，以免健侧骨盆下降过多，维持平衡第30页,共84页，2024年2月25日，星期天屈髋肌无力步态屈髋肌：摆动相主要的加速肌屈髋肌肌力降低：摆动相肢体行进缺乏动力第31页,共84页，2024年2月25日，星期天股四头肌无力步态支撑相：伸膝稳定性受损足跟着地后，膝被动伸直（臀大肌代偿），造成膝反张躯干前屈，极大的增加韧带和关节囊的负荷导致损伤扶膝步态：伸髋肌无力时，患者需用手按压，使膝伸直第32页,共84页，2024年2月25日，星期天股四头肌无力步态第33页,共84页，2024年2月25日，星期天踝背屈肌无力步态跨阈步态:动作犹如跨越门槛踝背屈肌无力,踝关节于整个摆动相过程中呈跖屈，即表现为足下垂足触地时，踝关节不能控制跖屈，导致支撑相早期缩短，迅速进入中期首次着地方式异常，足跟着地消失，代之以足尖着地或全足底同时着地，不能控制足掌下落速度，拍地有声摆动相时，为了使足尖离地，保证足廓清动作的完成，患者需要通过高抬患肢（过度屈曲髋、膝关节）进行代偿第34页,共84页，2024年2月25日，星期天腓肠肌/比目鱼肌无力步态患侧膝关节屈曲力矩增加，导致膝关节屈曲和膝塌陷步态患足后蹬无力，身体向前推进困难对侧步幅缩短，后跟离地延迟支撑后期患侧髋下垂第35页,共84页，2024年2月25日，星期天中枢神经损伤导致的异常步态第36页,共84页，2024年2月25日，星期天偏瘫步态划圈步态股四头肌痉挛，膝关节屈曲困难小腿三头肌痉挛，足下垂胫后肌痉挛，足内翻表现上肢：肩、肘、手指关节屈曲、内收下肢：髋关节伸展、内收并内旋、膝关节伸展、踝关节跖屈、内翻第37页,共84页，2024年2月25日，星期天剪刀步态脑瘫或截瘫患者股内收肌痉挛双膝内侧靠近，双足尖着地，步态不稳严重者两腿交叉难分，无法步行第38页,共84页，2024年2月25日，星期天第39页,共84页，2024年2月25日，星期天小脑或前庭功能损害醉汗步态呈曲线或折线前进两足间距增宽步幅、步速不规则全身运动不协调，摇摆不稳双上肢外展保持平衡共济失调步态第40页,共84页，2024年2月25日，星期天慌张步态、前冲步态震颤、肌张力增高和运动减少下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快以保持平衡表现行走时躯干前倾、髋膝关节轻度屈曲起步困难，双支撑期延长，迈步后初期行走缓慢，逐渐行走速度加快关节活动范围减小，步伐细小不能随意停止或转向帕金森步态第41页,共84页，2024年2月25日，星期天结构异常、疼痛导致的异常步态第42页,共84页，2024年2月25日，星期天结构异常所致步态异常短腿步态：斜肩步态两下肢长度相差3cm以上健侧肩抬高，患侧肩下垂摆动相时，患肢代偿性足下垂如缩短超过4cm，患肢足尖着地行走代偿患腿支撑期：患侧骨盆及肩部下垂，健侧下肢髋、膝关节过度弯曲，以减少重心的过度活动第43页,共84页，2024年2月25日，星期天结构异常所致步态异常关节强直步态髋屈曲挛缩：代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步幅缩短膝屈曲挛缩：如挛缩小于30º，仅在快速行走时出现跛行；如挛缩超过30º，正常速度或慢速行走时也出现跛行，短腿步态膝伸直挛缩：摆动相时，患侧下肢外展或同侧骨盆上提，以防止足趾拖地踝跖屈挛缩：足跟不能着地，摆动时以增加髋及膝屈曲度来代偿，状如跨槛，故称跨槛步。此时患肢支撑期常有膝过度伸直，可引起膝反张第44页,共84页，2024年2月25日，星期天结构异常所致步态异常关节不稳步态先天性髋脱位步行时左右摇晃如鸭步这同时包括臀中肌无力的原因第45页,共84页，2024年2月25日，星期天疼痛性步态脊柱尤其腰椎疼痛：步态缓慢对称，采用小步行走，避免过多承受足部的向上的冲击力一侧下肢疼痛：避免患侧下肢负重的步态，表现为患侧支撑相缩短，健侧摆动加快，出现短促步髋关节疼痛：躯干向健腿倾斜，支撑相时间缩短，小步行走，避免足跟着地膝关节疼痛：膝关节呈轻度屈曲，以足尖着地行走踝足疼痛：患侧步长明显缩短，正常的足跟-足尖运动模式消失第46页,共84页，2024年2月25日，星期天躯干异常第47页,共84页，2024年2月25日，星期天髋关节第48页,共84页，2024年2月25日，星期天膝关节第49页,共84页，2024年2月25日，星期天踝关节和足部第50页,共84页，2024年2月25日，星期天Thankyou！51第51页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班下肢运动控制障碍

下肢运动功能的核心是步行恢复步行是大多数患者最迫切的需求第52页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足内翻+下垂足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。第53页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足内翻+下垂支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。第54页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足内翻+下垂闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最大。踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。第55页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足内翻+下垂相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。第56页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足内翻+下垂通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。第57页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足内翻+下垂注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。第58页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班异常步态？？第59页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班胫前肌肌腱分裂术适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。第60页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班单纯足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。踝足矫形器是主要治疗。第61页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足外翻步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛。步行时身体重心主要落在踝内侧。踝背伸往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者。第62页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班足外翻相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可以有关。治疗：肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。第63页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班拇趾过伸患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。第64页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班拇趾屈曲拇趾长屈肌松解拇趾长屈肌转移第65页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝关节僵直膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度<40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。第66页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝关节僵直动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。第67页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝关节僵直-治疗股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射股四头肌各肌肉。术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。第68页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班股四头肌转移至股薄肌改善屈膝功能改善屈髋功能第69页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝过伸膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。治疗的关键在于纠正原发病因。第70页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝过伸常见诱因：一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸；蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。第71页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝关节屈曲患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。第72页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝关节屈曲步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。第73页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝关节屈曲-治疗酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点。肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较大，所以注射的剂量需要较大。腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。第74页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班手术-腘绳肌延长术膝关节屈曲畸形<45度需要保留腘绳肌功能第75页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班手术-腘绳肌松解术膝关节屈曲畸形>45度肌腱松解后仍然可以步行第76页,共84页，2024年2月25日，星期天全国康复医学培训班膝塌陷小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长