业务学习-胸外科患者评估与查体

业务学习：

胸外科患者评估及查体一、胸部的体表标志二、胸壁、胸廓三、乳房一、胸部的体表标志（一）骨骼标志（二）自然陷窝（三）人工划定的垂直线（一）骨骼标志

胸骨:胸骨柄、胸骨角、剑突腹上角肋骨和肋间隙脊柱棘突:第七颈椎肩胛骨：肩胛下角

胸部的体表标志胸骨柄胸骨剣突十二对肋骨前胸廓胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志（二）自然陷窝1.胸骨上窝2.锁骨上窝3.锁骨下窝4.肩胛上区5.肩胛间区6.肩胛下区胸部的体表标志（三）垂直线标志胸部的体表标志前壁：1.前正中线2.胸骨线3.胸骨旁线4.锁骨中线侧壁：1.腋前线2.腋后线3.腋中线后壁：1.肩胛下角线2.后正中线体表标志胸部分区及前骨性标志胸部后骨性标志腋前线腋后线腋中线腋窝侧胸部的体表标志后胸部的体表标志过肩胛下角肩胛线后正中线肩胛上区肩胛下区肩胛区肩胛间区过肩胛下角（一）胸壁

1、静脉 正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。  2、皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。  3、胸壁压痛 可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。  4、肋间隙 吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。二、胸壁、胸廓

上腔静脉阻塞时，血流自上而下；

下腔静脉阻塞时，血流自下而上。胸壁静脉：正常胸壁静脉多无明显显露正常胸廓外形：

（二）胸廓异常胸廓：

1、扁平胸：瘦长体型、肺结核

2、桶状胸：支气管哮喘、肺气肿

3、佝偻病胸：串珠胸，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸4、胸廓局部隆起：心包积液、主动脉瘤、心脏明显增大5、脊柱畸形引起的胸廓改变：脊柱的前后凸、侧凸6、胸廓变形：一侧膨隆或凹陷扁平胸扁平胸正常胸廓外形桶状胸佝偻病胸(三)乳房检查检查前准备：

１光线充足２坐位或仰卧位３充分暴露胸部评估内容：

视诊触诊胸壁、胸廓和乳房

对称性乳房皮肤乳头:注意位置,大小,对

称性,有无内翻等(三)乳房检查胸壁、胸廓和乳房视诊

体位

乳房的四个象限

顺序:

先健后患、由浅至深

外上外下

内上内下

触诊内容:质地与弹性,压痛,包块

触诊(三)乳房检查胸壁、胸廓和乳房

右侧乳房触诊顺序：由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征检查要领：肺脏评估评估方法：（一）视诊（二）触诊（三）叩诊

（四）听诊注意事项:1.环境:安静,温暖,光线充足2.体位:坐位或卧位,暴露胸壁

3.顺序:自上而下,从前到后,左右对比4.物品准备:听诊器,笔,尺肺视诊1．呼吸运动2．呼吸频率、深度3．呼吸节律(1)呼吸运动类型

胸式呼吸腹式呼吸(2)呼吸困难

吸气性呼吸困难(三凹征)

呼气性呼吸困难混合性呼吸困难(3)膈反常运动吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。吸气性呼吸困难三凹征触诊叩诊听诊（一）呼吸运动：视诊正常：16～20次/分异常

增快：大于24次/分——发热、贫血、甲亢等

减慢：小于12次/分——颅内高压、镇静剂过量（二）呼吸频率视诊正常：适中异常：

呼吸浅快：见于肺炎、胸膜炎、呼吸肌麻痹

深大呼吸(Kussmaul)：见于糖尿病酮症酸中毒、代谢性酸中毒等

呼吸深度视诊正常：静息状态整齐而均匀

异常：

潮式呼吸(Cheyne-Stokes)：间停呼吸(Biots)

叹息样呼吸

（三）呼吸节律视诊1、胸廓扩张度2、语音震颤（触觉语颤）3、胸膜摩擦感触诊（一）胸廓扩张度异常：

单侧扩张度降低：

——一侧胸腔积液、气胸、肺不张等

双侧扩张度降低：

——肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹

双侧胸廓扩张度增强：

——发热、代酸、大量腹水等

方法检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线接触或稍分开。嘱患者进行平静呼吸和深呼吸，利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性。胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧。触诊注意对称两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突两手置背部约第十肋水平拇指与中线平行评估方法影响语颤的因素（二）语音震颤触诊形成机制：

被检查者发出的语音声波，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，用手掌可触及，称为触觉语颤（或语音震颤）

触诊

两手掌或尺侧量缘

被检查者用同等强度“一”或“啊”，两手交替对比前壁—侧壁—后背

注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失体查方法：触诊

发音的强弱与语调高低胸壁的厚薄等

气管及支气管通畅与否邻近脏器、组织密度影响语颤的因素病理性语颤增强

凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强，主要见于：肺组织实变：如大叶肺炎、肺梗死压迫性肺不张：肺空洞：如靠近胸壁的大空洞（与支气管相通）或周围有炎性浸润（肺脓肿）影响语颤的因素影响语颤的因素病理性语颤减弱

凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：－声波传导阻塞：如阻塞性肺不张－肺泡内含气过多：如肺气肿－声波传出障碍：胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连正常：无胸膜摩擦感异常:胸膜有炎症或肿瘤浸润时，可在胸壁上触到两层皮革相互摩擦的感觉触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音（三）胸膜摩擦感触诊叩诊肺的叩诊正常肺部叩诊音异常肺部叩诊音体位：坐位或仰卧位

叩诊顺序：

前胸、侧胸、背部从上而下、由外向内、两侧对比逐个肋间进行（一）叩诊的方法与顺序叩诊（二）正常的肺部叩诊音1.肺部叩诊音——清音2.肺组织覆盖心脏，肝脏等实质脏器部位——浊音3.左下胸部——鼓音4.心脏、肝脏——实音

叩诊1．病理性浊音：

肺组织含气量减少或肺组织致密度增高，如：肺炎、肺结核、肺不张、未破溃的肺脓肿等

2．病理性实音：

胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等3．病理性鼓音

（1）肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔（2）气胸4．过清音：见于肺气肿者

异常的肺部叩诊音叩诊听诊的方法及注意事项听诊肺听诊的内容听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音肺泡呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音听诊听诊气管呼吸音听诊的方法及注意事项顺序：与叩诊同，肺尖腋下均须听及。注意事项：1．体位：采取坐位、体弱病人可侧位，并应转换体位检查。2．让被检查者作均匀的深呼吸3．注意区别外来杂音的干扰听诊正常呼吸音气流通过声门及气管、支气管形成涡流。空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替大支气管和肺组织混杂呼气音长，类似“喝”音吸气音长，类似“呋”

介于二者之间声响强、音调高、呼气音长于吸气音声响弱、音调低，吸气音长于呼气音声响较强、音调较高，吸气与呼气时间近似胸骨上窝，6、7颈椎，1、2胸椎除其它两种呼吸音之外胸骨角附近，3、4胸椎两旁

支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音机理性质

特点

部位

气流通过声门及气管、支气管形成涡流。空气通过肺泡，使其紧张和松弛交替大支气管和肺组织混杂吸气音长，类似“呋”

听诊2胸椎

吸气

呼气三气管呼吸音异常支气管呼吸音

异常肺泡呼吸音

异常支气管肺泡呼吸音

异常呼吸音听诊

－在肺泡或支气管肺泡呼吸音的区域内出现支气管性呼吸音

－其产生原因有：

（1）肺组织实变大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌

（2）肺组织受压如胸腔积液或肿瘤

（3）肺内有较大空洞如肺结核或肺脓肿空洞异常支气管呼吸音异常呼吸音

（1）肺泡呼吸音减弱或消失

（2）肺泡呼吸音增强

（3）肺泡呼吸音性质的改变

（4）呼气音延长:支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿

（5）呼吸音粗糙异常肺泡呼吸音异常呼吸音

－正常情况下为肺泡呼吸音的区域，出现支气管肺泡呼吸音

－常见于：

（1）小范围的肺组织实变与正常肺组织参杂存在，如支气管肺炎，大叶性肺炎早期

（2）深部的实变病灶被正常组织遮盖，如浸润肺结核早期异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音啰音（rales）：伴随呼吸音的一种附加音，按其性质及发生原理可分为：干啰音湿罗音啰音听诊分类

名称部位时相疾病大水泡音气管、主支气管、空洞吸气早期支扩、肺水肿、