上消化道出血内镜治疗的护理进展

上消化道出血内镜治疗的护理进展上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口）疾病引起的出血，本文就上消化道出血内镜治疗的护理作一综述。标签：上消化道出血；内镜治疗；护理上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆管，以及胃空肠吻合术后吻合口）疾病引起的出血，常见出血原因包括静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血，如消化性溃疡、上消化道肿瘤、急性胃黏膜病变、Dieulafoy病变、Mallory-Weiss综合征等。文献［1］报道非静脉曲张性出血西方国家年发病率为48〜160/10万，病死率为10%〜14%,而静脉曲张性出血病死率为20%左右［2］。内镜治疗的广泛应用显著降低了上消化道出血的再出血风险、手术率及死亡率，护理工作对上消化道出血内镜治疗的顺利完成、减少和及时处理并发症，以及改善预后意义重大［3］。现就上消化道出血内镜治疗的护理作一综述。术前护理护理评估在患者行内镜检查治疗前进行全面的护理评估，上消化道出血多属急症，应强调预见性护理。预见性护理在患者入院时护理人员通过观察对其一般情况进行评估，对可能发生的各种情况有了预见性的准备，因此可以提前协调好各方面工作，提高疗效，降低再出血风险，改善疾病的预后［4］。评估内容包括了解患者的现病史和既往史，了解有无内镜的禁忌证，初步判断出血病因，以利于内镜下治疗的术前准备；密切观察生命体征，评估出血量，入院后应立即开放静脉通道，有休克表现者，应充分扩充血容量，纠正休克。有研究表明，在上消化道大出血输血治疗时采用无针密闭静脉输血，能减少输血反应的发生以及管道堵塞或不畅，达到最大安全输血速度，并且无输血管脱落及针刺现象发生。大量呕血者需取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅［5］；了解患者术前禁食情况，内镜视野的清晰是保证治疗成功的关键，消化道准备应术前禁食至少8h,但对急诊胃镜可适当放宽条件。心理护理陈朝华［6］报道在常规护理基础上实施心理舒适护理干预,可提高上消化道出血患者临床治疗效果。吴云等［7］报道采用舒适护理干预能使患者的焦虑和抑郁程度得到有效缓解,患者的心理状况得到改善,护理满意度得到提高。上消化道出血患者易出现焦虑、恐惧、沮丧等负面情绪,对内镜治疗患者进行心理护理的目的是使患者能够平静对待检查。护理人员应通过良好的职业形象取得患者信任,实施个体化的心理干预措施,用通俗的语言向患者和家属做好细致的解释工作，向其介绍治疗的过程和方法，术中配合技巧，可能出现的不适及治疗达到的效果，减轻患者的心理负担，使其能够以稳定的情绪和积极乐观的心态更好的配合临床治疗。物品准备根据术前护理评估情况，准备各种内镜治疗器械，包括固定式咬口、电动吸引器、氧气、肾上腺素盐水、心电监护仪、抢救设备等，确保各仪器性能良好且摆放合理，便于操作。如为静脉曲张性上消化道出血者需准备三腔二囊管、内镜注射针、硬化剂、套扎器、组织黏合剂等所需物品；如为非静脉曲张性上消化道出血需准备注射药物、氩气刀、高频电刀、止血夹等所需物品。术中护理常规术中护理将患者取合适体位，咽部局麻，置入牙垫。指导患者操作中自然深呼吸，勿吞咽，防止误吸，如有特殊不适，可举手示意。行无痛内镜的患者，护理人员要密切观察患者的反应，注意保持患者呼吸道通畅，避免口腔分泌物发生误吸［8］。监测心率、血压、血氧饱和度、神志等变化，如发现异常，立即报告医师，必要时立即停止操作，并进行抢救。与胃镜检查相比，内镜下止血治疗的时间更长，患者更难耐受，护理的配合是完成这项操作的关键［9］。非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合对非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗临床上常采取内镜下注射、氩等离子凝固术、机械止血(如止血夹、OTSC等)等止血方法。有研究总结了168例非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合，提出止血治疗中，护士对病情及治疗的前瞻性评估、配合主动及时准确、术中病情观察，是出血能否得到及时制止、挽救患者生命的关键。在内镜下注射时，将注射针收针尖入外套管内，自钳子管道内插入，在注射部位，配合医生，围绕出血灶分多点进行注射，每个位点注射0.5〜1ml,完成一点注射后针头退回外套管内，有效时注射部位黏膜水肿、发白、出血停止。注射时，出针要及时准确，尖锐治疗器械伸出过早或未能及时收回而触及血管，可能会损伤其他黏膜或引发喷射性出血［10］。氩等离子凝固术时，护理人员协助医生将氩离子凝固导管经内镜活检孔道伸出至病灶上方0.3〜0.5cm处，调节合适的功率，每次1〜3s进行氩离子凝固治疗。治疗时，前端应与内镜保持安全距离，以防损伤内镜。操作过程中注意随时抽吸胃腔内烟雾以免影响视野和引起胃胀气［11］。进行内镜下止血夹治疗时，由于在医师操作内镜时，金属钛夹操作过程主要由护士承担，故熟练操作过程、熟悉器械构造、掌握配合技巧非常重要［12］。任爱群［13］总结了30例内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血的^理配合，操作中需重点注意保证视野清晰，掌握钛夹安装，把握钛夹张开角以及钳夹位置与深浅度。2008年德国推出了耙状金属夹闭合系统(over-the-scopeclip，OTSC)，与普通钛夹相比，OTSC夹有12mm的翼展，此设计可使其咬合更多组织，可有效闭合较大孔径的消化道穿孔或难治性消化道瘘［14］，近年来也在国内外用于消化道出血的治疗［15］。故内镜护士不但需要熟练常规操作过程，还需不断学习和掌握新技术。2.3静脉曲张性上消化道出血内镜治疗的护理配合静脉曲张性出血的内镜治疗多采用内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射、组织黏合剂注射治疗或联合治疗措施。内镜止血治疗需要专科护士的密切配合，护理干预显得尤为重要［16］。硬化剂注射配合方法护理人员需在胃镜前端套上透明帽，并在其周围涂润滑剂，准备硬化剂的用量。常规进镜寻找到曲张的静脉及治疗靶点，配合内镜医生口令操作：出针-推注硬化剂-退针。出针时嘱患者平静呼吸或配合屏气、避免咳嗽，避开食管蠕动波［17］。套扎治疗配合方法护理人员需安装套扎器，透明帽上涂润滑剂，调试吸引器负压。常规进镜，通常从远端开始，先结扎最有可能出血的静脉，镜头前端若有黏液，用西甲硅油溶液冲洗，保持视野清晰，转动操作手柄，抽拉尼龙线，将橡皮圈套住曲张静脉底部，成功后将已结扎的管退出结扎器［18］。组织黏合剂注射配合方法内镜下选好曲张的胃底静脉注射点。采用三明治夹心注射法，注射针预充碘化油，由活检孔道送入注射针，配合内镜医生适时出针，穿刺针刺入曲张静脉内快速推注组织黏合剂，再迅速注入碘化油，而后迅速退针尖于外鞘管内。外鞘管压迫局部片刻，观察注射部位有无出血，并用针鞘轻触注射部位，感觉局部变硬即已起效。必要时可依上述步骤进行第2点的注射［19］。术后护理病情观察护理人员需了解内镜止血治疗后可能出现的各种并发症及病情变化情况。密切注意观察有无再出血，监测患者生命体征变化，有无新鲜呕血或黑便，意识状态，尿量等［20］。对有内镜治疗后再出血高危因素，如既往消化道出血史、休克表现、血小板减低，出血病变较大，和内镜下喷射样出血的患者，需特别关注［21］。静脉曲张性出血治疗常见的并发症有胸痛、发热、套扎器皮圈脱落和黏合剂注射的异位栓塞等。胸痛一般在1周内自行缓解，护理人员需做好解释、安慰工作，必要时遵医嘱予对症止痛治疗；术后发热患者，需分析发热原因，合并感染者，则需予抗感染治疗。出现异位栓塞时，需卧床休息、密切观察，必要时转外科手术治疗［18］。饮食和生活护理护理人员给予正确的饮食管理和生活护理可以促进疾病治愈，改善预后［22］。上消化道出血内镜治疗后患者应卧床休息、禁食，护士要向患者耐心讲解禁食的重要性和必要性。对于非静脉曲张性出血患者，出血停止后可给予温凉清淡流质饮食，再逐渐由全流质饮食过渡到半流质饮食，以后逐渐改为易消化软食，少量多餐，避免含粗纤维多、生硬的食物及浓茶、咖啡等饮料，遵循逐步开放饮食的原则［23］。对于静脉曲张性上消化道出血患者，饮食护理是终身性的护理措施，除一般原则外还需注意，合并腹水者给予低盐高热量饮食，同时限制水分的摄入；有肝性脑病先兆及肝功能严重损害时需适当限制蛋白质的摄入，并保持大便通畅［24］。出院指导出院指导是上消化道出血内镜治疗整体护理措施的重要部分之一［25］。护理人员应对患者病情进行评估，判断其复发风险。做好出院时健康教育，增强患者对本病的了解，指导患者出院后的注意事项，遵医嘱服药，定期复查，合理饮食，教会患者早期识别消化道出血征象及就医措施［26］，并对患者家属进行健康教育。小结上消化道出血仍是目前临床常见急症，内镜治疗已成为上消化道出血的主要治疗手段之一。在进行内镜治疗的同时，有效的护理干预对患者预后同样重要，综合护理措施可以使治疗效果得到充分的发挥［27-29］。术前要充分评估病情，做好药物器械的准备和心理护理。术中密切配合医生操作，注意观察，内镜操作配合主要由护士承担，熟悉器械构造和操作流程，以及掌握配合技巧非常重要。同时护理人员需具有良好的心理素质，操作中做到动作迅速而沉稳，避免慌乱。术后进行严格的饮食管理，密切观察病情变化，进行出院康复指导。上消化道出血内镜治疗的护理有较强的专科性，护理人员要具有较高的专业素养，才能使护理干预效果发挥最佳的效果。近年来，有不同学者报道各种新型护理干预模式，如舒适护理干预［6］、预见性护理干预［4］，系统护理干预［30］、临床护理路径等［31］，在上消化道出血患者中得到了较好的应用，值得借鉴推广，也为上消化道出血内镜治疗的护理研究提供了新的发展前景。参考文献BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，etal.InternationalConsensusRecommendationsontheManagementofPatientsWithNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding［J］.AnnInternMed，2010，152（2）：101-113.AmericanSocietyforGastrointestinalEndoscopy.Theroleofendoscopyinthemanagementofvaricealhemorrhage［J］.GastrointestEndosc，2014，80（2）：221-227.［3］许萍.内镜下治疗上消化道出血的配合及护理探讨——附196例报告［以中国药物经济学，2012，8（5）：104-106.[4]黄明宜，梁秀华，韦惠云，等.预见性护理联合优质护理在急性上消化道出血患者中的应用[J].中国医药导刊，2013，15（S）：226-227.[5]陈春玲.上消化道出血的临床观察与护理[J].医学理论与实践，2012，25（5）：581-583.[6]陈朝华.舒适护理在上消化道出血患者中的应用效果分析[J].吉林医学，2014，35（8）：1770-1771.[7]吴云，王淑芬.舒适护理干预对上消化道出血患者心理状况及护理满意度的影响[J].中华现代护理杂志，2013，19（24）：2909-2910.[8]邓梦婷.无痛内镜的护理[J].中外医疗，2013，32（33）：163-164.[9]陈琳.内镜下治疗上消化道出血的护理[J].中国实用医药，2014,9（29）：206-208.[10]刘春雨，张英，李春花.内镜下注射止血联合氩离子凝固术治疗Dieulafoy病的护理[J].解放军护理杂志，2010，27（2A）：203-204.[11]王小文，王晓兰.内镜下氩离子凝固术治疗Dieulafoy病的护理[J].当代护士，2012（1）：28-29.[12]韩满玲，张丽君，王广裕，等.护理干预对急诊内镜下金属钛夹治疗上消化道出血的效果观察[/.航空航天医学杂，2013，24（9）：1147-1148.[13]任爱群.内镜下金属钛夹治疗急性消化道出血的护理配合[J].当代护士，2012，20（3）：17-18.[14]苏军凯，钟玲，窦春燕，等.耙状金属夹闭合系统的临床应用及设备改进[J].中华消化内镜杂志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