2016护理查房课件

肾病综合征江都人民医院肾内科高菊梅2016-06Company

Logo分享内容1概述2临床表现3辅助检查4分类5并发症6发病机制7病理分型8诊断要点9治疗复习思考题

概述：肾病综合征(nephmticsyndrome)是指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症〔血浆清蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。

肾病综合征是一种常见病、多发病.与诸多肾脏疾病相关，而并非是独立的疾病，是多种肾脏疾病可共同出现的表现。Company

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临床表现1大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g/d。2低蛋白血症，血浆清蛋白低于30g/L，3水肿。水肿是肾病综合征最突出的体征。4高脂血症。以高胆固醇血症最为常见。1与2必备Company

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常因上呼吸道感染、受凉及劳累起病，发病急缓不一，一般起病较急，也可缓慢或隐匿发病。大量蛋白尿是肾病综合征中最关键的一个环节，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质(大于3.5g/d），是导致低蛋白血症的主要原因。另外，由于胃肠粘膜水肿引起蛋白质消化吸收障碍也可以是导致低蛋白血症的原因之一。低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。

临床表现

水肿是最常见症状，也是突出体征。其特点常为全身普遍性水肿，身体下垂部位明显，即体位性水肿，属于凹陷性水肿。若久卧或在清晨则以眼睑、头枕部或骶部为著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等处的积液，并可因此出现呼吸困难、胸闷等相关症状。

临床表现临床表现低蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性增加，同时由于脂蛋白的分解减少，使血液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高，引起高脂血症。长期高脂血症易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等动脉硬化性并发症；高脂血症增加血液和稠度，也促进肾小球硬化。

辅助检查辅助检查常有哪些异常发现？1尿液检查：尿蛋白定性一般为+++一++++，24h尿蛋白定量超过3.5g。2.血液检查：血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三醋、低及极低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。3.肾功能检查：内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐,尿素氮可正常或升高。4.肾B超检查：双肾正常或缩小。5.肾活组织病理检查可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断顶后。Company

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分类肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身的肾小球疾病，急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎均可在疾病发展过程中发生肾病综合征。继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性、多发性骨髓瘤等。今天我们主要学习原发性肾病综合征。Company

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并发症(1)感染：为肾病综合征常见的并发症。其发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用肾上腺糖皮质激素治疗有关。感染部位以呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。(2)血拴、栓塞：由于有效血容量减少，血液浓缩及高脂血症使血液粘稠度增加。(3)急性肾衰竭：因水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿治疗后多可恢复，少数可发展为肾实质性急性肾衰揭，表现为无明显诱因出现少尿、无尿，经扩容、利尿无效。(4)其他：动脉硬化、冠心病、蛋白质营养不良。Company

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发病机制

原发性肾病综合征的发病机制因各种病理类型的发病机制不尽相同，但从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病。免疫介导引起肾小球滤过血浆蛋白超过肾小管重吸收而形成大量蛋白尿，导致血浆清蛋白降低而引起水肿。低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质时，脂蛋白合成也增加，加之脂蛋白分解下降，故出现高脂血症。CompanyLogo肾脏疾病→肾小球滤过膜通透性增加↓大量蛋白尿↓高度水肿←低蛋白血症↓刺激肝脏增加脂蛋白的合成高脂血症←脂蛋白分解、利用减少

病理类型肾病综合征的主要病理类型：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化

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诊断要点肾病综合征的诊断步骤：

①首先确诊肾病综合征。

②确定其病因是原发、继发或遗传性疾病。

③明确是否有并发症。肾病综合征诊断标准为：

①大量蛋白尿，超过⒊5g/d。

②低蛋白血症（血清清蛋白低于30g/L）。

③水肿。

④高脂血症。

其中1、2条为诊断的必备条件。Company

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治疗要点1一般治疗强调绝对卧床休息以保持平卧体位,限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。2利尿消肿3抗凝治疗4糖皮质激素5免疫抑制药物6环保素ACompany

Logo治疗要点1一般治疗2利尿消肿

⑴多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿剂。

⑵对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜先从小剂量开始。

⑶补充血浆及血清清蛋白。3抗凝治疗4糖皮质激素5免疫抑制药物6环保素A治疗要点1一般治疗2利尿消肿3抗凝治疗

⑴尤其血浆清蛋白低于20～25g/L时，易形成静脉血栓。

⑵抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝作用。

4糖皮质激素5免疫抑制药物6环保素A治疗要点1一般治疗2利尿消肿3抗凝治疗4糖皮质激素

⑴其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。

⑵常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。目前多采用起始大剂量的方法进行治疗，如强的松30～60mg/d。疗程有长疗程（平均20个月），短疗程（＞14d）及间歇疗法3种。

⑶应用激素治疗时发生感染机会较多，应适当使用抗生素。5免疫抑制药物6环保素A治疗要点1一般治疗2利尿消肿3抗凝治疗4糖皮质激素5免疫抑制药物

此类药副作用较大，一般不宜作为首选药物，也不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效时应用。常用药物有环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。

6环保素A治疗要点1一般治疗2利尿消肿3抗凝治疗4糖皮质激素5免疫抑制药物6环保素A

用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的难治性肾病综合征。复习思考题肾病综合征的临床特征？可引起哪些并发症？答案答：肾病综合征的临床特征为:①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④水肿。

并发症：①感染；②血栓和栓塞；③急性肾功能衰竭；④蛋白质及脂质代谢紊乱病例导入患者史美兰、青年女性、43岁。因“反复下肢浮肿1月，加重1周”2016-05-06拟肾病综合征、肝功能异常，收住入院。既往无特殊病史提供。门诊查血提示：总蛋白：47.4g/L，白蛋白：21g/L，谷丙转氨酶：89U/L，谷草转氨酶：134U/L,尿常规：尿蛋白3+，红细胞：15/ul，白细胞：15/ul。入院时T：36.2℃P:85次/分R:20次/分BP:130/70mmHg，入院后予保肝、降尿蛋白、活血化瘀等治疗。入院后辅助检查：血常规及粪便常规基本正常，尿常规：尿蛋白：2+，肝功能：直接胆红素：2.4(umol/L)，总蛋白：48.0(g/L)，白蛋白：22.9(g/L)，球蛋白：25.1(g/L)，白蛋白:球蛋白：0.91，谷丙转氨酶：62.00(U/L)，谷草转氨酶：88.00(U/L)，谷草线粒体同工酶：15.4(IU/L)，r-谷氨酰转肽酶：136(U/L)，肾功能及血电解质，血糖正常。风湿三项正常。血脂：甘油三脂：4.74(mmol/L)，总胆固醇：8.35(mmol/L)，甲状腺功能正常。血沉：95.00(mm/h)（较高），甲胎蛋白：9.92(ng/ml)及CA125：74.08(U/mL)均较高，拟定期复查，CA199及CA153，CEA均正常。B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。2016-05-09行肾穿刺活检术。05-13肾穿刺病理报告提示：膜性IgA肾病。05-14医嘱予甲强龙冲击、雷公藤抑制免疫治疗.05-20出院Company

Logo护理诊断/问题表Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2016-05-0616:00P1体液过多与低蛋白血症有关I1(1).评估水肿的部位、程度、特点。

(2).观察尿量、体重的改变。

(3).监测生命体征，尤其是血压。

(4).卧床休息，抬高双下肢。

(5).限制水和钠盐（2--3g/d）的摄入，严重水肿者量出为入。

(6).讲解水肿的原因，水肿与钠、水儲留的关系。高菊梅科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2015-03-1916:00P2营养失调低于机体需要量与蛋白尿致蛋白丢失过多有关有关I2(1)观察口唇、指甲、皮肤色泽。

(2).监测血红蛋白浓度和血清蛋白浓度。(3)给予优质蛋白饮食，根据肾功能调整蛋白质的摄入量，供给足够的热量注意维生素及铁、钙的补充。供给足够的热量。（4）观察记录进食情况，及时调整不合理饮食。

（5）遵医嘱使用促进胃消化、吸收的药物。（6）必要时遵医嘱行静脉营养治疗。高菊梅科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2016-05-0616:00P3焦虑与担心疾病预后有关I3（1）向病人及家属讲解疾病病因，发展及预后.（2）鼓励病人及家属正确对待疾病，树立战胜疾病的信心。（3）指导家属耐心安慰病人高菊梅科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2015-03-1916:00P4知识缺乏：与缺乏肾病综合症相关知识有关I4(1)评估病人对自身疾病的认知状态.(2).讲解疾病的病因、诱因、治疗过程.(3).讲解饮食知识：低盐优质蛋白、供给足够的热量和各种维生素.量出为入，控制饮水量的重要性

(4).指导注意保暖，避免受凉、感冒，注意个人卫生，预防感染..高菊梅科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2016-05-0716:00P5知识缺乏：与缺乏肾穿刺相关知识有关

I5（1）指导家属耐心安慰病人讲解肾穿刺检查的目的和方法（2）教会病人憋气，训练床上排尿（3）告知术后需卧床休息24小时，前6小时必须平卧，不可翻身（4）指导多饮水，以免血块堵塞尿路高菊梅科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2016-05-0916:00P6潜在并发症：出血I6（1）加强巡视，密切观察生命体征尤其是血压的变化，观察尿色，神志（2）告知术后需卧床休息24小时，前6小时必须平卧，不可翻身（3）指导多饮水，以免血块堵塞尿路（4）及时留取尿标本送检（5）强调绝对卧床休息的重要性

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Logo护理记录单日期时间内容签名2016-05-0616:00P7潜在并发症：应激性溃疡

I7（1）加强巡视，密切观察生命体征尤其是血压的变化（2）观察病人有无腹胀、腹痛，呕吐物的颜色、量、性质及大便的颜色。（3）指导病人正确服用激素：时间、方式、剂量，告知激素的副作用。（4）按医嘱使用胃粘膜保护剂。（5）及时留取标本送检。（6）指导病人自我调节，保持乐观情绪。高菊梅科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名2015-03-2016:00P8有感染的危险与抵抗力下降、应用激素和免疫抑制剂有关

I8（1）监测生命体征，尤其体温变化。（2）观察有无咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象。（3）保持环境清洁：定时开窗通风，定期空气消毒，减少探视，保持温度和湿度合适（4）加强口腔、皮肤护理。（5）加强营养，增强抵抗力。（6）寒冷季节注意保暖。（7）讲解预防感染的重要性。

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Logo科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014护理记录单日期时间内容签名2016-05-0716:00O1患者四肢水肿减轻、体重65㎏。24小时尿量1400ml。O2患者血红蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者情绪稳定。O4患者能说出肾病综合征的病因、临床表现、休息的重要性。科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014Company

Logo护理记录单日期时间内容签名

2016-05-0816:00O1患者四肢水肿减轻、体重64㎏，24小时尿量1200ml。O2患者血红蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者焦虑减轻，能正确对待疾病。O4患者能说出肾病综合征水肿的原因及注意事项。O5患者能说出肾穿刺的目的、配合注意事项。高菊梅Company

Logo科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014护理记录单日期时间内容签名2016-05-0916:00

O1患者四肢水肿减轻、体重64.5㎏.24小时尿量1200ml。O2患者血红蛋白140g/l，肝功能示白蛋白：22.9(g/L).O3患者焦虑减轻，能正确对待疾病。O4患者能说出肾病综合征饮食注意事项。O5患者能说出肾穿刺的并发症、及憋气的方法。高菊梅Company

Logo科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014日期时间内容签名2016-05-1016:00O5患者能说出肾穿刺活检术后24小时卧床的重要性。O6患者生命体征平稳，尿液颜色呈淡黄色，肾穿刺处敷料外观清洁干燥、无渗血。

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Logo科别肾脏科姓名史美兰床号2526住院号ZY1320014护理记录单护理记录单日期时间内容签名2016-0