重症肺炎患者护理查房

关于重症肺炎患者护理查房了解重症肺炎诊断及表现熟悉一般护理查体流程掌握重点护理措施查房目的第2页,共44页，2024年2月25日，星期天主要内容病例介绍护理查体疾病相关知识护理诊断及护理措施第3页,共44页，2024年2月25日，星期天基本资料患者王某某，男，66岁，离（退）休人员，主因：呼吸困难伴意识障碍于2016-06-1411:00入院。第4页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史患者于2015-08-04无明显诱因出现呼吸困难，持续约10余分钟呼吸困难自行缓解，未予重视。约10分钟后家属发现患者意识不清，紧急送至我院急诊，当时查体呈昏迷状态，呼吸停止，大动脉搏动消失，心音消失，立即给予电除颤、胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸及肾上腺素1mg静注等治疗。

第5页,共44页，2024年2月25日，星期天现病史约二十分钟后患者心电监护提示转复窦性心律，但仍无自主呼吸，此后患者持续昏迷状态，因原发病呼吸肌无力致呼吸机依赖，撤机困难，于我科行呼吸机辅助呼吸，住院期间间断出现肺炎，给予抗感染治疗后可好转出院。几天前，患者出现发热，咳嗽咳痰，呼吸困难，意识障碍，遂就诊于我院，以“重症肺炎”收入院。第6页,共44页，2024年2月25日，星期天既往史肌萎缩侧索硬化症14个月余，前列腺增生、颈椎间盘突出病史13个月。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天入ICU查体患者呈昏迷状态，T39.1℃，Bp94/52mmHg，SpO288%，R自33次/分，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，给予气管切开处呼吸机辅助呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，心电监护示窦性心律，HR118次/分，律齐，腹软，肠鸣音弱。急查血常规：血白细胞高达12×109/L。血气分析：pH:7.35,PaO256mmHg,PaCO2

60mmHg,PaO2/FiO2

<200。

第8页,共44页，2024年2月25日，星期天诊疗计划给予呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV+ASB，参数：VT420ml/次，f机12次/分，FiO250%，PASB8cmH2O，PEEP8cmH2O。给予心电、呼吸、血压及脉搏血氧饱和度等监护。急查X线，留取痰培养等化验。给予抗炎、补液、营养支持治疗。第9页,共44页，2024年2月25日，星期天X线两肺中下野纹理增重，沿纹理走行见散在片絮状阴影，以左侧为著。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天临床诊断重症肺炎心脏骤停心肺复苏术后第11页,共44页，2024年2月25日，星期天护理查体第12页,共44页，2024年2月25日，星期天疾病相关知识概述分类定义临床表现辅助检查诊断标准治疗原则第13页,共44页，2024年2月25日，星期天概述肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。第14页,共44页，2024年2月25日，星期天分类社区获得性肺炎(

CAP)医院获得性肺炎(

HAP)

1.重症监护病房内获得的肺炎

2.呼吸机相关肺炎(VAP)

3.健康护理(

医疗)

相关性肺炎(HCAP)第15页,共44页，2024年2月25日，星期天定义重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。第16页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于80/50mmHg或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。

第17页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现心肌损害表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等。胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等，严重者出现水和电解质紊乱如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天辅助检查血常规：血白细胞高达（10～20）×109/L，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中毒颗粒和核变性。X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。第19页,共44页，2024年2月25日，星期天诊断标准

主要标准：

1.需要创伤性机械通气2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准：

1.呼吸频率>30

次/min;2.氧合指数(

PaO2/FiO2)

<250，3.多肺叶受累

4.意识障碍第20页,共44页，2024年2月25日，星期天诊断标准次要标准：5.尿毒症（BUN>20

mg/dL））6.白细胞减少症（WBC计数＜4×109

/L）7.血小板减少症（血小板计数＜100×109

/L）8.体温降低（中心体温＜36℃）9.低血压需要液体复苏。符合1项主要标准，或至少3项次要标准即可诊断。第21页,共44页，2024年2月25日，星期天治疗原则一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者给予物理降温。抗感染治疗：原则是早期、足量和联合应用抗生素。机械辅助通气治疗。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天治疗原则补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。应用血管活性药物。第23页,共44页，2024年2月25日，星期天治疗原则糖皮质激素的应用：如氢化可的松。营养支持治疗。并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。第24页,共44页，2024年2月25日，星期天护理诊断清理呼吸道无效与分泌物过多、粘稠、咳嗽无效有关体温过高与肺部感染有关有皮肤完整性受损的危险

与病情重、长期卧床有关营养失调

低于机体需要量潜在并发症VAP潜在并发症感染性休克第25页,共44页，2024年2月25日，星期天清理呼吸道无效环境：合适的室温和湿度促进有效排痰背部叩击震肺机械吸痰用药护理第26页,共44页，2024年2月25日，星期天第27页,共44页，2024年2月25日，星期天体温过高物理降温和药物降温保持清洁和舒适补充营养和水分用药护理病情观察第28页,共44页，2024年2月25日，星期天第29页,共44页，2024年2月25日，星期天可疑的深部组织损伤

临床表现：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或致充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、潮湿、发热或冰冷。特别说明：在肤色较深的部位深部组织损伤可能难以检测出，必须在完成清创后才能准确分期。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天可疑的深部组织损伤护理重点谨慎处理，明确可能存在的深部损害。严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。密切观察伤口变化。第31页,共44页，2024年2月25日，星期天Ⅲ期（StageⅢ)临床表现：全层伤口，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。第32页,共44页，2024年2月25日，星期天第33页,共44页，2024年2月25日，星期天Ⅲ期（StageⅢ)

护理重点避免受压，应用水囊。保护创面：盐水清创+重组人表皮生长凝胶+水胶体敷料根据渗液情况选择藻酸盐+纱布或封闭敷料覆盖。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天第35页,共44页，2024年2月25日，星期天预防压疮新理念

减压：翻身90°30°尽量使床头抬高角度缩小，时间缩短不宜使用气垫圈禁止按摩禁止使用烤灯避免过度清洁皮肤不正确的消毒及换药频次压疮管理第36页,共44页，2024年2月25日，星期天营养失调妥善固定留置胃管保证每日输入量定时回抽、冲管给予高营养物质第37页,共44页，2024年2月25日，星期天潜在并发症VAP体位管理手卫生无菌操作口腔护理呼吸道管理合理应用抗生素尽早脱机第38页,共44页，2024年2月25日，星期天床头抬高角度第39页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸道管理呼吸机管路管理适时、有效吸痰气囊的管理尽早拔除气管插管充分湿化气道监测管理第40页,共44页，2024年2月25日，星期天气囊压力监测第41页,共