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文档简介
概念临床意义临床表现治疗护理预防概念肺栓塞
(pulmonaryembolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。
常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等临床意义■
发病率高,在心血管疾病中仅次于冠心病
和高血压■
易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高,正确诊断率低,漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高可高达20%-—30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者
死亡率可明显下降,可下降至2%-—8%基础疾病■
1
.
高龄:
50~65岁发病率最高,90%致命
肺栓塞在50
岁以上。■
2
.
心脏病:
重要危险因素、见于心房纤颤
合并心力衰竭。风心病,冠心病易发生肺
栓塞。3.
肥胖:
体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.
肿瘤:
癌症发生肺栓塞危险较大。肺,
胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺
栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物
质有关。5.
妊娠与分娩:
孕妇血栓性疾病发生率比
同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血
栓症。6.
长期卧床:
术后、创伤、偏瘫等,可引
起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造
条件。■
8.深静脉血栓:
大多数肺栓塞的栓子来源
于下肢深部静脉血栓。■
9.免疫系统异常:
抗心磷脂抗体
(ACA)
是
一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定
的一种抗体。ACA的存在,常伴有血栓形成
的倾向。肺栓塞的先兆因素■
1.静脉血瘀滞■
2
.
高凝状态■
3.术后或分娩后栓子的来源与性质■
(1)深静脉血栓:
骼外静脉、股静脉、股深
静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静
脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、
大隐静脉■(2)右心房或右心室血栓;■
(3)感染性病灶;■(4)肿瘤:瘤栓;■(5)脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见;■(6)羊水栓;
(7)空气栓。■
栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉,其中来自下肢静脉占79%,盆腔静脉占1
1
.
5
%
右
心
占
8
%
,
下
腔
静
脉
占
5
%栓子以血栓栓塞最多见(82%),瘤栓(
1
3
%
)
,
脂
肪
栓
(
3
%
)
,
羊
水
栓
(
1%)。■
肺栓塞血栓的常见来源:骼外静脉、股静脉、深股静脉、胭静脉、后胫
静脉、腓腸肌静脉丛;■
肺栓塞栓子的少见来源:右心、生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫
静脉、盆腔静脉丛、股
外旋静脉(来自髋部)、
大隐静脉、小隐静脉。临床表现(一)症状■
1.
呼吸困难及气短:
最重要症状,可伴紫
绀。■呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。
栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时间长。
栓塞较小时,只有短暂呼吸困难或仅持续
几分钟。反复发生小栓塞,可多次发生突
发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速,
R
40~50次/分。2.
胸痛:钝痛,较大的栓塞可有夹板感。■
胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室
缺血所致。■
冠状动脉供血不足,也常可发生心肌梗塞
样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,
产生呼吸有关的胸膜性疼痛■
3.晕厥:
提示有大的肺栓塞存在,发作时
均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾
病鉴别。4.咯血:
肺梗塞或充血性肺不张时,
可有咯血,均为小量咯血,每次约20—30
ml。5.休克:
10%可发生休克,均为巨大栓塞,
伴肺动脉反射性痉挛,心输出量急骤下降,
血压下降,患者大汗淋漓,焦虑等,严重
者可猝死。■
6.其它:
室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病
恶化,过度通气等。实验室检查■
(
一
)
一
般项目:白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高,但无特异
性。(二)动脉血气分析:
低氧血症。约20%确诊为APTE患者血压分压正常。(
三
)
D-二聚体:敏感性高而特异性差,若含量低于500ug/L时,有排除诊断意义。心电图■
窦性心动过速■
Ⅲ、
aVF、T波倒置或V1-V4导联
T波倒置■Ⅲ、aVF导联呈Qs波,但Ⅱ无Qs波,
I导联S
波加深■
肺型P波■
不完全性或完全右束支传导阻滞急性肺栓塞的治疗■
一、急救措施■
1.
一般处理:宜进行重症监护,卧床1-2
周,剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。■
2.纠正急性右心衰竭■
3.
防治休克。■4.改善氧合和通气功能,吸氧或无创面罩通气,必要时气管插管人工通气。■
二、溶栓治疗■
1、溶栓指征:大面积PTE在2周内■
2、绝对禁忌症:活动性内出血、近期自发
性颅内出血3、
相对禁忌:手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。■
4、常用溶栓药物①尿激酶(Urokinase)用法
2万u/kg
溶于0.9%N.S100ml或
5
%GS100ml中,2小
时内滴完。②链激酶:25万IU,30min;
后10万
IU/h,
连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0
.
9%N.S100ml
或
5
%GS100ml中,2小时内滴完。同时应用肝素。■
三、抗凝治疗:
溶栓结束后,2
4小时测
APTT,
当其恢复至正常对照值的2倍时,给
予抗凝治疗。常用抗凝药有肝素、低分子肝素钠,根据
活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。
连用5
10天。使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法
林3-5mg,qd,
口服华法林抗凝治疗3-6个月。
并发肺动脉脉高压和肺心病者,疗程应延
长。12m或终生。SurgicalDelensesAgainstMassive
Pulmonary
EmbolismStyletvisefor
releasingfiitotFilteropenLoading
coneFiter
inserted
by
applicator
viainternal
tugular
vein,superlor
venacava,and
righi
alrium
into
inferiorvena
cava:expelled
and
openedFilter
in
place
with
spokesembeddedinvena
cavalwalls.Applicator
styletunscrewedfrom
liter
andabout
to
be
withdrawnB.Vena
caval
constricting
proceduresPlication
of
vena
cavaVena
cavatransfixedforHter
ettectMilesTeflon
clip
beingRetroperitonealdissectionaperoachtoinlerior
vena
cava.Poritencumand
contents
reflected
medially静脉滤器(伞状)■适用:下肢近端静脉血栓,而存在抗凝治
疗禁忌证或并发症的
患者,以及充分抗凝
治疗血栓再发者。置
入滤器后,如无禁忌
证,宜长期口服华法
林抗凝;定期复查有
无滤器上血栓形成。spplind
with
aid
ofcatheter
encirclingvena
cavaFilter
collapsed
in
capsuleThreadedtip
ofsiyietAdams-DeWeesefilterA.Mobin-Uddin
umbrella
filterLigation
ofinferiarin
placeCapsuleCatheter肺栓塞的护理■
1.适宜的治疗、休息环境患者的房间应
该舒适、安静,空气新鲜。■
2.绝对卧床休息防止活动促使静脉血栓
脱落,发生再次肺栓塞。3.
注意保暖。4.
止痛
胸痛轻,能够耐受,可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者,应给予
止痛处理,以免剧烈胸痛影响患者的呼吸
运动。■
5
.
吸氧。■
6.监测重要生命体征:
如呼吸、血压、心
率、心律及体温等。■
7.
定期复查动脉血气及心电图。
8.
观察用药反应。溶栓后的护理■
1.心理护理■
2.有效制动■
3.做好皮肤护理■
4.合理营养■
5.保持大便通畅溶栓后的并发症-出血·
皮肤、黏膜出血最常见,包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等,尤其要注意曾进行深部血管穿刺
的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可
长时间捆绑,必要时采用手动测血压。应尽量减
少穿刺次数,穿刺后应延长按压时间,特别是动
脉穿刺后脑出血注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血隐匿,多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血注蒽观察尿色呼吸道出血:可有血性痰,偶见小量咯血。护理问题及措施气体交换受损:1安置患者取有利于呼吸的体位,如半坐卧
位
或高枕卧位2为病人提供一个安静舒适的环境,调节好适宜的温湿度,室内定时开窗通风3遵医嘱给予吸氧,同时保持输氧装置通
畅。4监测动脉血气分析5协助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通畅■
心输出量减少:■
1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、
脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和
度改变。3.按医嘱严格控制输液量,限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用■
舒适的改变—绝对卧床休息:■
告知患者卧床的重要性,积极配合治疗,
加强患者的自信心。■
自理能力的缺陷:营养失衡—低于机体需要量:鼓励患者多吃营养丰富的软食,
必要时给予营养支持潜在并发症心跳骤停如出现心脏骤停,立即抢救。■
(1)立即进行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸,
并迅速通知医生。■
(2)如出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。
(3)迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒。(4)保持呼吸道通畅,给氧。呼吸不能恢复进
行气管内插管。(5)迅速准确地配合抢救并做好记录。有再栓塞的危险■
需绝对卧床休息,
一般需绝对卧床2-3周。
不可过度屈曲下肢,以免栓子脱落,造成
再栓塞。有效制动
急性肺栓塞溶栓后,下肢深静
脉血栓松动,极易脱落,不能做双下肢用
力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素,如上呼吸道感染,
要积极治疗,以免咳嗽时腹压增大,造成
血栓脱落保持大便通畅,避免用力■皮肤完整性受损的危险肺栓塞的预防■
早期发现,早期预防是关键,高危人群要
注意以下几点:■
1.
改变生活方式,如戒烟,适当运动,
控制体重,保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入,多进食新鲜蔬菜,适
当饮茶。2.
长期操作电脑,或者乘车,飞机长途
旅行,应穿宽松的衣服及鞋袜,多饮水
,适当活动下肢。3.
下肢外伤或者长期卧床时,应经常按摩
下肢,或者使用预防血栓形成的药物。4.孕产妇要
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