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牙医延续注册健康体检表1.个人信息-姓名:-性别:-年龄:-联系电话:-住址:2.医疗历史请您填写以下问题,并注明是否有相关过敏反应或慢性疾病。2.1过敏反应请注明是否对以下物质有过敏反应:-药物:-食物:-麻醉药物:-化学物质:-其他:2.2慢性疾病请注明是否患有以下慢性疾病:-心脏病:-糖尿病:-高血压:-癫痫:-哮喘:-其他:3.牙齿健康情况请您回答以下问题,如果有特殊情况,请做出标注。3.1牙齿自述情况(请在括号内打"√"选择)-牙齿有异常疼痛或不适感吗?(√是/否)-牙齿有受伤或骨折史吗?(√是/否)-牙齿有出血或肿胀现象吗?(√是/否)-牙齿有发炎、溃疡或疱疹现象吗?(√是/否)-牙齿有发现异物或蛀牙现象吗?(√是/否)3.2牙齿状况请在下方标注牙齿的状况:-健康:-发炎:-溃疡:-龋齿:-缺失:-其他:4.牙医评估请牙医根据患者的牙齿健康情况进行评估,并填写以下信息:4.1治疗建议请根据患者的牙齿情况,提供相应的治疗建议:4.2预约治疗时间请填写预约治疗的日期和时间:5.健康宣告本人确认填写的以上信息真实有效,并
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