脑血管疾病课件

第八章脑血管疾病

（CerebrovascularDiseases,VCD）广东医学院第二临床医学院神经病学教研室脑血管疾病概述脑血管疾病（VCD）：指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。脑卒中（stroke）:指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合症或称急性脑血管病事件。脑血管疾病流行病学人类死亡三大原因之一(仅次于冠心病)存活者中50-70%遗留有严重残疾我国:年发病率为109.7-217／10万，患病率：719-745.6/10万，死亡率为116-141.8／10万。男：女＝（1.3-1.7）:1，老年人多发。地区差别、种族差异

脑血管疾病脑血管疾病的分类脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA）腔隙性脑梗死出血性脑卒中脑梗死脑血栓形成脑栓塞蛛网膜下腔出血脑出血脑血管疾病脑的动脉前循环：颈内动脉系统眼动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉后交通动脉后循环：椎基底动脉系统

脊髓前、后动脉延髓动脉小脑前下动脉小脑后下动脉脑桥枝

基底动脉内听动脉

小脑上动脉

大脑后动脉大脑动脉环（Willis环）脑的血管(第二节P24)颈内动脉椎动脉脑血管疾病脑血管疾病主要脑动脉的支配区大脑中动脉大脑前动脉大脑后动脉脑血管疾病脑动脉深穿支基底动脉深穿支大脑动脉深穿支脑血管疾病大脑动脉环（Willis环）脑血管疾病脑的静脉脑的静脉大脑浅静脉大脑深静脉大脑大静脉大脑内静脉大脑下静脉大脑中静脉大脑上静脉各静脉窦直窦脑血管疾病脑血液循环调节及病理生理血量相对大（2-3％20％150-200ml/100g)能量储备小血流量分布不均缺氧敏感性不同血管肌肉层薄弱有一定自调调节机制CBFBPICPVR脑血管疾病脑血管病的病因血管壁病变：动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、药物等所致血管病损。心脏病和血流动力学改变：血压变化、各种心脏及瓣膜病、心律失常特别是心房纤颤。血液成分及血流变学改变：高粘血症、凝血机制异常。其它病因：各种栓子、脑血管受压、外伤、痉挛等。脑血管疾病脑血管病的危险因素(第五节P197)不可干预的危险因素：性别、高龄、遗传、种族、气候可干预的危险因素：高血压心脏病（心梗、房颤、充血心衰）糖尿病TIA和卒中史吸烟、纵酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它：脑血管疾病重点介绍缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作（第一节P173)脑梗死（第二节P175)

脑血栓形成（P176)

脑栓塞（P183)

腔隙性脑梗死（P185）出血性脑血管病脑出血（第三节P187)蛛网膜下腔出血（第七节P192)脑血管疾病

缺血性脑血管病第二、三节（P173-187）

临床分类及其概念病因和发病机制病理及病理生理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗脑血管疾病缺血性脑血管病的临床分类病因不同临床分类脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死多发性脑梗死出血性脑梗死大面积脑梗死分水岭性脑梗死短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死病理不同脑血管疾病定义：

脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床特点：1.症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解、最长不超过24小时2.不遗留神经功能缺损症状3.结构性影像学（CT/MRI）检查无责任病灶发病机制：①血流动力学改变②微栓子形成③其它因素短暂性脑缺血发作（TIA）P173脑血管疾病脑梗死

(Cerebralinfarct)第二节脑血管疾病概述概念：脑梗死是指各种原因所致的脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。分类：脑血栓形成（cerebralthrombosis）、脑栓塞（cerebralembolism）、腔隙性脑梗死（lacunainfarct）脑血管疾病病因和发病机制脑血栓形成1.动脉硬化：基本病因2.动脉炎：高血压病\糖尿病&高脂血症可加速动脉硬化多发生在大动脉(管径500

m以上)

动脉炎(结缔组织病&细菌\病毒\螺旋体感染等)3.其他少见原因药源性(可卡因\安非他明)血液系统疾病

脑栓塞1.心源性：2.非心源性心房纤颤心脏瓣膜病心肌梗死其它

动脉斑块\脂肪\空气\癌栓等)3.来源不明腔隙性脑梗死高血压：致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞所致脑血管疾病病理&病理生理1.病理缺血缺氧→水肿→变性→坏死→软化→吸收

超早期(1-6h)急性期(6-24h)坏死期(24-48h)软化期(48h-3W)恢复期(3W后)

脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变

1min神经元功能活动停止脑缺血>5min→脑梗死2.病理生理

神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死病理发展：脑血管疾病存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复\脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理生理

中心坏死区--完全缺血→脑细胞死亡周围缺血半暗带(ischemicpenumbra)

保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键脑血管疾病再灌注时间窗(timewindow):脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间再灌注损伤机制:

自由基(freeradical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓脑血管疾病临床表现脑梗死临床表现的一般特点脑血栓脑栓塞

特点脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死发病年龄多发于中老年青壮年多见多见于中老年起病状态安静或睡眠时多在活动中不定起病方式急特急突然或逐渐高峰时间1-3天，与病灶大小和部位有关数秒/分，多为完全性卒中症状轻、体征单一伴随疾病动脉硬化/其它血管血液血流病风心、房颤、冠心、心梗高血压病史脑血管疾病

可无症状(取决于侧支循环)

单眼一过性黑矇偶见永久性失明Horner征伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等失语症(优势),体象障碍(非优势)颈动脉搏动减弱&血管杂音脑梗死常见的临床综合征颈内动脉闭塞综合征脑血管疾病

主干闭塞

病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫

\偏身感觉障碍\偏盲(三偏)

优势半球→完全性失语,非优势半球→体象障碍大脑中动脉闭塞综合征脑血管疾病大脑中动脉闭塞综合征

皮质支闭塞①皮质分支:上分支:对侧面、上下肢瘫和感觉缺失，上重下轻。Broca失语（优势）下分支:Wernicke失语（优势），行为障碍脑血管疾病大脑中动脉闭塞综合征

深穿支闭塞

对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语脑血管疾病大脑前动脉闭塞综合征分出前交通动脉后闭塞--

对侧足和下肢感觉运动障碍尿潴留&尿急、淡漠\反应迟钝\欣快\缄默、强握&吸吮反射、Broca失语（优势）&上肢失用深穿支闭塞

对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫

分出前交通动脉前主干闭塞--无症状(对侧代偿)脑血管疾病大脑后动脉闭塞综合征

主干闭塞：偏盲,偏瘫和偏身轻感觉障碍、失读、命名性失语、失认等皮层支闭塞：象限盲、偏盲或皮质盲，视觉失认、命名失语深穿支：红核丘脑综合征、丘脑综合征脑血管疾病椎-基底动脉闭塞综合征

基底动脉&双侧椎动脉闭塞：→脑干梗死,危及生命眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热\针尖样瞳孔脑血管疾病椎-基底动脉闭塞综合征

中脑支闭塞

Weber综合征(动眼神经交叉瘫)Benedit综合征(同侧动眼神经瘫\对侧不自主运动)脑桥支闭塞闭锁综合征（locked-insyndrome）Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫\对侧偏瘫)脑血管疾病

眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能光反应迟钝\调节反应存在一过性&持续数日的意识障碍对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征分小脑上动脉&大脑后动脉基底动脉中部(血栓),基底动脉尖(栓塞)Caplan(1980)报道主要供血--中脑\丘脑\小脑上部\颞叶内侧\枕叶脑血管疾病小脑后下动脉或椎动脉闭塞眩晕\呕吐\眼球震颤交叉性感觉障碍同侧Horner征饮水呛咳\吞咽困难\声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现延髓背外侧(Wallenberg)综合征脑血管疾病特殊类型的脑梗死

椎-基底动脉主干梗死

意识障碍\四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重明显脑水肿\颅内压增高征象,甚至发生脑疝大面积脑梗死

颈内动脉主干\大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中

病灶对侧完全性偏瘫偏身感觉障碍向病灶对侧凝视麻痹脑血管疾病分水岭脑梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相邻血管供血区分界处&边缘带(borderzone)缺血典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低心源性&动脉源性栓塞卒中样发病\症状较轻\恢复较快①皮质前型--大脑前\中动脉分水岭梗死②皮质后型--大脑中\后动脉&大脑前\中\后动脉皮质支分水岭梗死③皮质下型--大脑前\中\后动脉皮质支与深穿支分水岭或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死脑血管疾病出血性脑梗死(hemorrhagicinfarct)

脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血常见于大面积脑梗死后多发性脑梗死(multipleinfarct)

2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死反复发生脑梗死所致脑血管疾病经典的腔隙综合征常见轻偏瘫,程度相同,可伴面瘫不伴感觉\视觉障碍\失语脑干病变无眩晕\耳鸣\眼震\复视

2w内开始恢复病灶内囊、放射冠&脑桥MRI显示腔隙性梗死纯运动性轻偏瘫(puremotorhemiparesis,PMH)脑血管疾病

较常见特点:偏身感觉缺失,可伴感觉异常(麻木\烧灼感\刺痛\僵硬感)

病灶:对侧丘脑腹后外侧核纯感觉性卒中(puresensorystroke,PSS)MR显示右内囊后肢腔隙性梗死脑血管疾病共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis,AH)

病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调偏瘫下肢重(足踝部明显),上肢轻,面部最轻指鼻试验\跟膝胫试验(+)

脑桥基底部内囊皮质下白质病灶CT显示左放射冠腔隙性梗死脑血管疾病MRI显示脑桥腔隙性梗死（4）构音障碍-手笨拙综合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

起病突然,症状迅速达高峰构音障碍\吞咽困难\病变对侧中枢性面舌瘫对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现)

指鼻试验不准\轻度平衡障碍

脑桥基底部内囊前支及膝部病灶脑血管疾病CT显示丘脑腔隙性梗死感觉运动性卒中(sensorimotorstroke,SMS)

以偏身感觉障碍起病,再出现轻偏瘫病灶

丘脑腹后核&邻近内囊后肢丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞脑血管疾病MRI显示多发腔隙性梗死

严重精神障碍认知功能下降假性球麻痹双侧锥体束征类帕金森综合征尿便失禁表现腔隙状态--多发性腔隙性梗死累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束脑血管疾病辅助检查血液化验和心电图检查：血常规、血流变、血生化（包括血脂、血糖、肾功、电解质等）脑血管疾病CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶病后2-15d--均匀片状&楔形低密度灶大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应出血性梗死呈混杂密度病后2-3w“模糊效应”--CT难以分辨病灶梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润CT示低密度脑梗死病灶神经影像学检查计算机断层扫描（CT）脑血管疾病MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时后可见T1WI低信号\T2WI高信号病灶

出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感

DWI发病2h内可显示病变MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其它血管病变磁共振成像和血管成像（MRI和MRA）脑血管疾病

发现血管狭窄&闭塞部位，金标准显示动脉炎\Moyamoya病\动脉瘤\动静脉畸形图8-8DSA显示闭塞大脑中动脉血管造影DSA脑血管疾病腰穿检查：不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者，脑梗死是一般脑压&CSF常规正常经颅多普勒(TCD)：发现颈动脉&颈内动脉狭窄\

动脉粥样硬化斑\血栓形成超声心动图检查：发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤\二尖瓣脱垂脑血管疾病诊断

12345急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上脑CT或MRI排除脑出血和其他病变脑CT或MRI有责任梗死病灶脑血管疾病诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?脑血管疾病推荐意见对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(1级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(1级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐)用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)应进行血管病变检查(Ⅱ级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐)脑血管疾病治疗急性卒中是神经内科急症，时间就是生命治疗原则：超早期治疗：早期诊断&超早期治疗至关重要个体化治疗：整体化治疗：脑血管疾病特异性治疗特异性治疗改善脑血循环神经保护中医中药其他疗法脑血管疾病溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤脑血管疾病治疗方法卒中单元接受治疗一般治疗：调控血压和血糖、吸氧和通气支持、减轻脑水肿、防治感染和上消化道出血、预防深静脉血栓形成、调节电解质平衡、注意心脏损伤、抗癫痫治疗。脑血管疾病溶栓治疗推荐意见

对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者脑血管疾病发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)脑血管疾病溶栓治疗的适应症A.年龄18—80岁；B.发病4.5h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)；C.脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D.脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变；E.患者或家属签署知情同意书脑血管疾病溶栓治疗的禁忌症A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；D.体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；E.已口服抗凝药INR>1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)；F.血小板计数低于100x109／L，血糖<2.7mmolL；G.血压：收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg；H.妊娠；I.不合作脑血管疾病抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)脑血管疾病抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)脑血管疾病降纤对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)脑血管疾病神经保护

神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(1级推荐B级证据)其他疗法

丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温中医中药中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实,建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据)脑血管疾病（二）恢复期治疗

功能康复预防复发（三）脑血管疾病的预防预防一级预防二级预防预防措施防治高危因素健康的生活方式血小板凝集抑制剂：噻氯匹啶，小剂量APC50mg/d脑血管疾病第三节脑出血(IntracerebralHaemorrahgeICH)脑血管疾病病因高血压合并小动脉硬化（60%）动脉瘤和动静脉畸形（30%）其它：脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。脑出血(intracerebralhemoffhage,ICH):是指原发性非外伤性脑实质的出血，占脑卒中20-30%，急性期病死率30-40%脑血管疾病突然BP↑后遗发病机制及病理

血管破裂出血颅内高压→移位→脑疝上述血管病变囊腔胶质疤局灶症状破坏占位脑血管疾病好发部位基底节的壳核和内囊区(占ICH70%）：豆纹动脉和旁正中支等深穿支脑叶10%脑桥8-10%小脑半球10%脑血管疾病临床表现好发年龄50-70岁，男>女多伴高血压病史情绪激动或活动中突然发病起病急进展快,数分钟、小时达高峰,多伴BP↑头痛、呕吐等颅高压征，意识障碍（重）局灶症状:部位不同表现有异并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等脑血管疾病局限性定位表现壳核出血：60%豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致病灶对侧的偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲、双眼球向病灶对侧同向凝视不能、失语（优势）脑血管疾病丘脑出血:10-15%丘脑膝状体动脉和穿通动脉破裂所致三偏征、感觉障碍较运动重特征性眼征运动性震颤和帕金森综合症样表现偏身舞蹈-投掷样运动丘脑性失语、精神认知人格障碍脑血管疾病尾状核头出血:少见高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，多破入脑室头痛、呕吐、颈强直、精神症状，类蛛网膜下腔出血脑血管疾病脑叶出血:5-10%脑动静脉畸形、血管淀粉样变性、血液病所致顶叶常见、其次为颞叶、枕叶、额叶症状与脑叶功能相关脑血管疾病桥脑出血：10%基底动脉脑桥支破裂所致重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变→严重后遗(闭锁)或死亡轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视脑血管疾病小脑出血：10%小脑上动脉分支破裂所致后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑血管疾病脑室出血：3-5%继发性和继发脑室出血原发性：脉络丛血管或室管膜下动脉破裂所致临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳,汗多等脑血管疾病辅助检查CT/CTA:首选、呈圆形或卵圆形均匀高密度影MR\MRA：明确病因有帮助，对脑干和小脑出血灶及演变过程优于CT,急性期不如CT。血管造影（DSA)：怀疑血管畸形等需外科手术或血管介入时才考虑。腰穿CSF检查:压力↑血性.选择性检查。其它：血常规、生化、凝血功能、心电图等。