家庭腹膜透析治疗随访单解放军总医院第一医学中心附有答案

2023年9月家庭腹膜透析治疗随访单（解放军总医院第一医学中心）[复制]为了给您提供更好的居家腹膜透析指导，希望您能抽出几分钟时间，将您的居家腹膜透析治疗情况以本次调查问卷的方式告知我们，我们非常重视您的居家腹膜透析治疗情况，请您认真填写。非常感谢您的配合！1.您的姓名[填空题]*_________________________________2.您的性别[单选题]*○男○女3.您目前的体重(kg)（请减掉腹腔中腹透液重量2kg）[填空题]*_________________________________4.您目前的血压（收缩压）：高压（mmHg）[填空题]*_________________________________5.您目前的血压（舒张压）：低压（mmHg）[填空题]*_________________________________6.您的24小时尿量（ml）[填空题]*_________________________________7.您的腹透治疗方式[单选题]*○手工操作○机器治疗○手工操作+机器治疗○腹透联合血透8.您每天腹透的治疗次数[单选题]*○1次○2次○3次○4次○5次○6次9.您用的腹透液的品牌[单选题]*○百特○华仁○长富○青山利康○其他（可自行填写）_________________10.您用的腹透液的浓度[多选题]*□1.5%_________________□2.5%_________________□4.25%_________________□艾考糊精_________________11.您用的腹透液的剂量[单选题]*○2000ml○5000ml○2000ml和5000ml都用12.您最近一周的超滤量范围[单选题]*○-500ml到-300ml○-300ml到0ml○0ml到300ml○300ml到500ml○500ml到800ml○800ml到1000ml○其他（可自行填写您的超滤量）_________________13.您是否自己进行腹膜透析换液操作？[单选题]*○是○否14.换液操作前是否洗手、戴口罩？[单选题]*○是○只洗手，不戴口罩○不洗手，戴口罩○不洗手、不戴口罩15.每天是否紫外线灯消毒？[单选题]*○是，消毒1次，每次消毒30分钟○早晚消毒，每次30分钟○不是每天消毒，但是每次消毒1小时○根本不消毒16.请问您近来有没有水肿[单选题]*○有○没有○不清楚17.如果您有水肿情况，请选择水肿的部位[多选题]□颜面部□双上肢□双下肢□阴囊□其他部位(可自行填写)依赖于第16题第1个选项18.您的隧道口是否自己换药？[单选题]*○是的，自己换药○否，家属换药19.请问您的隧道口（导管出口）有没有异常情况[单选题]*○有○没有○不清楚20.如果您的隧道口有异常，请问是下列哪种情况(如果没有异常，此题可不用作答)[多选题]□疼痛□红肿□结痂□肉芽□脓性分泌物依赖于第19题第1个选项21.您的隧道口是否用固定器固定？[单选题]*○是的○否，没有固定○胶布固定22.请问您每天的运动量，能走多少步数？[单选题]*○1000步以内○1000-3000步○3000-5000步○5000-8000步○8000-10000步○大于10000步23.请问您每天的饮水量（ml）[单选题]*○100ml以内○100-300ml○300-500ml○500-800ml○800-1000ml○大于1000ml24.请问您每天的睡眠有几小时（h）[单选题]*○3小时以内○4-6小时○6-8小时○8-10小时○大于10小时25.请问您注射促红素还是口服罗沙司他？[单选题]*○注射促红素○口服罗沙司他○注射促红素并且口服罗沙司他○两者都不用26.请问您几天注射一次促红素（天）[单选题]○隔日1次○3天1次○4天1次○5天1次○6天1次○7天1次○其他_________________依赖于第25题第1个选项27.请问您应用促红素的剂量[单选题]○3000单位○4000单位○5000单位○6000单位○8000单位○10000单位○其他_________________依赖于第25题第1个选项28.请问您每周口服罗沙司他的剂量（粒）[单选题]○2粒○3粒○4粒○6粒○其他_________________依赖于第25题第2个选项29.请问您的腹透护士[单选题]*○林莉○李真真○孙严丽○游思源30.您感染过几次新冠病毒？

判断新冠感染的依据，符合以下任何一条即可：

1.核酸检测阳性；

2.抗原检测阳性；

3.虽然未进行核酸或抗原检测，但与新冠感染者共同生活、工作，并出现发热、咳嗽、腹泻等症状；[单选题]*○0○1○2○3○431.第一次感染新冠病毒的时间[填空题]*_________________________________依赖于第30题第2;3;4;5个选项32.第一次新冠病毒感染的依据[单选题]*○核酸检测阳性○抗原检测阳性○虽然未进行核酸或抗原检测，但与新冠感染者共同生活、工作，并出现发热、咳嗽、腹泻等症状依赖于第30题第2;3;4;5个选项33.第二次感染新冠病毒的时间[填空题]*_________________________________依赖于第30题第3;4;5个选项34.第二次新冠病毒感染的依据[单选题]*○核酸检测阳性○抗原检测阳性○虽然未进行核酸或抗原检测，但与新冠感染者共同生活、工作，并出现发热、咳嗽、腹泻等症状依赖于第30题第3;4;5个选项35.第三次感染新冠病毒的时间[填空题]*_________________________________依赖于第30题第4;5个选项36.第三次新冠病毒感染的依据[单选题]*○核酸检测阳性○抗原检测阳性○虽然未进行核酸或抗原检测，但与新冠感染者共同生活、工作，并出现发热、咳嗽、腹泻等症状依赖于第30题第4;5个选项37.第四次感染新冠病毒的时间[填空题]*_________________________________依赖于第30题第5个选项38.第四次新冠病毒感染的依据[单选题]*○核酸检测阳性○抗原检测阳性○虽然未进行核酸或抗原检测，但与新冠感染者共同生活、工作，并出现发热、咳嗽、腹泻等症状依赖于第30题第5个选项39.请上传图片：请将您目前应用的口服药拍照上传[上传文件题]40.请上