病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘

病例讨论

婴幼儿反复喘息与哮喘

山东省临沂市妇幼保健院

郑宇飞病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第1页。病历介绍—临床资料王某之子，男性，13个月；因咳嗽、流涕3天，加重伴喘憋一天入院。三天前因受凉出现阵发性、非痉挛性咳嗽，少痰，伴流涕，无发热，自服“头孢克洛，好娃娃”治疗；近一天咳嗽加剧，伴喘息，夜间喘咳重，不能平卧，以毛细支气管炎收入院。患病以来食欲渐降，二便可。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第2页。病历介绍—临床资料既往有三次“毛细支气管炎”病史，均在当地输液治疗，每次3周以上。患儿系G1

P1，足月顺产，出生体重4kg，母乳喂养，4个月添加鸡蛋、饼干等辅食，有湿疹史。按时接受预防接种。否认异物吸入史，否认哮喘家族史。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第3页。病历介绍—查体T37.4℃.P180次/分.R58次/分.W：12kg.神志清，精神差，发育良好，呼吸促，面颊及胸部皮肤粗糙局部有脱屑，咽充血，扁桃腺Ⅰ°，口周青，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音低，闻及少许喘鸣音，心率180次/分，心律齐，心音略顿，腹软，肝肋下3cm，质稍韧；神经系统无异常。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第4页。病历介绍—辅助检查血常规:WBC5.6×109/L，N36%，L53%，M5.5%，E5.5%

Hb106g/L

PLT432×109/LCRP8mg/L血气分析：PH7.32

pCO245mmHg

pO263mmHgsO288%

K+3.6mmol/L

Na+137mmol/L,Glu7.4mmol/L

BE-6mmol/L胸部X片（110075）：右肺上野中内带示有斑片状致密影，边缘模糊；双肺纹理粗乱。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第5页。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第6页。病历介绍—初步诊断支气管肺炎婴儿湿疹婴幼儿哮喘？病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第7页。病历介绍--初期治疗布地奈德1mg+特布他林2.5mg+异丙托溴铵1ml氧驱雾化吸入，20分钟一次×3次，氧流量8-10升/min。10%水合氯醛5ml灌肠2小时后：布地奈德1mg+特布他林2.5mg+异丙托溴铵1ml雾化吸入q8h3小时后：血气分析：PH7.36pCO240mmHg

pO2106mmHg

sO2≥98%病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第8页。病历介绍—完善辅助检查呼吸道病毒检测（PCR）：鼻病毒（+），痰培养：（-）,血清MP抗体（-）。PPD试验（-），结核抗体（-）。血清总IgE:258IU/ml。变应原皮肤点刺试验:尘螨++、蛋清++。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第9页。病历介绍--后续治疗布地奈德1mg+特布他林2.5mg+异丙托溴铵1ml雾化吸入q8h×3天布地奈德1mg+特布他林2.5mg+异丙托溴铵1ml雾化吸入q12h×4天孟鲁司特抗感染、祛痰及对症支持治疗病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第10页。病历介绍—出院诊断婴幼儿哮喘并感染食物过敏婴儿湿疹病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第11页。病历介绍--出院治疗治疗一周痊愈出院。出院医嘱：布地奈德0.5mg+异丙托溴铵1ml雾化吸入q12h×1月改为：辅舒酮MDI125ug/次Bid吸入×3月、沙丁胺醇MDI200ug/次按需使用。顺尔宁2mg/日×3月。食物（鸡蛋）回避3月。定期哮喘门诊复诊。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第12页。讨论婴幼儿喘息的主要原因早期干预的临床意义（对象）早期干预的措施病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第13页。婴幼儿喘息的主要原因

——喘息的病理生理腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第14页。婴幼儿喘息的主要原因呼吸道感染是病因或诱因哮喘的第一次发作感染后存在的免疫炎症和气道高反应在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下其它少见的情况ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第15页。婴幼儿喘息的主要原因RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见其它喘息相关性病毒：肠道病毒副流感病毒人类偏肺病毒博卡病毒PiippoSavolaineetal.ActaPaediatr,2008;97:5-11病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第16页。增加气道反应性改变体内神经的调控机制改变小气道组织结构管壁增厚粘液分泌增加气道炎症反应非特异性免疫细胞反应增强病毒可以引起T淋巴细胞反应FolkertsG,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:1708-1720病毒感染对哮喘发生、发展的作用病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第17页。在过敏性疾病患者中哮喘发生率显著升高过敏性疾病是哮喘发生的危险因素过敏性疾病患者IgE水平升高，支气管反应性增加预防或早期治疗过敏性疾病可以预防哮喘的发生，减轻呼吸道症状的严重程度过敏性疾病与哮喘发生、发展有相关性病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第18页。婴儿期抗生素使用与哮喘5~10岁儿童，＜1岁使用抗生素与哮喘发生的关系：1~2个疗程，哮喘危险性增加2倍≥3个疗程，哮喘危险性增加4倍婴幼儿期尤其＜1岁者使用抗生素是发生哮喘的危险因素避免滥用抗生素病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第19页。婴幼儿喘息的主要原因

——持续顽固性喘息的常见原因先天性气道畸形异物吸入胃食道反流病闭塞性毛细支气管炎病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第20页。--儿童哮喘诊断标准

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。中华儿科杂志，2008;46(10):745病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第21页。——婴幼儿哮喘诊断困难

BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大大多取决于临床判断与评价:短效2受体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。GINA2006

病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第22页。讨论婴幼儿喘息的主要原因早期干预的临床意义早期干预的措施病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第23页。早期干预的意义非哮喘患者哮喘患者嗜酸粒细胞数（每mm2）在哮喘临床诊断之前，支气管粘膜嗜酸粒细胞已经显著增加PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-5127名1.2～11.7岁慢性呼吸道疾病(反复慢性咳嗽、病毒感染时反复喘息等）儿童，支气管活组织检查，随访22～80个月，通过肺功能检查、皮刺试验，重新诊断。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第24页。早期干预的意义非哮喘患者哮喘患者PohunekPetal.PediatrAllergyImmunol2005;16:43-51

在哮喘临床诊断之前，已经出现气道重塑现象上皮下网状层厚度病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第25页。早期干预的意义1990年全国0~14岁儿童流行病学调查提示有89.13%的哮喘患儿在3岁或3岁之前起病；被筛查出的哮喘患儿中，婴幼儿哮喘的比例达25.77%2000年全国第二次0~14岁哮喘流行病学调查结果为有80.74%的哮喘患儿在3岁或3岁之前起病；被筛查出的哮喘患儿中，婴幼儿哮喘占17.69%全国儿科哮喘协作组.中华结核和呼吸杂志1993;16(哮喘增刊):64-68全国儿科哮喘协作组.中华儿科杂志2003;41:123-127病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第26页。早期干预的意义婴幼儿喘息过敏性疾病病毒感染具有哮喘危险因素的患者均应得到良好的早期干预以防止哮喘发生、发展、恶化病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第27页。

婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素3岁之前的喘息患者如果存在1个主要或2~3个次要危险因素则预示3岁以后哮喘可能发生主要危险因素：父母有哮喘病史湿疹次要危险因素：嗜酸粒细胞水平升高非上呼吸道感染的喘息过敏性鼻炎病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第28页。5岁以下儿童喘息

下列情况高度提示哮喘反复发作喘息（1次/月）运动后咳喘无病毒感染时夜间咳嗽喘息无季节性3岁后仍有喘息GINA2006

病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第29页。婴幼儿持续喘息的高危因素

下列情况提示可能发生哮喘持续3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴二项危险因素：食物过敏证据、血嗜酸粒细胞>4％，无感冒时喘息NAEPP2007病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第30页。中国儿童

支气管哮喘防治常规－婴幼儿喘息无论哪一种类型的喘息均存在气道高反应性，部分出现特应性炎症至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会出现持续性喘息由于80%以上哮喘开始于3岁前，早期干预是必要的中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(行)2006年修订病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第31页。讨论婴幼儿喘息的主要原因早期干预的临床意义早期干预的措施病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第32页。支气管哮喘的预防一级预防：防止哮喘前期异常免疫反应（Th2优势、变应原致敏）的发生，促进肺部和免疫系统的正常发育。二级预防：以具有危险因素（如变应性体质）的人群尤其是婴幼儿为对象，预防哮喘的发生。三级预防（早期干预）：在哮喘发病起始立即进行干预，旨在安全地减轻哮喘症状和有效控制发作，同时减轻气道病理性免疫损伤和异常修复过程，促进肺部的正常生长发育。病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第33页。哮喘的一级预防措施

(环境因素与饮食干预)避免妊娠母亲及婴幼儿与变应原接触劝阻妊娠母亲及抚婴者戒烟母乳喂养避免滥用抗生素避免”过度卫生”的生活环境其他:益生素补充疗法、饮食控制等病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第34页。哮喘的二级预防措施

预防RSV、MP、CP感染积极防治变应性鼻炎积极治疗婴幼儿变应性皮炎避免变应原接触避免ETS暴露避免滥用抗生素提倡婴儿期母乳喂养其他：饮食控制、益生素补充疗法病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第35页。早期发现，早期诊断早期、长程、规范治疗哮喘的三级预防措施

重点对象：学龄前期尤其＜3岁儿童病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第36页。应针对哮喘发生的危险因素制订早期干预措施，如积极控制空气污染、减少或避免父母吸烟、避免过敏原的暴露等早期干预的措施

应用吸入性糖皮质激素白三烯调节剂的作用病例讨论：婴幼儿喘息与哮喘全文共40页，当前为第37页。哮喘的治疗：ICS临床效果与年长儿童剂量