外科补液及临床应用

关于外科补液及临床应用

（一）基本知识一、基本知识第2页,共52页，2024年2月25日，星期天体液组成体液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）如70Kg成年男性

体液总量40L细胞内液25L血浆3L（血液5L）组织间液12L第3页,共52页，2024年2月25日，星期天电解质细胞外液

阳离子:Na+

阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质细胞内液阳离子:K+、Mg+

阴离子：HPO2-4、蛋白质电解质组成第4页,共52页，2024年2月25日，星期天渗透压在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。正常：280-310mOsm/L

血浆渗透压=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮渗透压第5页,共52页，2024年2月25日，星期天体液平衡及渗透液的调节1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压）2.肾素-醛固酮（血容量）失水→渗透压↑→下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素→

→渗透压恢复正常血容量↓→血压↓→肾素↑→醛固酮↑→Na+吸收↑，

K+、H+排泄体液调节口渴饮水肾脏重吸收↑第6页,共52页，2024年2月25日，星期天摄入水2000-3000把1500-2000ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按摄入热量估算即1ml/Kcal体液平衡（一）水的代谢饮水1000-2000食物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g第7页,共52页，2024年2月25日，星期天水排出2000-3000体液平衡（一）水的代谢肾1000-2000胃肠道150肺350皮肤500第8页,共52页，2024年2月25日，星期天

（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿：一般每日尿量约1000—1500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物35—40g，每15mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1℃，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。体液平衡体液平衡第9页,共52页，2024年2月25日，星期天

4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100-150mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的3—5倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。第10页,共52页，2024年2月25日，星期天

（二）电解质

1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.5—6g，正常需要量也为4.5—6g。2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3—5g，正常需要量也是此数值。

第11页,共52页，2024年2月25日，星期天3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾30—40mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。

第12页,共52页，2024年2月25日，星期天正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。

(三）酸碱平衡

第13页,共52页，2024年2月25日，星期天

（一）基本知识二、体液失衡第14页,共52页，2024年2月25日，星期天与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕肾脏：少尿血流动力学：低血压性休克如：70Kg男性，总水量40L细胞外液15L血液5L

设血细胞比容为45%如丢失水1L血容量下降1/402.5%丢失等渗溶液1L血容量下降1/156.6%

（细胞外液）出血1L血容量下降1/520%

临床表现

第15页,共52页，2024年2月25日，星期天脱水

1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：①轻度：明显口渴，失水占体重的2%—4%。②中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%—6%。③重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。第16页,共52页，2024年2月25日，星期天2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：①轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg；②中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.5—0.75g/kg；③重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.75—1.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。第17页,共52页，2024年2月25日，星期天3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：①轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%—6%；③重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。

第18页,共52页，2024年2月25日，星期天

血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：①中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；②消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；③循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。

低血钾第19页,共52页，2024年2月25日，星期天血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。高血钾第20页,共52页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：①处理原发病，消除引起酸中毒的原因；②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。

代谢性酸中毒第21页,共52页，2024年2月25日，星期天

代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：①处理原发病，消除引起碱中毒的原因；②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。代谢性碱中毒第22页,共52页，2024年2月25日，星期天

（一）基本知识三、补液第23页,共52页，2024年2月25日，星期天

制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。（补液量？补什么？怎么补？）第24页,共52页，2024年2月25日，星期天1、补液量根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；②继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丢失的液体量。③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。

第25页,共52页，2024年2月25日，星期天已丢失量计算方法有四种

男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？1.依据失水程度中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。2.依据体重减少量与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。第26页,共52页，2024年2月25日，星期天3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水

①丢失量＝正常体液总量－现有体液总量

正常体液总量＝原体重×60%现有体液总量＝正常血清钠/实测血清钠×正常体液总量

丢失量＝60×0.6－142/152×60×0.6＝2.4Kg（2400ml）②丢失量＝（实测血清钠－正常血清钠）×现体重×0.6÷正常血清钠

＝（152－142）×57.5×0.6÷142＝2.43Kg（2430ml）③丢失量＝现体重×K×（实测血清钠－正常血清钠）K＝4，女K＝3＝57.5×4×（152－142）＝2300ml4.按血细胞比容适用于低渗性失水

补液量（ml）＝×体重（Kg）×200正常血细胞比容：男性：0.48女性：0.42第27页,共52页，2024年2月25日，星期天

2、（补液种类）补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等。②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。③补充热量常用：10%葡萄糖盐水。④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。第28页,共52页，2024年2月25日，星期天临床常用静脉输注液体的组成和渗透压溶液渗透液Na+Cl-K+Ga++Mg++

乳酸根葡萄糖(g/L)

mosm/Lmmol/L5%葡萄糖280—

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—500.9%氯化钠310154154—

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—5%葡萄糖+561154154—

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—500.9%氯化钠林格液30914715442-2.25—

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乳酸林格液27513010941.5—28—3%氯化钠1025513513—

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—第29页,共52页，2024年2月25日，星期天补液方案1.高渗性失水以补水为主，补钠为辅参考配方：5%葡萄糖1000+0.9%氯化钠500+5%碳酸氢钠502.等渗性失水以补等渗溶液为主参考配方：0.9%氯化钠1000+5%葡萄糖500+5%碳酸氢钠1003.低渗性失水以补高渗溶液为主参考配方：0.9%氯化钠1000+10%葡萄糖250+5%碳酸氢钠100第30页,共52页，2024年2月25日，星期天

3、（补液方法）怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。

第31页,共52页，2024年2月25日，星期天根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐；③补热量常用l0％葡萄糖盐水；④碱性液体常用5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠，用以纠正酸中毒。第32页,共52页，2024年2月25日，星期天（二）补液原则

四、补液原则第33页,共52页，2024年2月25日，星期天1、补充液体的顺序：①先盐后糖，见尿补钾。②体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。③脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。第34页,共52页，2024年2月25日，星期天2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。

第35页,共52页，2024年2月25日，星期天3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。

第36页,共52页，2024年2月25日，星期天(三)安全补液的监护指标

安全补液的检测指标第37页,共52页，2024年2月25日，星期天1、中心静脉压(CVP)：正常为5—10cmH2O。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验第38页,共52页，2024年2月25日，星期天中心静脉压与补液的关系

CVP血压临床意义处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高正常容量血管收缩过度舒血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验第39页,共52页，2024年2月25日，星期天补液试验方法：快速(5-10分钟）静脉，注入等渗盐水250ml.

观察：血压升高，CVP不变，提示血容量不足。血压不变，CVP升高，提示心功能不全。第40页,共52页，2024年2月25日，星期天2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。第41页,共52页，2024年2月25日，星期天病例1男性，62岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨日尿量1500ml，胃管引出肠液200ml，腹腔引出淡红色液体100mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第42页,共52页，2024年2月25日，星期天病例1的补液方案？总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：

?其它液体：?第43页,共52页，2024年2月25日，星期天步骤一：首先计算总热量总热量：25-35Kcal/kg/d一般取最低：50×25=1250Kcal第44页,共52页，2024年2月25日，星期天步骤二：先计算氨基酸有两种算法：①按公斤体重：0