危重病人的气道处置和容量治疗

交流内容呼吸道解剖和评定惯用气道保护和处理方法特殊气道保护方法常见危重病人气道处理危重病人的气道处置和容量治疗第1页呼吸道解剖和评定危重病人的气道处置和容量治疗第2页上呼吸道组成咽部鼻咽部口咽部喉部危重病人的气道处置和容量治疗第3页危重病人的气道处置和容量治疗第4页危重病人的气道处置和容量治疗第5页危重病人的气道处置和容量治疗第6页危重病人的气道处置和容量治疗第7页危重病人的气道处置和容量治疗第8页危重病人的气道处置和容量治疗第9页危重病人的气道处置和容量治疗第10页惯用气道处理方法危重病人的气道处置和容量治疗第11页惯用气道处理方法面罩通气口咽或鼻咽通气道喉罩通气道经口或经鼻气管插管气管造口危重病人的气道处置和容量治疗第12页危重病人的气道处置和容量治疗第13页危重病人的气道处置和容量治疗第14页危重病人的气道处置和容量治疗第15页危重病人的气道处置和容量治疗第16页危重病人的气道处置和容量治疗第17页危重病人的气道处置和容量治疗第18页危重病人的气道处置和容量治疗第19页危重病人的气道处置和容量治疗第20页危重病人的气道处置和容量治疗第21页危重病人的气道处置和容量治疗第22页危重病人的气道处置和容量治疗第23页危重病人的气道处置和容量治疗第24页危重病人的气道处置和容量治疗第25页危重病人的气道处置和容量治疗第26页危重病人的气道处置和容量治疗第27页危重病人的气道处置和容量治疗第28页危重病人的气道处置和容量治疗第29页危重病人的气道处置和容量治疗第30页气管插管经口气管插管明视经口气管插管（惯用）盲目经口气管插管经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管危重病人的气道处置和容量治疗第31页两种气管插管方法比较经口气管插管经鼻气管插管放置时间短，<7天长，>7天导管内径、长度内径大，短内径小，长病人舒适性难以耐受较易耐受护理难易较轻易较困难危重病人的气道处置和容量治疗第32页经口气管插管步骤气道评定主要目标是了解是否存在困难气道

麻醉处理气管插管及固定危重病人的气道处置和容量治疗第33页气道评定依据张口度头颈部活动度牙齿和上、下颌骨甲—颏间距离口腔和咽喉部是否有新生物试验室检验危重病人的气道处置和容量治疗第34页解剖结构和插管难度关系Mallampati评定喉结高，仅见硬腭下颌脱位颏胸间距缩短下颌骨长度下颌角—下颏距离寰枕关节伸展度气道病变，肿瘤短颈（如肥胖病人）颞颌韧带钙化上门齿前突胸骨向前突出颈椎弯曲度巨舌面部水肿上、下颌骨骨折危重病人的气道处置和容量治疗第35页Mallampati张口度评定法危重病人的气道处置和容量治疗第36页危重病人的气道处置和容量治疗第37页危重病人的气道处置和容量治疗第38页危重病人的气道处置和容量治疗第39页危重病人的气道处置和容量治疗第40页经口气管插管麻醉局部麻醉局部浸润表面麻醉全身麻醉静脉快速诱导吸入麻醉危重病人的气道处置和容量治疗第41页危重病人的气道处置和容量治疗第42页危重病人的气道处置和容量治疗第43页口腔和咽喉部3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线危重病人的气道处置和容量治疗第44页头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线危重病人的气道处置和容量治疗第45页头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线危重病人的气道处置和容量治疗第46页危重病人的气道处置和容量治疗第47页选择适当气管导管经口气管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm经鼻气管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm危重病人的气道处置和容量治疗第48页气管造口在危重病人处理时十分有效主要优点护理方便可进食，有利于营养支持病人比较舒适能够长久保留危重病人的气道处置和容量治疗第49页危重病人紧急气管造口步骤颈部局麻和环甲膜穿刺在第2~3气管软骨环处穿刺（18G）并插入导引钢丝小尖刀破皮后，用特制血管钳经导引钢丝（或扩张器）扩大创口经导引钢丝插入气管造口套管危重病人的气道处置和容量治疗第50页特殊情况气道处理危重病人的气道处置和容量治疗第51页昏迷病人气道处理是否有反流和误吸危险是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中枢损伤造成通气障碍呼吸肌力是否足以支持有效肺泡通气危重病人的气道处置和容量治疗第52页上呼吸道梗阻原因舌根后坠咽、喉水肿新生物异物肥胖危重病人的气道处置和容量治疗第53页上呼吸道梗阻处理头后仰，托下颌手法去除异物放置口咽或鼻咽通气道放置喉罩气管插管气管造口危重病人的气道处置和容量治疗第54页昏迷病人饱胃应尽快采取办法保护气道最快速、有效伎俩：气管插管气管插管方法降低胃内酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic手法清醒气管插管危重病人的气道处置和容量治疗第55页头、面部创伤病人气道保护危险起源骨折出血上呼吸道梗阻气管插管有很大困难处理标准预防血液侵入气道马上放置口咽或鼻咽通气道寻求麻醉和五官科医生帮助危重病人的气道处置和容量治疗第56页小结在危重病人，气道保护至关主要在给氧基础上，应维持上呼吸道通畅气道保护策略有非侵入性面罩、通气道和喉罩等侵入性气管插管和气管造口等危重病人的气道处置和容量治疗第57页小结各种气道处理方法各有其优缺点，应该合理选取碰到特殊情况时应从容、冷静，主动处理寻求帮助危重病人的气道处置和容量治疗第58页危重病人输血指征和容量替换治疗复旦大学从属中山医院麻醉科危重病人的气道处置和容量治疗第59页相关输血指征（transfusiontrigger）讨论危重病人的气道处置和容量治疗第60页ASA输血指南(Anesthesiology,1996,84:32)红细胞输注指南Hb<60g/L普通可考虑输注Hb>100g/L则普通无须输注若Hb在60~100g/L之间，则应依据氧合不良危险程度考虑是否需要输注必须依据患者情况和外科原因（心血管功效、年纪、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心排血量和血容量）综合考虑，而不但仅将Hb数值作为唯一指标危重病人的气道处置和容量治疗第61页卫生部输血指南（）Hb>100g/L无须输血Hb<70g/L应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L依据病人代偿能力、普通情况和其它脏器器质性病变急性大出血出血量>30%血容量可输入全血危重病人的气道处置和容量治疗第62页临床输血参考标准病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代偿功效良好24%合并有症状心脏病30%危重病人的气道处置和容量治疗第63页危重病人输血指征研究危重病人的气道处置和容量治疗第64页危重病人的气道处置和容量治疗第65页051015202530时间(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)开放输血指征严格限制指征P<0.01重症监护病人输血需求——多中心、随机、对照临床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838危重病人的气道处置和容量治疗第66页入选和排除标准入选标准预计在ICU时间超出二十四小时在72小时内Hb<90g/L需要液体复苏治疗取得病人知情同意排除标准年纪<16岁禁忌使用血液制品12小时内输血>3U或Hb下降>30g/L慢性贫血（Hb<90g/L>1个月）脑死亡或预计病人将在二十四小时内死亡危重病人的气道处置和容量治疗第67页危重病人的气道处置和容量治疗第68页危重病人的气道处置和容量治疗第69页危重病人的气道处置和容量治疗第70页危重病人的气道处置和容量治疗第71页危重病人的气道处置和容量治疗第72页危重病人的气道处置和容量治疗第73页危重病人的气道处置和容量治疗第74页分组分析心血管疾病组两组死亡率无显著性差异缺血性心脏病组开放输血组略好，但无统计学意义机械通气组两组在机械通气时间和脱机时间方面无显著性差异危重病人的气道处置和容量治疗第75页危重病人的气道处置和容量治疗第76页危重病人的气道处置和容量治疗第77页研究结论输血指征定为70g和100g一样安全可能限制输血组死亡率还会低于开放输血组分组分析结果与总体分析结果相仿，而缺血性心脏病是例外输血并发症，尤其是肺水肿发生率开放组高于限制组限制输血不会影响临床结局，但能够降低输血，节约费用危重病人的气道处置和容量治疗第78页危重病人的气道处置和容量治疗第79页危重病人的气道处置和容量治疗第80页危重病人的气道处置和容量治疗第81页危重病人的气道处置和容量治疗第82页危重病人的气道处置和容量治疗第83页研究结论红细胞贮存时间对输注红细胞效果有影响失去变形能力与毛细血管相互作用库血中细胞因子增加危重病人输注RBC>15天，并不能增加组织氧摄取临床研究提醒，输注库血有可能增加死亡率危重病人的气道处置和容量治疗第84页心脏病人输血指征研究危重病人的气道处置和容量治疗第85页相关心脏病人输血指征三种假设低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处置和容量治疗第86页心脏病人输血指征低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处置和容量治疗第87页Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion

WuWen-Chih,etal.NEnglJMed,,345(17):1230~1236.回顾性资料，病人总数78,974危重病人的气道处置和容量治疗第88页危重病人的气道处置和容量治疗第89页危重病人的气道处置和容量治疗第90页危重病人的气道处置和容量治疗第91页在患有急性心肌梗死老年病人，当他们入院时红细胞压积为30%或低于30%时，输血不会增加短期内死亡率。即使入院时红细胞压积到达33%，输血依然有效。WuWen-Chih,etal.Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion.NEnglJMed,,345(17):1230~1236危重病人的气道处置和容量治疗第92页这篇文章有严重不足回顾性总结，从数据库取得数据，有较高排除率与高血红蛋白病人相比，低血红蛋白病人病情更重，急性心肌梗死后并发症较多，而且较少有机会接收创伤性或药品性治疗没有对输血指征和输血前血红蛋白值进行准确定义危重病人的气道处置和容量治疗第93页心脏病人输血指征低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处置和容量治疗第94页ICU患者血球压积指标影响CABG术后心梗发生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998在ICU依据Hct水平将2202例病例分成三组所做回顾性观察LMHLMHLMH50454035302520危重病人的气道处置和容量治疗第95页20151050LowMediumHighFrequency(%)ICU患者血球压积指标影响CABG术后心梗发生率严重左心衰全部原因所致死亡率局部缺血SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998心梗危重病人的气道处置和容量治疗第96页心脏病人输血指征低Hb（<8og/L）增加心脏并发症高Hb（>8og/L）增加心脏并发症低Hb（<8og/L）不增加心脏并发症危重病人的气道处置和容量治疗第97页428冠脉搭桥术患者随机分成2组研究组输血指征:Hb<8g/dL(n=212)对照组输血指征:Hb<9g/dL(n=216)CABG手术患者输血研究BraceyAW,Transfusion1999变量年纪体重性别术前用药阿司匹林华法林钠肝素噻氯匹定术前试验室检验Hb(g/dL)

红细胞压积(%)凝血时间(s)血小板计数(1000/mm3)肌酐（mg/dL）手术概况植入数/每病人移植IMA病人（%）心肺旁路术时（分）用钳时间（分）预计失血量（ml）术后失血（ml）试验组与对照组相关原因比较6111861682/1871217514.21.241.73.711.80.7218591.060.243.40.99359263518111657110985536211841683/1768216514.31.241.93.611.80.7211531.030.263.40.9966026361711235401158563危重病人的气道处置和容量治疗第98页降低CABG输血指征对患者转归影响并发症试验组（%）对照组（%）房性心律失常30（14）40（19）室性心律失常13（6）9（4）心肌梗死1（0.5）0（0）神经功效障碍11（5）9（4）肺部并发症57（27）64（30）肾功效衰竭8（4）5（2）感染5（2）3（1）BraceyAW,Transfusion1999危重病人的气道处置和容量治疗第99页低Hb输血指征在重症监护心血管病人中安全性HebertPC,CritCareMedTRICC临床研究357例心血管疾病患者随机分成2组：限制组（n=160）和开放组（n=197）7%6%心脏停搏5%1%心源性休克5%5%瓣膜病7%6%充血性心衰17%23%外周血管疾病10%7%缺血性心脏疾病(CABG)14%13%缺血性心脏疾病(noCABG)开放组限制组试验设计:危重病人的气道处置和容量治疗第100页HebertPC,CritCareMed全部心血管病病人局部缺血性心脏病病人低Hb输血指征在重症监护心血管病人中安全性1009080706050051015202530LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）时间（天）051015202530LiberalRestrictivep=0.951009080706050时间（天）危重病人的气道处置和容量治疗第101页8g/dL输血指征不会显著影响病人预后而且，在不增加患者风险情况下可节约红细胞资源，降低输血带来风险结论：低水平输血指征不影响患者预后危重病人的气道处置和容量治疗第102页所以70~80g/L（7~8g/dL）输血指征适合于大多数病人，包含重症病人心脏病病人危重病人的气道处置和容量治疗第103页危重病人容量治疗危重病人的气道处置和容量治疗第104页危重病人容量治疗在ICU中，低血容量和休克是ICU医生天天都要面临问题

危重病人的气道处置和容量治疗第105页所以依据病人病情怎样合理使用各种容量治疗液体？危重病人容量治疗危重病人的气道处置和容量治疗第106页危重病人的气道处置和容量治疗第107页危重病人的气道处置和容量治疗第108页危重病人的气道处置和容量治疗第109页危重病人的气道处置和容量治疗第110页危重病人的气道处置和容量治疗第111页危重病人的气道处置和容量治疗第112页危重病人的气道处置和容量治疗第113页危重病人的气道处置和容量治疗第114页输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管内

80％组织间隙出血2050ml危重病人的气道处置和容量治疗第115页危重病人的气道处置和容量治疗第116页危重病人的气道处置和容量治疗第117页危重病人的气道处置和容量治疗第118页危重病人的气道处置和容量治疗第119页危重病人的气道处置和容量治疗第120页机体细胞新陈代谢呼吸皮肤蒸发尿量禁食禁饮体液丢失生理需要量提倡采取晶体溶液

危重病人生理需要液体量满足以下需要危重病人的气道处置和容量治疗第121页第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量计算方法危重病人的气道处置和容量治疗第122页危重病人失血和血管扩张危重病人失血包含以下几部分出血术后渗血、渗出液可能存在溶血危重病人的气道处置和容量治疗第123页危重病人失血和血管扩张危重病人血管扩张可能由以下方面引发感染，毒血症体温升高血管活性药品使用其它原因围术期失血和血管扩张量，能够采取胶体溶液危重病人的气道处置和容量治疗第124页危重病人的气道处置和容量治疗第125页危重病人的气道处置和容量治疗第126页危重病人的气道处置和容量治疗第127页危重病人的气道处置和容量治疗第128页VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156标准Bern成份容量治疗计划出血量治疗方案0~1000ml人工胶体按照失血量等量补充1000~5000ml浓缩红细胞:人工胶体=1:1>5000ml浓缩红细胞:FFP=1:1危重病人的气道处置和容量治疗第129页各血液成份主要功效危重病人的气道处置和容量治疗第130页人体容量指标耐受程度指标 耐受下限 对应失血百分比及量 适用制剂血容量 100% 0%/0ml 晶体、胶体

红细胞压积 80% 20%/1000ml 浓缩红细胞

总血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 浓缩血小板 危重病人的气道处置和容量治疗第131页危重病人的气道处置和容量治疗第132页首先目标：循环容量维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗普通程序危重病人的气道处置和容量治疗第133页首先目标：循环容量维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗普通程序危重病人的气道处置和容量治疗第134页可能用于维持循环容量各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉

危重病人的气道处置和容量治疗第135页全血血浆增量效力仅76%，血液动力学改进并不理想（Ahnefeld1965）全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改进微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量

病原体传输：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内,往往无须要输注任何血液