2021-皮肤的清洁护理

核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY皮肤的清洁护理主讲人：郭逸群核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY目录01.

沐浴法02.

压疮的预防和护理目的：保持皮肤清洁、干燥、使病人舒适。促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染。使患者肌肉放松，维持关节、肌肉活动，防止萎缩与僵硬。观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据皮肤的清洁护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY淋浴盆浴床上擦浴

评估计划

①护士准备②用物准备③环境准备（关闭门窗、调节室温、屏风遮挡）

实施

①淋浴或盆浴

②床上擦浴床上擦浴一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.淋浴和盆浴

适用于全身情况良好的病人。怀孕7个月以上的孕妇禁用盆浴，需卧床休息的虚弱及心脏病患者和创伤患者不宜淋浴或盆浴。2.床上擦浴适用于病情较重，生活不能自理的病人。一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

解释交代↓护送入浴↓浴中协助↓浴后观察正在使用

防止跌倒盆浴水位入浴时间1.淋浴和盆浴一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY①携带用物送病员进浴室，关闭门窗，调节室温在24℃+2℃，水温40-45℃。浴室不宜闩门，以便发生意外时及时入内。方法②向病人交待有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的应用，不宜用湿手接触电源开关，贵重物品如手表、钱包、饰物等应代为存放。③了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防发生意外。若遇病人发生晕厥，应立即抬出，平卧、保暖，并配合医生共同处理。1.淋浴和盆浴一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY水温50-52℃

毛巾折法2.床上擦浴一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY按序擦洗

一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

穿脱衣服保护隐私注意节力密切观察

脱衣服先近侧→对侧（外伤:健→患）穿衣服先对侧→近侧（外伤：患→健）2.床上擦浴一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY注意事项1.沐浴最好在进餐后1h才进行，以免影响消化。2.防止患者感冒、烫伤或晕厥、滑跌等意外情况发生。3.怀孕7个月以上的孕妇禁用盆浴，需卧床休息的虚弱及心脏病患者和创伤患者不宜淋浴或盆浴。一、沐浴法核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

二、压疮的预防及护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良，导致皮肤正常功能下降，而引起的软组织溃烂和坏死，又称为压力性溃疡。

2014年

国际NPUAP-EPUAP

压疮定义

压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤,通常位于骨突出部位,由压力或者压力联合剪切力引起的。2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。压疮的定义核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY垂直压力剪切力摩擦力1.力学因素垂直压力、摩擦力和剪切力压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力学因素垂直压力：持续垂直压力是造成压疮的最主要原因。当压力超过局部毛细血管压（16-32mmHg）时，血流阻断，持续时间＞2h，造成组织坏死。

压力（kPa/mmHg）

持续时间

组织损伤

9.33/70

1~2h

局部缺血

9.33/70

>2h

不可逆损伤32/240

间歇性缓解

轻微变化压力＋持续时间－－－－压疮压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

平卧位时，足跟所受压力为50—94mmHg侧卧位90度时，股骨大转子所受压力为55—95mmHg坐在没有坐垫的椅子上，坐骨结节所受压力为300—500mmHg1、力学因素压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY75mHg（10KPa）50mmHg（6.7KPa）40-60mmHg（5.3-8.0KPa）人体小动脉端压力16-32mmHg(2.1-4.3KPa)压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力学因素摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。临床上床面皱褶不平、存在渣屑，或搬运时拖、拽、扯、拉患者，均产生较大摩擦力。压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力学因素剪切力是引起压疮的第二位因素。是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力是骶骨压疮的主要原因压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1、力学因素剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的血液供应，因此它比垂直压力更具危害。如仰卧患者抬高床头时身体下滑倾向，坐轮椅患者的身体前移倾向，均能在骶骨及坐骨结节部产生较大的剪切力。最常发生在斜坡卧位：床头抬高51—57cm时压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY2、理化因素对皮肤的刺激

皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损，继发感染。压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY3、全身营养障碍

营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。4、矫形器械使用不当压疮发生的原因核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY评估时机及目的

及时（入院8小时内）、动态、客观、综合、有效地进行结构化风险评估，判断危险因素、识别压疮发生的高危人群及确定易患部位，从而对压疮高危人群制定并采取个体化预防措施，这是有效预防压疮的关键。2.危险因素评估内容包括①皮肤状态评估；②行为/行动能力评估；③灌注及氧合；④营养状态；⑤皮肤潮湿度；⑥其他：年龄、体温、感觉、血液学指标及健康状况。压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY国内临床上最常用的评估工具Nonton评估表：特别适用于评估老年患者Braden评估表：国内应用最广泛Waterlow评估表：敏感性高，特别适用于ICU危重病人及手术病人的压疮危险预测。压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYBraden压疮风险因素评估表

1、此评分法适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、老年患者、二便失禁患者等.2、总分值范围为6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。评分≤18分,提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。评分

15～18分，轻度危险；13～14分，中度危险；

10～12分，高度危险；9分及以下，极度危险。压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYBraden压疮风险因素评估表

压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYNorton压疮风险评估量表也是目前公认用于预测压疮发生的有效评分方法，特别适用于老年患者的评估。Norton压疮风险评估量表评估5个方面的压疮危险因素：身体状况、精神状态、活动能力、灵活程度及失禁情况。总分值范围为5～20分，分值越少，表明发生压疮的危险性越高。评分≤14分，提示易发生压疮。由于此评估表缺乏营养状态的评估，故临床使用时需补充相关内容。压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYNorton压疮风险评估量表压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY活动/移动能力评估考虑到如下因素对压疮形成风险的影响：灌注及氧合较差的营养状态皮肤潮湿度增加压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY考虑到如下因素，对压疮形成风险的潜在影响：体温升高年龄增长感官认知血液学指标总的健康状态压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY皮肤、组织状态的评估：对有存在风险的患者--进行全面评估--八小时内完成。确认有风险的患者：检查皮肤有红斑。鉴定的方法：指压法、透明压板法每次评估时肤色较深的要注意如下因素：皮温、水肿、与周围组织的硬度改变、有无疼痛。压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY对医疗器械下方和周围受压皮肤，至少每天检查两次。尿管、气管插管、呼吸面罩等压疮风险性因素评估核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处及皮肤皱褶处。和体位有关枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部仰卧位压疮的好发部位核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧

侧卧位压疮的好发部位核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓乳房（女性）生殖器（男性）压疮的好发部位核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY坐位压疮的好发部位核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.神志不清和使用镇静剂的病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者

、水肿病人5.疼痛病人6.石膏固定病人、活动受限7.大小便失禁病人9.发热病人等压疮高危人群核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY要求做到：“六勤一好”，严格床头交接班，确保措施到位避免局部组织长期受压避免摩擦力和剪切力的作用避免潮湿等不良刺激促进局部血液循环增强营养的摄入鼓励患者活动压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY六勤勤观察勤翻身勤擦洗勤整理勤更换勤交班压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY1.

定时翻身，2h一次（必要时1h或30min），建床头翻身卡（一）避免局部组织长期受压，间歇性解除压力（定时翻身）是预防压疮的最有效措施

翻身技巧

*侧卧位成30°角

由Guttmann1995年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用.受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据：压力=体重*sin30°).压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48:00左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410:00平卧位局部皮肤无发红，良好赵兰13/412:00右侧卧位良好赵兰13/413:00平卧位良好赵兰13/415:00左侧卧位良好赵兰压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY2.

保护骨骼隆突处和支持身体空隙处（一）避免局部组织长期受压，间歇性解除压力（定时翻身）是预防压疮的最有效措施减压用品：气垫床、水床、海绵垫、小垫子、胶枕、枕头间歇充气床垫水胶体敷料泡沫敷料减压贴海绵垫压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY减压用品压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY3.

正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧适宜、做好衬垫、严密观察、及时处理（一）避免局部组织长期受压，间歇性解除压力（定时翻身）是预防压疮的最有效措施压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（二）减少摩擦力和剪切力的作用抬高床头不超过30°,用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。润滑剂、透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤水胶体敷料能明显降低剪切力压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY（三）避免潮湿等不良刺激

（四）促进局部血液循环

（五）增加营养摄入

（六）鼓励患者活动

压疮的预防核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYⅠ期病变仅累及表皮层。皮肤完整，表现为在骨突部位出现指压不变白的

红斑，与周围正常皮肤界限清楚。压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYⅡ期

病变累及真皮层，未达皮下。表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色或红色，潮湿。也可表现为完整的或开放/破损的浆液水疱。

但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY

Ⅲ期病变累及皮肤全层，筋膜未损，全层皮肤缺失。可见皮

下脂肪，骨肌腱、肌肉并未外露，可有腐肉或（和）焦痂。压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYⅣ期病变深及筋膜、肌肉和骨骼。全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，

伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，

局部也可有腐肉和/或焦痂。压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY不可分期深度未知。全层皮肤和组织缺损，其表面的腐肉或焦痂掩盖

了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现Ⅲ

期或Ⅳ期压疮。否则无法判断实际深度,也无法分期。压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY可疑深部组织损伤深度未知。皮肤完整且褪色的局部区域出现紫色或栗色，或

形成充血性水疱。此部位与邻近组织相比，先出现痛感、发硬、糜烂、

松软、发热或发凉，进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄（细小）

的水疱，该创面可进一步演变,可覆有一薄层焦痂。即便使用最佳的治疗方法,也会迅速出现深层组织的暴露。压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY压疮的分期：2016年的压疮指南将“压疮”改为“压力性损伤”，分期改为：2014年损伤部位2016年Ⅰ期压疮表皮

1期压力性损伤Ⅱ期压疮真皮

2期压力性损伤Ⅲ期压疮皮肤全层

3期压力性损伤Ⅳ期压疮肌腱、骨骼外露

4期压力性损伤不可分期——不可分期可疑深部组织损伤——深部组织损伤压疮的分期与临床表现核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY压疮的处理原则1.鉴定压疮的成因2.排除/减少引起压疮的因素3.确定临床目标——根据整体病情/预后4.根据压疮分期进行处理压疮的治疗与护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。1.保护2.促进血运1.完全减压2.清洁伤口：生理盐水3、可以不用任何敷料。4、选择敷料：减少局部摩擦、防水、保护皮肤、止痛。可选用：薄的水胶体敷料、减压敷料、透明敷料等。

伤口特点护理目标处理方案I期压疮处理压疮的治疗与护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡;伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿。也可表现为一个完整或破溃的水疱。1.促进上皮爬行2.保护新生上皮组织1.完全减压2.生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。3.直径＜2cm的水泡让其自行吸收；直径＞2cm的水泡局部消毒后，在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体并表面覆盖水胶体敷料；4.渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。

伤口特点护理目标处理方案II期压疮处理压疮的治疗与护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEYII期压疮处理压疮的治疗与护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉；可有潜行和窦道。1.清除腐肉2.减少死腔3.促进肉芽组织生长4.预防和控制感染1.完全减压2.生理盐水清洗伤口3.选择清创方式：自溶清创、锐器清创或联合清创等。刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4.经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。

伤口特点护理目标处理方案III期压疮处理压疮的治疗与护理核工业卫生学校HEALTHSCHOOLOFNUCLEARINDUSTEY全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。1.清除焦痂和腐肉2.保护暴