居民大病保险知识培训课件

2015年10月城乡居民大病医疗保险政策居民大病保险知识培训2一、大病保险出台背景二、大病保险运行情况三、基本医保政策四、大病保险政策居民大病保险知识培训3

2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。

大病保险出台背景居民大病保险知识培训4

实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。大病保险出台背景居民大病保险知识培训5

一、高密市大病医疗保险保障机制运行有效，大病资金充分运用，利民惠民。2013年我市新农合大病保险筹资988.15万元，2014年城乡居民大病保险筹资2371.09万元,2015年城乡居民大病保险筹资2102万。

大病保险工作运行情况居民大病保险知识培训6

二、大病医疗保险的推行，整体提高了城乡居民医疗费用报销比例，进一步减轻了城乡居民的医疗负担。2013年度我市共补偿大病保险7500余人次，大病保险赔付金额1300余万元，超出大病基金312万余元。2014年已补偿7000余人次，共计已赔付1545万余元。经过两次报销，极大减轻了大病家庭的经济负担。

大病保险工作运行情况居民大病保险知识培训7案例：我市注沟一血友病患儿，12岁，2013年门诊和住院共产生医疗费25.54万元，新农合报销17.23万，新农合大病保险报销4.9万，大病报销占总医疗费比为19.19%，合计补偿比达到了86.65%，家庭承担3.41万元，真正得到了大病保险的好处。大病保险工作运行情况居民大病保险知识培训8案例：我市再生障碍性贫血患者，16岁，2014年住院共产生医疗费100余万元，基本医疗报销18万元，我公司大病保险报销20万元，很大程度上减轻了患者家庭的负担。大病保险工作运行情况居民大病保险知识培训9我市夏庄一直肠癌症患者，四次住院花去医疗费12万多元，农合报销后，我公司大病补偿5万元，患者家属拿到大病补偿款后，万分感激，真夸大病保险政策好，是政府和中国人寿帮助了他，并送来了锦旗“农合解民忧，国寿保安康”。大病保险工作运行情况居民大病保险知识培训10筹资标准：2014年缴费标准为80元。2015年缴费标准为两档：一档为110元，二档200元。2014年基本医保每人每年最高报销18万元。2015年基本医保每人每年最高报销15万元。

基本医保相关政策居民大病保险知识培训11

符合条件的城镇居民持户口簿和身份证原件及复印件自9月1日至11月30日前到户籍所在地镇、街道人力资源和社会保障所（或受其委托的社区、居委会）办理参保手续，续保的居民持户口簿、身份证、医保证直接到上述地点交费。

筹资方式及时间：居民大病保险知识培训新生儿参保：

12新生儿出生一年内，在到公安机关办理落户手续前，其法定监护人即可同时凭生育证和出生医学证明两个证件，随时到市民之家一楼大厅人社局15号窗口办理参保缴费手续。自缴费之日起按规定享受有关医疗保险待遇。居民大病保险知识培训普通门诊报销政策：13城乡居民普通门诊实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则。符合普通门诊统筹基金支付范围的医疗费，由普通门诊统筹基金报销50%，每年最高报销450元,参保人员住院期间不享受门诊统筹待。

居民大病保险知识培训

住院报销政策：14一级医院起付线200元,报销比例一档80%、二档90%二级医院起付线600元，一档报销比例70%、二档80%；三级医院起付线900元，一档报销比例60%、二档70%。居民大病保险知识培训

特殊门诊慢性病报销政策：152015年起特殊门诊慢性病由2014年的14种增加到28种。特殊门诊慢性病起付线，一级医院为200元；二级医院为600元；三级医院为900元。按一档交费报销比例60%；二档交费报销比例70%。居民大病保险知识培训

特殊门诊慢性病报销政策：16普通门诊和门诊特殊慢性病将实行定点签约诊疗制度。按就近方便和自愿相结合的原则,一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点,一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

居民大病保险知识培训17

2015年特殊门诊慢性病病种1.恶性肿瘤门诊放化疗、2.尿毒症透析、3.器官移植的抗排异、4.慢性再生障碍性贫血治疗、5.重症精神病人药物治疗、6.I型糖尿病、7.活动性肺结核、8.系统性红斑狼疮、9.多发性肌炎、10.结核性胸膜炎、11.病毒性肝炎、12.癫痫、13.风湿热、14.支气管哮喘。居民大病保险知识培训18

2015年特殊门诊慢性病病种15.血友病、16.高血压3期、17.Ⅱ型糖尿病、18.银屑病、19、冠心病（心功能3级）、20.脑出血、21、脑梗塞恢复期（一年内）、22.慢性阻塞性肺气肿、

23、重症肌无力、24.慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾功能衰竭）、25.垂体瘤（催乳素瘤）、26.帕金森氏病、27.肝硬化、28.慢性丙型病毒性肝炎。‖居民大病保险知识培训转院、异地住院报销：19（1）转潍坊市内各三级定点医院，一档需办理转院手续，二档不需办理转院手续。未办转诊的按转诊报销比例的70%支付。

（2）转外就诊的由当地二级就诊医院出具转诊证明，到市民之家医保窗口办理转诊备案。参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负10%。居民大病保险知识培训转院、异地住院报销：20（3）参保人员发生急危重病,在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。

(4)参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负20%。居民大病保险知识培训转院、异地住院报销：21（5）参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。

居民大病保险知识培训转院、异地住院报销：22（6）在市外居住1年以上的参保人员,凭临时居住证等到参保地社会保险经办机构办理异地就医手续,在居住地选定3家不同级别的居民基本医疗保险定点医疗机构,作为本人的住院就医医疗机构,其门诊医疗费用不予支付。参保人员患病住院后,应在住院5日内(须出院前)将住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后,参保人员持相关材料,到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。

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居民大病保险知识培训符合计划生育政策分娩：23

参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范围,实行定额结算,标准为800元。在居民基本医疗保险非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费,按定额标准的70%结算,低于定额的按实际发生额结算。

居民大病保险知识培训保障对象、筹资标准、保障范围和支付标准

（一）保障对象居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的城乡居民。

居民大病保险政策居民大病保险知识培训（二）筹资标准和筹资渠道

大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金中划出一定比例，逐步完善城镇居民医保多渠道筹资机制。2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。居民大病保险政策居民大病保险知识培训（三）保障范围

居民大病保险的保险保障范围与居民基本医疗保险相衔接，对居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险的起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

居民大病保险政策居民大病保险知识培训2014年居民大病保险每人每一医疗年度最高给予20万元补偿。2015年居民大病保险每人每一医疗年度最高给予30万元补偿。

居民大病保险政策居民大病保险知识培训2014年补偿范围及标准

一、20种大病补偿模式

患20类重大疾病发生的住院医疗费用(含特定大病门诊)经基本医疗保险补偿后，个人负担的合规医疗费用1万元以上（含1万元）的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。特定门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

居民大病保险政策居民大病保险知识培训二、按医疗费用额度补偿模式

患20类重大疾病以外的疾病发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿，1万元以上、10万元以下的部分给予50%的补偿，10万元以上的部分给予60%的补偿。居民大病保险政策居民大病保险知识培训2015年补偿范围及标准2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元。个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。

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10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。

一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；

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10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。

一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。居民大病保险知识培训33

个人承担的合规医疗费：

总医疗费用--基本统筹支付额--全额自费=个人承担的合规费用居民大病保险知识培训34

2015年报销政策案例：

按医疗费用额度补偿某胆管癌患者总医疗费50000元，基本医疗报销金额28000元，全额自费2000元，大病补偿金额为多少？案例居民大病保险知识培训35

个人负担的合规医疗费用=大病合规费用-基本医疗报销金额

=50000-2000-28000=20000元

大病补偿金额=（20000-12000）*0.5=4000元。案例居民大病保险知识培训居民大病保险知识培训居民大病保险知识培训38

大病补偿需提供材料1.申请人身份证原件，如委托他人申请，需提供代办人身份证原件；

2.申请人银行卡/折，领款账户可为参保人本人或法定继承人本人的银行卡或存折（未成年人可由其法定监护人提供），开户行可为工行、农行、建行、中行、邮政储蓄银行或农商银行；居民大病保险知识培训39

大病补偿需提供材料

3.基本医保报销凭证原件（需盖医疗机构