外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价专家讲座

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希望多提宝贵意见。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第1页外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌系统评价学科专业: 影像医学与核医学研究方向: 放射治疗学研究生: 罗宏涛导师: 王小虎主任医师杨克虎教授外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第2页目录背景材料与方法结果讨论结论外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第3页背景我国食管癌发病率当前居世界第一位，约为13/10万。全世界每年新发食管癌病例约30万。我国发病人数占发病总数60％。诊疗时，近50%病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关淋巴引流区域出现转移外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第4页背景放射治疗是中晚期食管癌有效治疗伎俩。单纯外照射放疗失败主要原因是局部肿瘤残留复发（88.9%）。常规分割外照射疗效一直不理想(5年生存率10％左右)。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第5页背景

腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗主要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。优点：能够给肿瘤组织提供最大辐射剂量而较少损伤周围正常组织，能到达25%-35%局部控制率。缺点：腔内放疗时紧贴施源器食管壁接收辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。进展：伴随后装技术改进，放射源微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大发展。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第6页背景当前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术有效性临床研究报道结果不尽一致。部分回顾性研究提醒腔内近距离放疗副反应显著。有必要利用Cochrane系统评价方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价。祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8%

外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第7页材料与方法－技术路线图基线调查确定详细评价方案和判效指标文件检索计算机检索1.Cochranelibrary;2.PubMed;3.Embase;4.CBMdisc;5.CNKI;6.VIP追查参考文件手工检索《中华放射肿瘤学》《癌症》《肿瘤》等确定纳入/排除标准立题：基线调查，确定评价药品文件初筛，完成基线调查查找全文并复筛确定纳入文件外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第8页简单评价法敏感性分析固定效因模型无异质性随机效因模型统计分析，合并数据评价文件质量，提取资料设计表格提取以下信息：1.发表信息；2.原始研究设计特点；3.观察对象；4.干预、对照办法；5.测量指标；6.其它有异质性异质性检验亚组分析结合临床解释结果结论外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第9页材料与方法－纳入标准研究类型随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCTs）和/或半随机对照试验（quasi-randomizedcontrolledtrials,Q-RCTs），不论是否采取盲法均纳入，语种不限。研究对象

因为以下原因而不可行手术治疗食管癌病人，（1）肿瘤所在部位不宜于施行手术，如颈段食管癌；（2）肿瘤分期较晚，失去手术机会；（3）病人全身情况较差而不宜手术切除治疗；（4）病人拒绝行手术治疗。排除标准

（1）研究类型为非随机或半随机对照试验；（2）食管肿瘤由全身其它脏器肿瘤转移所致者或为治疗后复发者；（3）病人合并全身其它脏器功效衰竭，卡式评分〈40分，预计生存期〈3个月；（4）干预办法非单纯外照射联合腔内近距离放疗。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第10页材料与方法－纳入标准干预办法

外照射放疗联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗。测量指标主要指标

近期有效率；1、3、5年生存率；肿瘤复发率；肿瘤转移率。

次要指标

不良反应（穿孔；瘘；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狭窄）；生活质量。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第11页材料与方法－评价方法文件筛选搜集文件阅读题名、摘要排除可能合格文件阅读全文排除不确定纳入与作者联络排除纳入待评价外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第12页材料与方法－方法学质量评价简单评价法随机方法分配隐藏盲法失访、退出4条质量评价标准均为Adequate

其中1个或多个为Unclear其中1个或多个为Inadequate或Notused存在各种偏倚可能性最小

存在各种偏倚中度可能性存在各种偏倚高度可能性

外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第13页材料与方法－资料分析与处理使用Revman4.2.5统计软件对同质研究进行Meta分，非同质研究进行描述性分析。

采取卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为P=0.10，采取I2对异质性进行定量分析，其显著性水平设定为50％。

无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采取随机效应模型合并。疗效效应量采取区间预计和假设检验，计数资料采取RR或RD，计量资料采取WMD，区间预计均采取95％CI。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第14页材料与方法－资料分析与处理敏感性分析

存在低质量文件时，进行敏感性分析。漏斗图若Meta-分析外照射放疗联合腔内照射结果显示含有统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第15页结果－检索结果共检索到198篇文件EMBASE:53;CL:21PubMed:45;CBM:79初筛得到可能符合文件154篇排除动物试验、重复检出及研究对象、目标不符文件44篇阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准文件后得到文件70篇获取全文细读，缺失信息经过E-mail或电话与作者联络排除回顾性研究和（或）未设对照研究41篇最终纳入文件14篇5个试验]无法取得原始资料待评价外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第16页结果－文件质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出QiaoUnclearNotUsedUnclearDescribeZhongUnclearNotUsedUnclearDescribeRenAdequateNotUsedUnclearDescribeYang1998AdequateNotUsedUnclearDescribeChang1998InadequateNotUsedUnclearDescribeJiInadequateNotUsedUnclearDescribeWang1999InadequateNotUsedUnclearDescribe外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第17页结果－文件质量评价结果研究随机方法分配隐藏盲法失访/退出LiuUnclearNotUsedUnclearDescribeZhuUnclearNotUsedUnclearDescribeT.Okawa1999UnclearAdequateUnclearDescribeYangAdequateNotUsedUnclearDescribeShaoInadequateNotUsedUnclearDescribeLiInadequateNotUsedUnclearDescribeJiaInadequateNotUsedUnclearDescribe外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第18页结果－统计结果

有效性1、近期有效率

5个试验(415例病人)汇报了治疗结束后近期有效率

。Meta分析结果显示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）

，差异有统计学意义。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第19页2病人生存率

2.11年生存率13个试验（1188例病人）汇报了1年生存病人数,Meta分析结果显示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P＜0.00001）

，差异有统计学意义。

外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第20页2.23年生存率

13个试验（1188例病人）汇报了3年生存病人数,Meta分析结果显示，（OR1.45,95%CI1.12-1.89,P=0.005），差异有统计学意义。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第21页2.35年生存率

6个试验（564例病人）汇报了5年生存病人数,Meta分析结果显示，（OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差异无统计学意义。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第22页2.４肿瘤复发率

9个试验（809例病人）汇报了肿瘤复发病人数,Meta分析结果显示，（OR0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差异有统计学意义。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第23页2.５肿瘤转移率

6个试验（489例病人）汇报了肿瘤复发病人数,Meta分析结果显示，（OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差异无统计学意义外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第24页剔除10个随机分组方法不明确试验，对１、３年生存率进行Meta分析，结果与原结论相同（１年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；３年生存率OR2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。敏感性分析外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第25页

３年生存率共纳入１３个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR合并线）左右分布，提醒没有显著发表偏倚。IU/L漏斗图外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第26页１食管炎

7个试验（753例病人）汇报了放疗后两组病人食管炎发生情况，Meta分析结果显示（OR1.91,95%CI1.03-3.54,P=0.04）

次要测量指标并发症外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第27页２出血：３个试验（237例病人）汇报了放疗后两组病人食管出血发生情况。Meta分析结果显示（OR3.04,95%CI1.51-6.15,P=0.002），差异有统计学意义。３食管穿孔：7个试验（589例病人）汇报了放疗后两组病人食管穿孔发生情况。Meta分析结果显示（OR0.92,95%CI0.52-1.62,P=0.77

），差异无统计学意义。外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第28页

４食管溃疡：6个试验（573例病人）汇报了放疗后两组病人食管溃疡发生情况，Meta分析结果显示（OR1.43,95%CI0.82-2.47,P=0.20），差异无统计学意义。５良性食管狭窄：7个试验（588例病人）汇报了放疗后两组病人良性食管狭窄发生情况。Meta分析结果显示（OR1.68,95%CI1.06-2.68,P=0.03），差异有统计学意义。

外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第29页６放射性肺炎：

2个试验（196例病人）汇报了放射性肺炎发生情况，Meta分析

结果显示（OR0.12,95%CI0.04-0.40,P=0.0005），差异有统计学意义。

外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第30页

全部试验均未报道外照射联合腔内放疗后病人生活质量情况。生活质量外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第31页评价方面方法正确不清楚不充分可能偏倚随机方法３１１

选择偏倚分配隐藏1１３

选择偏倚盲法０１４

实施、测量偏倚

纳入14个试验，在试验全过程，存在着不一样程度方法学缺点，存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等各种偏倚可能性。讨论－文件质量外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第32页1、近期有效率

1、3年生存率外照射联合腔内近距离放疗显著高于单纯外照射放疗，差异具有统计学意义

。进行敏感性分析，原结论稳定。5年生存率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗无统计学差异。外照射联合腔内近距离放疗显著高于单纯外照射放疗，差异具有统计学意义

。２、生存率临床疗效评价－主要指标外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第33页提示

外照射联合腔内近距离放疗可提升食管癌病人短期生存率，并降低肿瘤复发率。

３、肿瘤复发率外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异

有统计学意义。４、肿瘤转移率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗比较无统计学差异外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第34页放射性食管炎、出血、良性食管狭窄发生率高于对照组，差异具有统计学意义。食管穿孔和食管溃疡发生率两组无统计学差异。

。

提示在临床实践中应用外照射联合腔内近距离放疗治疗食管癌病人时，应严格掌握指征，慎重选择病人。对照组放射性肺炎发生率高于观察组，差异有统计学意义。所纳入试验均未汇报病人随访期内生活质量情况。临床疗效评价－次要指标外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第35页

全部纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等原因汇报均不充分，其方法学质量普遍较低。提醒纳入研究存在不一样程度选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚。没有搜集到未发表文件，在研相关文件，５个试验因无法取得完整资料未评价，故本研究不排除文件选择偏倚可能性。纳入研究不足外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价第36页本系统评价纳入14个随机对照试验，仅1个试验为多中心临床研究，没有大样本量临床研究。方法学质量普遍偏低，所以不排除主要判效指标和并发症统计学差异是由方法学不严格所致可能。同时因为本研究有存在偏倚以及