跟跑者迈向领跑者-人工肝相关临床指南解读

跟跑者迈向领跑者——人工肝相关临床指南解读我国是人口大国，同时也是肝病大国。根据《病毒性肝炎健康管理专家共识（2021年）》，我国约有7000万例慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者和1000万例慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染者。而各种类型的肝病患者随着疾病进展可能发展为肝衰竭，这给我国造成了沉重的肝衰竭疾病负担，据估计每年新发肝衰竭患者约有50-100万。肝衰竭病因复杂，病理生理机制也尚不明确。以慢加急性肝衰竭为例，其定义、诊断在亚太、欧洲、美国、中国各不相同，尚无统一的标准，这也给临床诊治带来一定困难。目前肝衰竭的主要治疗方法是内科综合治疗、人工肝支持治疗、肝移植治疗。内科治疗尚缺乏特效药物和手段，肝移植又因为肝源稀缺和费用昂贵等问题，制约了其大规模应用。综合来看，人工肝是目前治疗肝衰竭的有效且可行的手段。健帆首创的双重血浆分子吸附系统（DPMAS）已被证明是治疗肝衰竭患者行之有效的人工肝技术。自2016年以来，DPMAS技术先后被纳入四大指南及三大共识，包括：《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南（2016年版）》《肝衰竭诊治指南（2018年版）》《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2018年版）》《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》《人工肝血液净化系统应用于重型、危重型新型冠状病毒肺炎治疗的专家共识（2020）》《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》《非生物型人工肝设备与技术专家共识（2023）》。今天，我们将就《肝衰竭诊治指南（2018年版）》相关重点内容进行解读。PART

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指南的制定与更新历程2006年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》，并于2012年、2018年进行了两次修订。指南从定义、病因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述。PART

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肝衰竭的定义和病因肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。从病因来看，我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。肝衰竭的常见病因：

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肝衰竭的分类和诊断肝衰竭的分类和分期可以概括为“四类四期”。基于病史、起病特点及病情进展速度，肝衰竭可分为四类：急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）、慢性肝衰竭（CLF）。根据临床表现，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为前期、早期、中期和晚期。相应的诊断标准总结在下图中：

除了诊断标准，指南也对疗效判断给出了指导。主要疗效指标是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标包括：(1)症状和体征：患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的变化；(2)实验室指标：血液生化学检查示TBil、PTA(INR)和Alb等改变。PART

4肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。主要治疗方法有内科综合治疗、人工肝治疗和肝移植。内科综合治疗分为四个方面：一般支持治疗、对症治疗、病因治疗及并发症的内科综合治疗。肝衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包括发病原因及诱因。人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效。推荐人工肝治疗方案采用联合治疗为宜；强调个体化、规范化。这里将指南中人工肝治疗的适应症、相对禁忌证、模式总结如下：相比2012年版指南，2018年版指南将人工肝的介入时机进一步前移，包括各种原因引起的肝衰竭前、早、中期。而肝衰竭前期诊断标准中有两个重要的实验室指标：总胆红素：85.5≤TBil＜171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L；凝血功能：40%<PTA≤50%（INR<1.5），可以作为介入时机的参考依据。肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，适用于经积极内科综合治疗和/或人工肝治疗疗效欠佳、不能通过上述方法好转或恢复者。MELD评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。PART

5其他指南DPMAS也被纳入了以下三大肝病指南：012016年4月，健帆首创治疗模式“双重血浆分子吸附系统（DPMAS）”被写入《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》。该指南为非生物型人工肝的适应症、禁忌证、操作方法等提供了较为完整的参考依据。被临床广为认可的人工肝治疗频率也来源于此，即：第一到二周每周2-5次，以后每周1-2次，平均每个患者3-5次。022018年的《肝硬化肝性脑病诊治指南》，相比2013年版，已经不推荐单独血浆置换治疗肝性脑病，并且把DPMAS写进了常用模式。032023年5月，《中国药物性肝损伤诊治指南(2023版)》于《中华肝脏病杂志》正式发布。在推荐意见47中，将DPMAS为代表的人工肝模式作为治疗药物性肝衰竭等重症患者的选择。PART

6总结从证据级别来看，指南位于循证证据的金字塔顶，DPMAS能纳入众多指南和共识也说明此项技术得到人工肝血液净化治疗领域的一致认可。目前DPMAS技术已覆盖了全国2000多家医院及十余个海外国家，救治了数以万计的肝病患者，更让许