危重病监测讲义

关于危重病监测讲义18.04.2024118.04.20242危重病监测的内容概述分级监测系统监测组合监测第2页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.20243一、概述理想监护系统的标准危重程度及预后监测四型三线法病例分型第3页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202441.理想监护系统的标准

(1)病人管理的可持续性。

(2)技术的高度准确性。

(3)资料的可解释性。

(4)高度的敏感性。

(5)可重复性。

(6)实用性。

(7)低危。

(8)廉。概述第4页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202452.危重程度及预后的监测（1）预后的决定因素

（2）急性生理与慢性健康评价系统（APACHEⅠ,Ⅱ,Ⅲ）

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation

（3）出院死亡率预测

概述第5页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.20246（1）预后的决定因素病人的因素(beforetreatment)疾病类型生理储备年龄和慢性病疾病严重程度治疗的因素(aftertreatment)治疗类型治疗的使用治疗时机和过程对治疗的反应第6页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.20247（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE-Ⅱ）第7页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.20248（3）出院死亡率预测Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ×0.146)+D+SR=住院死亡危险性

D=比照特殊疾病的相对危险性(范围-3.35to+0.89)

s=急诊手术的附加值(0.603)Ln=Loge第8页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202493.四型三线法病例分型

单纯病例复杂病例

AB型中线

CD型

一般处理紧急处理不需抢救需要抢救

A型B型C型D型

辅线1辅线2第9页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202410医生行为四分图

高复杂疑难病例复杂危重病例

（C型）（D型）缓措施（慎重处理）急措施（积极抢救）关高度关注高度关注注度单纯普通病例单纯急症病例

（A型）（B型）缓措施（一般处理）急措施（紧急处理）低低度关注低度关注

缓措施急第10页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202411二、分级监测1.传统的强制监护指标2.传统的二级监护指标3.仅在特定情况下有价值的监护指标4.允许使用但临床有争议

的监护指标

第11页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024121.传统的强制监护指标心电图。无创或有创血压。体温。尿量。精神状态。基础呼吸，酸碱和阴离子状态。基础血糖。血红蛋白。第12页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024132.传统的二级监护指标

脉冲氧饱和度(SpO2)。左右心灌注压。混合静脉氧胞和度。氧输送和氧摄取。乳酸水平和清除率。第13页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202414SaO2与PaO2相应对照表SaO2（％）5060708090919293949596979899PaO2

（％）273137445760636669748192110159

从表中可看出：PaO2<60mmHg

时，SaO2急剧下降，PaO2>

70mmHg时，由于氧离曲线处于平坦部分，SaO2并不随PaO2的升高而上升。第14页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202415氧运输（DO2）DO2＝CaO2×CIml/min•m2DO2：动脉氧含量CI：心脏指数正常：580～700ml/min•m2CaO2

＝1.34×Hb*SaO2+0.0031*PaO2CaO2正常：8.55～9.45mmol/L（150～230ml/L）第15页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202416氧摄取率（O2ER）O2ER：是反映组织内呼吸与组织内灌注情况，是经组织利用的氧与输送的氧的百分比。正常值：25～33%O2ER＝VO2/DO2＝(CaO2－CvO2）

/CaO2第16页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024173.仅在特定情况下有价值的监护指标颅内压。颅内温。心动图。体感和脑干诱发电位。潮气末二氧化碳分压，尤其ＣＰＲ时。血清渗透压。第17页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024184.允许使用但临床有争议的监护指标胃肠粘模内pＨ:对所有类型的休克。无创心排量:对低血容量和低心排状态。右心射血分数:对肺梗塞。持续动脉血气。经食道多普勒:观察心包填塞和全心功能不全。第18页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202419胃肠粘模内pＨ、PCO2的测定：临床应用无创胃张力监测仪（Tonometry），科研测量胃粘膜内的PCO2和pH，能及时准确地反映全身器官组织灌注和氧合情况，其原因是胃粘膜对低灌注和低氧特别敏感。无创心排量:1.可用心阻抗血流图测定

2.超声心动图与多普勒技术测定

3.二氧化碳无创性心排血量测定第19页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202420三、各器官系统的监护神经系统呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统营养代谢血液系统

第20页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202421(一)中枢神经系统监测

1.格拉斯哥-匹兹堡积分(Glassgow-pittsburghScale)

(1)运动反应

(2)言语反应

·能按吩咐动作6·有定向力5·有局限定位反应5·对话混乱4·曲屈逃避反应4·不适当的用语3·肢体异常曲屈3·不能理解的言语2·肢体直伸2·无言语反应1·肢体无反应1

(3)睁眼动作

·自主睁眼4·语言刺激引起睁眼3·疼痛刺激引起睁眼2·无反应1GlassgowComaScale第21页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024221.格拉斯哥-匹兹堡积分

(Glassgow-pittsburghScale)

(4)瞳孔对光反应

(5)脑干反射

·正常5·全部存在5·迟钝4·睫毛反射消失4·两侧反应不同3·角膜反射消失3·两侧大小不等2·眼脑及眼前庭反射消失2·无反应1·上述反射均消失1

(6)抽搐

(7)自发性呼吸

·无抽搐5·正常5·局限性抽搐4·周期性4·阵发性大发作3·中枢性过度换气3·连续性大发作2·不规则/低呼吸2·松弛状态1·无1第22页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024232.颅脑创伤的监测分级水平监测项目适用对象Level1心电图/脉冲血氧饱合度/动脉压

GLS〉8，CT扫描只有小病灶并且

/体温尿量/血气/电解质/血糖不需要镇静和通气的病人

/乳酸/GLS/经颅多谱勒/脑电图Level2Level1+颅内压/脑灌注压GLS〈8和/或CT有大病灶并且需

CPP=MAP-ICP）/潮气末PCO2要镇静和通气的病人Level3Level2+肺动脉和颈静脉导管GLS〈8和/或CT有大病灶，或是多发伤或持续颅内压增高的病人（CSF引流和甘露醇治疗仍然ICP〉20mmHg）第23页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202424颅内压测定方法1.脑室内测压：经颅骨钻空后，将硅胶管插入侧脑室，然后连接换能器，再接上监护仪即可知颅内压。2.硬膜下测压：颅骨钻空后，将特制空栓放置于硬脑膜下，连接监护仪，可测定颅内压。3.硬膜外测压：将压力换能器放置于硬膜外，连接监护仪，可测定颅内压。4.腰部蛛网膜下腔测压：即腰穿刺后测压，有一定的危险性，颅内高压时不能应用此法。5.纤维光导颅内压监测：是一种比较先进的监测仪器。颅骨钻空后，，将传感器探头以水平插入2cm，放入硬脑膜外。第24页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202425(二)呼吸系统监测换气功能通气功能通气贮量呼吸力学第25页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024261.换气功能监测肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]呼吸指数(RI=P(A-a)O2/PaO2)动脉-肺泡氧分压比(PaO2/PAO2)静脉血掺杂(QVA/Qt)或肺内分流(Qs/QtwhenFiO2=1)通气－血流比(VA/QC)第26页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202427（1）肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]【适应证】判断低氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗;

计算肺内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。【影响因素】吸空气时受☆解剖分流(2-3%);☆V/Q比失调;☆弥散障碍的影响。【方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算：

P(A-a)O2＝PAO2-PaO2PAO2＝PiO2－PACO2×[FiO2＋(1－FiO2)÷R]PiO2＝(PB－PH2O)×FiO2PACO2=PaCO2PAO2为肺泡氧分压；PiO2为吸入气氧分压；PACO2为肺泡CO2分压，其数值与PaCO2相等；FiO2为吸入气氧浓度；PB为大气压，海平面约100kPa；PH2O为饱和水蒸汽压，37°C时6.3kPa;R为呼吸商，通常以0.8计算。☆第27页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202428（2）呼吸指数(RI=P(A-a)O2/PaO2)

【意义】

0.1-0.37正常〉1.8机械通气的指征〉2.0机械通气病人脱机的相对禁忌征第28页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202429（3）动脉-肺泡氧分压比(PaO2/PAO2)

【适应证】低氧血症；氧疗中。【方法】PaO2值也由血气分析测得，PAO2的计算同上。【意义】PaO2/PAO2和P(A-a)O2均反映换气功能，但前者更恒定，故常用于估计改变FiO2对PaO2

的影响；PaCO2或V/Q改变时，PaO2/PAO2会发生变化。【正常值】约为0.8。任何吸氧浓度下的参照低限为0.75。第29页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202430(4)静脉血掺杂(QVA/Qt)或

肺内分流(Qs/QtwhenFiO2=1)【适应证】各类呼吸衰竭，尤其是ARDS；难以纠正的低氧血症。【方法】

☆吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析按下式计算:Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)CcO2:肺毛细血管末端氧含量

Qs0.0031×P(A-a)O2

或＝×100%Qt(CaO2－CvO2)＋0.0031×P(A-a)O2

☆对未插飘浮导管者，(CaO2－CvO2)正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估计。【意义】〈10%正常

10-19%很少需要支持治疗

20-29%心肺功能受限的病人要威胁生命

〉30%通常需要显著的心肺支持第30页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202431（5）通气－血流比(VA/QC)【适应证】各类呼吸衰竭

VA/QC减少:肺不张、神经-肌肉疾患、COPD、气胸；

VA/QC增加:肺梗死、休克、正压通气。【方法】☆用肺扫描直接测肺通气量和肺血流量，计算比值。☆采血获得动脉、混合静脉血CO2含量(CaCO2、CvCO2)和PaO2，按下式计算：

VA/QC＝2.58×(CvCO2－CaCO2)÷PAO2

【参考值】0.8左右。第31页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202432不准确的SpO2的读数可能发生在①黄疸②心输出量染料③碳氧血红蛋白水平升高④甲床光泽⑤异常血红蛋白血症⑥直接强光照射⑦皮肤色素沉着⑧灌注受损⑨低SaO2⑩心动过缓第32页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024332.通气功能监测（1）CO2分压(PaCO2，tc-PCO2，PECO2)

【注意点】未经校正的tc-PCO2值约为PaCO2的1.5倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时tc-PCO2不能反映血气情况；PECO2受死腔量影响，一般为PaCO2的0.7倍。：经皮二氧化碳分压

tc-PCO2（2）潮气量(VT)和每分钟呼气量(VE)（3）死腔量／潮气量(VD/VT)【方法】VD/VT＝(PaCO2－PECO2)÷PaCO2【参考值】0.2～0.4。第33页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024343.通气贮量监测【适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。

【方法】测定肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比(FEV1%)。第34页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024354.呼吸力学监测(1)用力吸气负压（PImax）（PImax）＝13.83～0.053*年龄（男）＝10.06～0.049*年龄（女）(2)有效静态总顺应性(Cst)和气道阻力(Raw)Raw＝〔肺泡压（KPa）－口腔内压（KPa）〕/气流量（L/s）(3)静态与动态顺应性曲线第35页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202436(三)循环系统监测1.一般监测意识体温脉搏生命体征呼吸血压尿量2.特殊监测中心静脉压肺动脉嵌压心输出量血管阻力心室作功第36页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024371.一般监测

表休克的分期分度和临床表现

分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量（%）代神清正常收缩压充盈﹤20%偿轻紧张口渴苍白﹤100正常正常充盈正常期痛苦发凉脉压小﹤800ml

神志很渴苍白发冷100-﹤12充盈塌陷25-3520-40%抑中淡漠200kPa迟缓ml/hr800-600ml制模糊更渴显著细弱﹤60充盈少尿﹥40%

重甚至或无苍白湿冷或非常空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿﹥1600ml第37页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202438持续混合静脉氧饱和度监测SWAN-GANZ导管第38页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202439SWAN-GANZ导管留置图第39页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024402.特殊监测(1)中心静脉压（CVP）

反映相对血容量和右心功能。

影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。

正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O）

要求：校零，动态和连续观察。第40页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024412.特殊监测（2）肺动脉楔压（PAWP）较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）见下图。

影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣病变等。

正常值：0.8～1.56kPa（6～12mmHg）。

意义：＞4kPa（30mmHg），表示肺水肿；＜0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。第41页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202442图：肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系第42页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202443右心与肺动脉压正常值

RAPRVPPASPPADPPAPPAWP正常值平均压520/52391510

范围1—1015-30/0-815-305-1010-205-15第43页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024442.特殊监测（3）心排量（C0）—热稀释（Thermodi1ution）计算：V（Tb-Ti）·K1·K2CO=—————————————————dTb/dt

CI=CO／BSA

CI正常值2.8～3.6L/min/m2第44页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024452.特殊监测（4）血管阻力

(MAP-CVP)SVR(I)=80(60)———————————CO(CI)

=1760～2600dyne·cm-5·m2(1320～1950kPa·L-1·m2)

(MAP-PCWP）PVR(I)=80(60)————————————CO(CI)=45～22.5dyne·s·cm-5·m2(34～169kPa·L-1·m2)SVR：系统血管阻力

PVR：外周血管阻力第45页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024462.特殊监测（5）心室作功

LVSW(I)=SV(SI)·MAP·0.0144=44～68g·m/m2RVSW(I)=SV(SI)·MPAP·0.0144=4～8g·m/m2第46页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202447(四)肾功能的监护1.尿量、尿比重、尿渗透压2.自由水清除率(ClearanceoffreeH2O)CH2O=UO/hr×(1-Uosm/Posm)-25～-30:肾功能改变;-15～-25:轻中度损害;0～-15:严重损害.3.滤过钠排泄分数(FENa)(U/P)Na>1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻.————×100%(U/P)Cr〈1:肾前性氮质血症,急性肾小球肾炎4.肾衰指数

UNa(mmol/L)>2:ARF——————(U/P)Cr〈1:非ARF第47页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202448肾前性ARF与ANT的尿检指标鉴别诊断指标肾前性ARFANT钠排泄分数FENa<1>1尿钠（mmol）<20>40尿/血肌酐>10<20尿/血尿素氮>8<3尿比重>1.108<1.102尿渗透压（mOsm/L）>500<250肾衰指数（mmol/L）<1>2自由水清除率（ml/h）<-20>-1尿沉渣检查透明管型棕色颗粒管型第48页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202449(五)胃肠功能监护胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠粘膜张力导管胃肠影象和消化道内窥镜检查大便培养和球杆比粪常规和肠鸣音肠腔内压力第49页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024501.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管理论依据:假设①空腔脏器组织中和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；②组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。由亨-哈方程推导：

[HCO3-]a测量公式

pHi=pKa+log------公式1

PrCO2·α·F

其中pKa＝6.1，[HCO3-]a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，α为CO2在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水-0.03或磷酸缓冲液）中的溶解系数，F为不同平衡时间（至少60分钟）的校正因子。意义:一般认为pHi<7.32为异常，数值越低，预后越差；pHi<7.24一般都有消化道出血。第50页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024511.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管影响因素：

PrCO2不能真实反映粘膜内的CO2浓度：胆汁返流、呼酸或呼碱、摄入含苏打的饮料等；

动脉血[HCO3-]不能反映粘膜内[HCO3-]：补碱、肾衰或糖尿病酮症酸中毒时。

如果出现上述情况，就要进一步观察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有学者认为组织－动脉PCO2差值在反映病理生理变化方面比pHi似乎更具有特异性。

PgCO2×KpHa–pHi=log--------公式2PaCO2第51页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.2024521.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管

注意事项表参数混淆的鉴定容易混淆的因素注意事项

导管位置用X线检查正确的位置。

H2受体阻断剂或常规使用不需要；若胃液pH<4，给一个静脉剂量并观质子泵抑制剂察反应60-90分钟。

吸引正常人主动吸引对胃PCO2无影响；停止吸引30-60分钟观察PgCO2的反应。

PgCO2<PaCO2检查张力导管有无泄漏；对张力仪进行定标；从胃内吸引任何吸入的氧气（如氧气袋、面罩等）。第52页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202453（六）营养监测

表营养指标正常值和营养不良的数值营养不良项目正常值轻中重三头肌皮皱厚度M>10mm40-50%30-39%<30%F>13mm

上臂中部肌肉周长M>20.240-50%30-39%<30%F>18.6

肌酐身高指数>160-80%40-59%<40%

白蛋白3.5g/dl2.8-3.42.1-2.7<2.1

转铁蛋白(mg/dl)250-300180-200160-180<160LC(mm3)>20001200-2000900-1200<900免疫皮肤试验+++-氮平衡±1g-5～-10-10～-15<-15第53页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202454(七）血液系统监测（一）一级过筛实验毛细血管脆性实验，出血时间，血小板计数，凝块抽提试验。（二）二级过筛实验通过三“T”试验将凝血因子缺陷分成5组①ⅫⅪⅨ②ⅦⅧPTT

PT③ⅡⅤⅩ④ⅠTT⑤ⅩⅢ第54页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202455一级过筛实验毛细血管脆性实验试验：用肢体加压方法使静脉充血，并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量来估计毛细血管的脆性。正常值：男性０～５个，女性０～１０个。本试验比较粗糙。出血时间（ＢＴ）：是指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需时间。它能反映血小板能否黏附、聚集在受损血管壁，形成微血栓堵塞血管受损伤口的功能。正常值Duke法：<4分钟；IVY法：0.5～6分钟。血小板计数：是反映血小板生成与消耗之间平衡的试验。凝块收缩时间试验：是检查血小板功能的方法之一。正常血块于１／２～1小时开始收缩，18-24小时完全收缩。第55页,共61页，2024年2月25日，星期天18.04.202456二级过筛实验部分凝血活酶时