狂犬病的流行与防治

关于狂犬病的流行与防治概

述狂犬病又称恐水症（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。多见于狗、狼、猫等食肉动物，人多因被病兽咬伤而感染。死亡率几乎100%。临床特征为怕风、恐水、流涎、咽肌痉挛，终至瘫痪而危及生命。预防接种在本病有极其重要的意义。第2页,共45页，2024年2月25日，星期天A.病毒的子弹状外形；B.蜂窝状核衣壳（RNP）；C.病毒外表面双层脂质突起第3页,共45页，2024年2月25日，星期天第4页,共45页，2024年2月25日，星期天第5页,共45页，2024年2月25日，星期天第6页,共45页，2024年2月25日，星期天病原学狂犬病毒属弹状病毒科、拉沙病毒属、单股负链RNA病毒5个结构基因，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（P）和膜蛋白（M）。糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合，决定了病毒具有嗜神经性，产生中和抗体有保护作用；核蛋白抗原，是荧光免疫法检测的靶抗原，有助于临床诊断。感染温血动物，包括人、家畜、野生动物等。第7页,共45页，2024年2月25日，星期天病原学野毒株或街毒株：从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然病毒或街毒（streevirus），毒力强固定毒株：野毒株在动物脑内传代50代后其毒力减弱，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。（fixedvirus）易被紫外线、甲醛、碘酒、高锰酸钾、乙醇、新洁尔灭等灭活。100℃2分钟即失去活力，在冰冻干、燥下可保存数年。

第8页,共45页，2024年2月25日，星期天流行病学传染源发展中国家主要传染源是病犬，其次为猫和狼。一般认为，动物发病前5天唾液中可含有病毒；发达国家野生动物如狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源；无症状带毒的犬、猫等兽类亦有传染性第9页,共45页，2024年2月25日，星期天第10页,共45页，2024年2月25日，星期天第11页,共45页，2024年2月25日，星期天流行病学传播途径被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体；粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结膜被病兽唾液沾污等；肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。第12页,共45页，2024年2月25日，星期天流行病学易感人群人群普遍易感，兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染；接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多，男性多于女性。流行特征温血动物传染病，分布广泛，以家犬密度大的地方多见；全年发生，冬季发病率略低。第13页,共45页，2024年2月25日，星期天发病机理发病原理分为三个阶段：组织内病毒小量增殖期：在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖，约3天，侵入末梢神经；侵入中枢神经期：沿神经轴突向中枢神经作向心性扩散，侵入脊髓并达脑，主要侵犯脑干及小脑等神经细胞；向各器官扩散期：病毒从中枢神经向周围神经扩散，侵入各组织与器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经等处较多。第14页,共45页，2024年2月25日，星期天发病机理迷走、舌咽、舌下脑神经核受损---吞咽肌和呼吸肌痉挛，出现恐水、吞咽和呼吸困难交感神经受累---唾液分泌和出汗增多迷走神经节、交感神经节、心脏神经节受损---心血管功能紊乱或猝死第15页,共45页，2024年2月25日，星期天第16页,共45页，2024年2月25日，星期天第17页,共45页，2024年2月25日，星期天第18页,共45页，2024年2月25日，星期天第19页,共45页，2024年2月25日，星期天病

理主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑基底面海马回和脑干部位（中脑、脑桥和延髓）和小脑为重；脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到嗜酸性包涵体，即内基小体（Negribody），狂犬病毒的集落第20页,共45页，2024年2月25日，星期天内基小体特点

内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体，为狂犬病毒的集落，直径3-10um，染色后呈樱桃红，有诊断意义。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天正常脑组织第22页,共45页，2024年2月25日，星期天第23页,共45页，2024年2月25日，星期天Negri小体脑细胞中狂犬病病毒电镜照片，放大64000倍。环绕在光滑灰色圆圈周围的子弹样颗粒就是狂犬病病毒圆圈是尼氏小体第24页,共45页，2024年2月25日，星期天临床表现

典型病例分为三期：前驱期、兴奋期、麻痹期前驱期：持续2～4日低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧等症状。对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感约50～80%已愈合的伤口部位及其神经支配区有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感第25页,共45页，2024年2月25日，星期天临床表现兴奋期：持续1～3天表现为高度兴奋，极度恐惧，恐风、恐水，导致发作性咽肌痉挛、呼吸困难；体温40℃以上，大汗，泡沫嘴，乱吐唾液，心率快，血压升高，瞳孔扩大，神志大多清醒；神志大多清醒，可出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等第26页,共45页，2024年2月25日，星期天临床表现麻痹期：一般持续6--18小时痉挛停止，全身弛缓性瘫痪因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡整个病程一般在6日以内，超过10日者极少见。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天麻痹型（静型）以瘫痪为表现的麻痹型（静型）狂犬病，也称哑狂犬病（dumbrabies）病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统以高热、头痛、呕吐、腱反射消失，肢体软弱、共济失调、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状病程可长达10天，最终因全身弛缓性瘫痪死亡第28页,共45页，2024年2月25日，星期天实验室检查（一）常规检查WBC12～30×10９/L，N80%以上（二）抗原检测：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用免疫荧光法检测抗原（三）抗体检测：血清中和抗体试验；可评价疫苗免疫力（四）病毒分离：取唾液、脑脊液或死后脑组织进行细胞培养（五）内基小体检查：从死者脑组织病理切片，镜检找内基小体，阳性率约70～80%。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天诊

断（一）临床诊断被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史（检查咬伤人的动物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要环节）典型临床症状如恐水、怕风、咽喉肌痉挛、怕光、怕声音、多汗、流涎以及咬伤处麻木、感觉异常等（二）确诊：有赖于检查病毒抗原、病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体第30页,共45页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断类狂犬病性癔病：狂躁、兴奋，咬伤后仅几小时或1-2天破伤风：牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，无恐水等病毒性脑炎：高热、意识障碍、脑膜刺激征疫苗接种后脑脊髓炎：接种狂犬病疫苗后，偶可出现发热、肢端麻木、运动失调、各种瘫痪等，与狂犬病麻痹型不易区别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多可恢复。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天治疗单间隔离，避免不必要的刺激；加强监护：对呼吸、循环系统并发症加强监护；对症处理补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂；有脑水肿时给脱水剂；必要时作气管切开，间歇正压输氧；心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。干扰素可试用。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天伤口处理立即用肥皂水、消毒剂或单用清水反复清洗伤口，至少30分钟，然后用酒精反复消毒，最后涂上碘酒；伤口不止血、不包扎、不缝合；抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，在伤口底部和周围行局部浸润注射；必要时使用抗菌药物；伤口深时还要使用破伤风抗毒素。第33页,共45页，2024年2月25日，星期天疫苗注射（一）暴露前预防：适用于高危人群如兽医、山洞探险者、相关实验人员、动物管理员，0、7、28天；1～3年加强注射一次（二）暴露后预防：咬伤后注射越早越好1.接种5次，0、3、7、14、28天或4剂，0天左右上臂各一针，7、21天。2.严重咬伤接种10次，前6天每日一针，10、14、30、90天各1针。3.6个月再次咬伤，不需注射；1年内，0、3天各接种一次；1～3年内再次咬伤，0、3、7各接种一次；超过3年，重新接种第34页,共45页，2024年2月25日，星期天

“意志、工作、成功，是人生的三大要素。

意志将为你打开事业的大门；

工作是入室的路径；

这条路径的尽头，有个成功来庆贺你努力的结果

……只要有坚强的意志，努力的工作，必定有成功的那一天”

----巴斯德结束语第35页,共45页，2024年2月25日，星期天单选1.狂犬病病理变化中具有诊断价值特征改变的是A.脑实质非特异性的神经细胞变性B.脑实质炎症细胞浸润C.脊髓前角运动神经元变性坏死D.唾液腺肿胀，腺泡细胞变性坏死E.内格里小体2.狂犬病毒含五种主要蛋白，能刺激机体产生中和抗体和诱导细胞免疫的蛋白是A.聚合酶蛋白B.糖蛋白C.核蛋白D.膜蛋白E.磷蛋白第36页,共45页，2024年2月25日，星期天单选3.狂犬病毒分街毒株和固定毒株，它们的特征描述正确的是A.街毒株较固定毒株毒力弱B.感染人的狂犬病毒是固定毒株C.固定毒株多次传代后获得街毒株D.固定毒株可供制备疫苗E.街毒株毒力减弱，但仍有免疫原性，可供制备疫苗第37页,共45页，2024年2月25日，星期天多选1.狂犬咬伤后伤口的正确处理方法是A.用20%肥皂水彻底冲洗伤口B.或用0.1%新洁尔灭彻底冲洗伤口C.冲洗后用75%酒精涂擦D.将免疫血清注入伤口底部及周围E.伤口清洗完毕后缝合包扎第38页,共45页，2024年2月25日，星期天第39页,共45页，2024年2月25日，星期天第40页,共45页，2024年2月25日，星期天案例一患者，男，19岁，保安流行病学史：患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部，当时伤口皮肤破损无渗血，伤后患者自行挤压伤口处至出血，未做其他处理，未追踪此狗去向。入院前4天出现头晕、乏力、纳差，1天前出现恐风，咽部紧缩感，兴奋，夜不能入睡，多语，多汗，发热（体温38.3℃）。入院查体：体温：38.1℃，脉搏：106次/分，呼吸：70次/分，血压：120/80mmHg。神志清，精神稍亢奋，余查体未查及阳性体征。血常规:WBC:14.40×10^9/L，NE%:75.4%，HB:169g/L，PLT:225×109/L;第41页,共45页，2024年2月25日，星期天案例二男，22岁，厨师流行病学史：患者幼时4-5岁时被狗咬伤，未予任何处理，犬去向不明；近1月左右曾被幼犬咬伤下肢，咬伤后有划痕，未予任何处理，未接种疫苗，该犬已被打死。患者4天前出现怕风、恐水、烦躁，不能饮水及进食，唾液增多，并自觉憋气，2天前出现神志恍惚，流涎明显，言语混乱、狂躁。入院查体：体温：38.8℃，脉搏：157次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。平车推入病房，狂躁、时有胡言乱语，神志恍惚，间断可回答简单问题，能认人。全身可见多处新鲜擦伤。颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状，颈部及胸部皮肤触之握雪感，上肢及下肢皮肤略发花，皮温凉，余查体未查及阳性体征。血常规:WBC:26.10×109/L，NE%:76%，PLT:392×10^9/L，HGB:192g/L床旁胸片示:双侧胸壁及颈部皮下气肿潜伏期多久？第42页,共45页，2024年2月25日，星期天案例四男，44岁，农民流行病史：患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑，咬伤处当时流血，于当地医院用“酒精”消毒伤口约5分钟，咬伤后14小时始接种狂犬疫苗，至入院时已接种4针（分别于0、3、7、14天时接种），犬去向不明于3天前出现发热、流泪、咳嗽，2天前出现喉头紧缩感，唾液分泌增多，吞咽困难，1天前出现表情恐怖，恐水、怕风，说