深圳市急救死亡患者情况及影响救治因素的调查研究

深圳市急救死亡患者情况及影响救治因素的调查研究目的了解急救病例病死率和死亡原因,查找急救各环节存在的问题;了解深圳市心肺复苏(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)现状和影响因素;了解影响深圳市院前急救进程的伦理学冲突。为提高急救效率和降低病死率提供科学依据。方法1.设计调查表2.查阅深圳市2002～2004年全市72个急救网络医院院前、急诊科和急诊入院急救10020例死亡患者的医疗文书,填写死亡情况调查表,用Foxpro6.0建立数据库。3.查阅2004年9月至2009年1月做过CPR患者的病历,填写影响CPR效果调查表,用EpiData建立数据库。4.对参加2007和2008两年共6期全市急救培训班的院前急救医生和护士进行“影响院前急救进程的伦理学”问卷调查,请参加答卷者匿名填写。用EpiData建立数据库。5.患者满意度调查,采取电话问卷方法,用EpiData建立数据库。每份调查表格均由2人分别录入并比较纠错。用SPSS13.0进行统计分析。对构成比比较采用χ~2检验(PearsonChi-Square或Fisher’sExacttest),对均数比较采用t检验或方差分析(One-Way-ANOVA),对单因素分析有统计学意义的因素做非条件Logistic回归分析。对等级资料采用两个(Mann-WhitneyU)或多个样本(KruskalWallisTest或Kolmogorov-SmirnovTest)非参数检验。均以P＜0.05(双侧)为有统计学意义。结果1.2002～2004年度急救死亡病例的普查情况3个年度院前救治患者数分别为47341、57488和72833人次,病死率分别为2.37%、2.05%和2.35%,三年平均2.26%;院前死亡占急救死亡总数的构成比分别为35.61%、35.97%和47.62%。经急诊院内救治患者病死率分别为9.1074/万、7.4420/万和6.9804/万,3年平均7.8433/万。三年平均死亡年龄39.87±23.88岁:男女比例为2.22:1;损伤和循环系统疾患排在死因谱前列,交通事故构成比呈下降趋势,其他损伤构成比呈增加趋势,中毒连续3年保持在第四位。3个年度院外死亡患者求救电话均以0:00-8:00最多,救护车平均院内反应时间分别为(2.54±2.25)、(2.09±4.68)和(1.23±0.98)分钟(F=102.709,P=0.000),到达现场平均用时为(7.58±4.61)、(9.80±9.41)和(9.50±7.52)分钟(F=24.431,P=0.000),到达现场已死亡者分别占院前死亡的71.56%、78.97%和87.43%,人工呼吸、胸外按压、气管插管或切开、电击除颤、外伤处置、心电图记录、重要症状体征记录等处置率均逐年提高。3个年度急诊科首诊医师1分钟到场率均达98%以上;二线或上级医师5分钟到场率均＜77%;会诊医师30分钟到场率分别为67.44%,76.27%,80.57%。2004较2003年度气管插管、电击除颤、脑复苏、吸氧、监护、给药等各项急救处置率均有提高。三年合计30分钟内死亡32.81%,60分钟内死亡59.76%,3小时死亡82.43%。3个年度急诊住院死亡患者分别有1446、1373和1223例,占当年急诊死亡患者总数的45.89%、41.89%和34.06%。三个年度:5分钟内下达首次医嘱率分别为57.06%、76.5%和76.8%,二线或上级医师5分钟到场率分别为44.48%、36.35%和36.42%,30分钟会诊医生到场率分别为21.07%、55.82%和36.43%,30分钟内输血构成比分别为15.77%、24.07%和20.26%,30分钟内手术开始率分别为22.17%、27.74%、21.22%。三个年度中有危重病抢救计划、抢救措施得当、有确定性病因治疗、最后诊断明确、抢救记录清楚规范、有死亡讨论等落实制度和质量控制方面构成比逐年有所提高。深圳市2002-2004年创伤患者死亡平均年龄为29.86±15.32岁;男女之比为2.57:1:交通伤与非交通伤之比为0.74:1;创伤急救院内、外病死率分别为1.52%和0.95%;其中交通伤院内、外病死率分别为2.07%和1.03%,非交通伤院内、外病死率分别为1.25%和0.91%。2.影响深圳市心肺复苏疗效的研究共有2288例进行过CPR的心跳骤停(cardiacarrest,CA)病例,男:女=2.49:1,平均38.60±23.67岁。院前急救1376例,生存到院6.47%,男女院前生存到院率分别为6.26%和7.01%,女性高于男性(χ~2=8.653,P=0.000)。经急诊科急救患者935例,生存入院率22.46%,性别间CPR效果差异无统计学意义(χ~2=0.3666,P=0.545)。急诊科心肺复苏效果优于院前(χ~2=150.086,P=0.000)。有年龄记载的患者2054例,平均38.60±23.67岁。仅在院前急救有年龄记载患者1180例,平均40.67±24.43岁;经急诊科急救有年龄记载患者848例,平均35.63±22.26岁;仅在院前急救者年龄高于急诊科急救者(t=4.828,P=0.000)。院前各年龄段患者恢复自主循环(returnofspontaneouscirculation,ROSC)率(χ~2=24.122,P=0.002)和生存到院率(χ~2=27.011,P=0.001)差异均有统计学意义,以13～19岁组最高(ROSC18.18%,生存到院16.36%)。急诊科各年龄段患者ROSC率(χ~2=14.431,P=0.07)和生存入院率(χ~2=10.337,P=0.242),差异均无统计学意义。CPR前CA时间平均(19.67±21.26)分钟。仅行院前急救的患者1287例,平均(21.75±21.65)分钟;在急诊科急救812例,平均(16.90±20.42)分钟。两组间差异有统计学意义(t=5.115,P=0.000)有第一目击者急救者218例(15.84%),院前有第一目击者急救者ROSC率和生存到院率分别为17.99%和11.93%,没有者分别为8.20%和5.44%(χ~2=86.593,P=0.000)。急诊科有第一目击者急救者ROSC率和生存到院率分别为37.50%和24.04%,没有者分别为29.71%和22.01%(χ~2=7.698,P=0.021)。院前用不同通气方法复苏结果构成差异有统计学意义(P=0.030,Fisher’sExactTest),以气管插管最优;急诊科用不同通气方法复苏结果构成差异无统计学意义(P=0.313,Fisher’sExactTest)。院前(χ~2=169.068,P=0.000)和急诊科(χ~2=74.098,P=0.000)不同心电图复苏结果构成差异有统计学意义。均以室颤(ventricalf,VF)组最高,无脉电活动(palselesselectricactivity,PEA)组次之,心脏静止组最低。院前(χ~2=5.410,P=0.067)和急诊科(χ~2=1.114,P=0.573)用15:2或30:2不同呼吸按压比复苏结果构成差异均无统计学意义。院前CPR前无记载心电图(P=0.063)、VF(P=0.075)、PEA(P=0.867)组患者是否进行电击复苏效果分布差异无统计学意义。对心脏静止组电击者ROSC18.18%、生存到院5.11%,无电击者ROSC2.55%、生存到院2.23%(P=0.000)。急诊科CPR前VF组患者是否进行电击复苏效果分布差异无统计学意义(P=1)。PEA组电击者ROSC17.94%,生存入院率2.56%;无电击者ROSC44.00%,生存入院率14.00%(P=0.003)。心脏静止组电击者ROSC30.68%,生存入院率19.02%;无电击者ROSC14.62%,生存入院率10.53%(P=0.000)。(均为Fisher’sExactTest)。在院前(χ~2=13.846,P=0.001)和急诊科(χ~2=8.978,P=0.011)急救中,是否使用肾上腺素复苏效果分布差异均有统计学意义。院前复苏不成功(n=939)患者肾上腺素用量(3.21±3.11)mg高于ROSC患者(n=127)肾上腺素用量(2.45±2.12)mg(t=3.516,P=0.001)。院前死亡(n=939)患者肾上腺素用量(3.16±3.05)mg高于生存到院患者(n=73)肾上腺素用量(2.54±2.57)mg(t=1.686,P=0.092)。急诊科复苏不成功(n=497)患者肾上腺素用量(4.51±3.97)mg高于ROSC患者(n=236)肾上腺素用量(3.72±4.31)mg(t=2.415,P=0.016)。急诊科死亡(n=552)患者肾上腺素用量(4.74±4.15)mg高于生存入院患者(n=181)肾上腺素用量(2.79±3.55)mg(t=6.133,P=0.000)。对单因素分析有意义的因素进行logistic回归分析,发现院前CA患者ROSC的独立影响因素有:CPR前ECG图、第一目击者急救、电击、复苏术前心脏停搏时间、肾上腺素用量分组(0-4mg和≥5mg)、性别和年龄分组。院前CA患者生存到院的独立影响因素有:CPR前ECG、CPR前CA时间和年龄分组。急诊科CA患者ROSC的独立影响因素有:CPR前ECG、复苏术前心脏停搏时间、电击和肾上腺素分组。急诊科CA患者生存入院的独立影响因素有:CPR前CA时间、肾上腺素分组和CPR前ECG。3.深圳市院前急救中伦理学冲突的研究共发放问卷400份,收回328份,回收率82%。调查对象中有248名护士,年龄(30.21±6.38)岁,80名医生,年龄(35.68±6.08)岁,医生的平均年龄大于护士(t=6.734,P=0.000)。有关患者最大利益的判断,医生和护士分别回答23.09%和33.27%的情况下难以明确判断(Z=1.618,P=0.011),本科以上和专科以下学历护士分别回答有26.28%和34.31%情况下难以明确判断(Z=1.375,P=0.046)。急救人员认为患者拒绝救治和转运的原因:(23.52%±19.79)%不知道需付费,知道后拒绝;(22.22%±20.84)%认为自己不需要;(4.77±5.47)%自己想死;(19.44±18.65)%难以判断;(30.08±25.78)%其他原因。(22.61±14.38)%的患者全部收不到费用,(15.76±9.58)%的患者者部分收不到费用。(19.11±17.92)%患者的要求超出了院前急救的责任和范围。经评估(15.011±14.528)%患者对院前救护必要性不大却要求得到优先救护。有(1.790±0.408)%的院前急救人员回答患者年龄会影响其启动心肺复苏,(1.838±0.369)%回答患者的行为(如:吸毒)和社会地位会影响其启动心肺复苏。有228例(69.51%)医生和护士曾经感到自己的知识和技能不能满足患者的急救需求,这样的患者占患者总数的(10.30±9.99)%。24.39%急救人员曾考虑过患者能否支付急救费用的情况。39.94%的工作人员关于对患者的最大利益有不同看法时会与同事发生争论。(93.29%)院前急救人员曾在履行职责时面临危险。当履行职责与牺牲个人最大利益有冲突时,59.43%认为应该牺牲个人最大利益。院前急救网络管理有关规定在(15.97±14.38)%情况下与患者最大利益有冲突。24.39%的医生与护士回答个人价值和判断与急救网络常规和规定相冲突。(16.573±13.215)%患者亲友和旁观者的观点与患者的自我决定相冲突。75.91%的工作人员曾遇到急诊室医生认为自己医院不能满足患者需求。警察等公务人员的观点与院前急救人员对患者评估有冲突的病例占(13.753±14.721)%。361份患者或其家属满意度调查问卷分析,均没有收红包现象,满意度最高的是救护车到达速度(77.56%满意,22.44%较满意,不满意为0),最低的是救治效果(52.91%满意,46.26%较满意,不满意为0.83%)。医疗收费各区域间差异无统计学意义;服务态度满意度最高的是南山区(平均秩次151.800),救治效果满意度最高的是罗湖区(平均秩次122.850),车辆速度满意度最高的是光明新区(平均秩次140.500),救治技术满意度最高的是盐田区(平均秩次132.000),四个项目最低的都是龙岗区(平均秩次分别为207.891,218.555,211.790,223.571)。服务态度、车辆速度和收费满意度差异无统计学意义;救治效果、急救技术满意度均以公立专科医院(平均秩次分别为130.927和143.122)为最高,公立综合医院次之,民营医院最低(平均秩次分别为216.513和196.287)。结论1.2002～2004年度急救死亡病例的普查情况深圳市平均急救死亡年龄39.87±23.88岁较国内其它城市低,男性超过女性2倍,损伤和循环系统疾患是主要急诊死因。2002—2004年急诊患者病死率有下降趋势,院前急救人次有增加趋势;创伤死亡平均年龄较全市所有急救患者死亡年龄的平均值低10岁。全市急救水平从时间、处