高血压治疗的合理决策

关于高血压治疗的合理决策世界高血压联盟主席，中国高血压联盟主席

美国心脏病学会重点（AHA）高血压研究理事会国际研究员

国际高血压学会理事

中国高血压联盟主席

世界卫生组织发展中国家心血管病研究执行委员会共同主席

北京高血压联盟研究所所长等职。

刘力生教授

第2页,共37页，2024年2月25日，星期天美国等发达国家最近几年高血压发病又有抬头趋势。美国高血压防治研究已经有40余年的历史,结果表明对各种形式的高血压进行积极的降压治疗,均能显著改善预后。关键问题是这些研究成果需要向人群推广,因此于上世纪80年代成立了世界高血压联盟。

最近由于“不治已病治未病”的预防概念受到广泛认可,因此国外也开始了预防高血压的探索,对有危险因素的非高血压患者进行干预研究,旨在明确生活方式干预和药物干预能否推迟高血压发病。这些研究大多仍在进行中,也有争议认为增加了用药量,因此尚无明确的结论。

第3页,共37页，2024年2月25日，星期天中国高血压人群的并发症脑卒中49%冠心病17%其他心血管病34%ReddyKS,Circulation2005,97:596第4页,共37页，2024年2月25日，星期天2009`ESC/ESH《高血压诊疗指南》

修订新的观点(2007-2009)总体风险评估是治疗策略的依据强调亚临床靶器官损害重要性根据不同危险,分别降压达标血压达标,强调联合治疗

——指南工作组主席Prof.G.Mancia第5页,共37页，2024年2月25日，星期天高血压危险因素/靶器官损害/相关疾病危险因素亚临床靶器官损害糖尿病心脑血管病和肾病血压水平脉压水平(老年人)年龄:男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC>5.0mmol/LLDL-C>3.0mmol/LHDL-C：

男<1.0mmol/L

女<1.2mmol/LTG>1.7mmol/L心电图:左室肥大

Sokolow-lyon>38mmCornell>2440mm•ms超声:左心室肥厚

LVMI:男≥125g/m2

女≥110g/m2

颈动脉壁增厚(IMT≥0.9mm)或斑块颈-股动脉PWV>12m/s踝-肱血压指数<0.9

空腹血糖重复测量

≥7.0mmol/L

餐后血糖>11.0mmol/L代谢综合征*脑血管疾病：缺血脑卒中脑出血短暂性脑缺血心血管疾病：心肌梗死心绞痛冠脉血运重建心力衰竭*具备以下3个以上，视为代谢综合征：腹型肥胖、空腹血糖异常、血压>130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。第6页,共37页，2024年2月25日，星期天空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量异常腹型肥胖(腰围)男>102cm

女>88cm早发心血管病家族史男<55岁女<65岁血肌酐轻度升高男115-133µmol/L

女107-124µmol/L肾小球滤过率(GFR)<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g肾脏病变：糖尿病性肾病；血肌酐男>133µmol/L女>124µmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周围血管疾病

高度视网膜病变：出血或渗出视神经乳头水肿危险因素 亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害 病和肾病第7页,共37页，2024年2月25日，星期天12导ECG诊断标准:

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm•ms:

男性(RavL+SV3)×QRS时间女性(RavL+SV3+8)×QRS时间

超声心动图:左室壁增厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA第8页,共37页，2024年2月25日，星期天肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年龄)×体重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(umol/L)肾小球滤过率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年龄-0.203×(0.742女性)×(1.21黑人)

第9页,共37页，2024年2月25日，星期天蛋白尿定义:

ADA和NKF

点收集法*24h收集法定时收集法(mg/g肌酐)(mg/24h)(

g/min)

正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200大量蛋白尿>300>300>200*mg/g:尿微量蛋白/肌酐比值第10页,共37页，2024年2月25日，星期天09`ESC/ESH高血压指南建议:尿蛋白(包括微量尿蛋白)肾小球滤过率(MDRD方程评估)心电图超声心动图简便易行、且费用低廉,应作为高血压患者的常规检查,尤其对临床靶器官损害的评估第11页,共37页，2024年2月25日，星期天指南中高血压危险分层的新变化代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害,因多脏器损害预后更差第12页,共37页，2024年2月25日，星期天高度/极高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素≥1个亚临床靶器官损害左心室肥大:心电图(兼劳损)或超声心动图(向心性)超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病第13页,共37页，2024年2月25日，星期天降压治疗目标值

(ESH/ESC,WHO-ISH,JNC7)中青年高血压正常血压<130/85mmHg理想血压<120/80mmHg老年人高血压至少<140/90mmHg

糖尿病合并高血压<130/80mmHg

合并肾病尿蛋白>1g/24h

<125/75mmHg

第14页,共37页，2024年2月25日，星期天降压本身的益处

卒中发生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收缩压↓10~12mmHg或舒张压↓5-6mmHg第15页,共37页，2024年2月25日，星期天09`ESC/ESH指南:启动治疗的时机?

其他危险因素、靶器官损伤或疾病正常血压血压高值1级高血压

2级高血压3级高血压0危险因素不干预不干预几个月生活方式调整，未能控制,药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物1~2危险因素调整生活方式

调整生活方式几周生活方式调整，未能控制，药物治疗几周生活方式调整，未能控制，药物治疗生活方式调整+药物≥3危险因素、代谢综合征、靶器官损害或疾病调整生活方式生活方式调整并考虑药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物生活方式调整+药物糖尿病调整生活方式生活方式调整+药物确诊的心血管和肾脏疾病生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物生活方式调整+及时药物第16页,共37页，2024年2月25日，星期天09`ESC/ESH指南:降压药物选择?5大类：利尿剂、CCB、ACEI/ARB、β阻滞剂，均可作为初始和维持治疗强调降压达标是获益的根本保障；所选药物种类不是获益的决定因素药物选择应根据每类药物的临床适应证第17页,共37页，2024年2月25日，星期天09`ESC/ESH指南—强适应证临床事件利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB中风史●●●●心肌梗死史●●●心绞痛●●心力衰竭●●●●心房颤动(复发)●●心房颤动(永久)●●外周动脉疾病●肾功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

第18页,共37页，2024年2月25日，星期天07`ESC/ESH指南—亚临床靶器官损害亚临床靶器官损害利尿剂

β阻滞剂ACEIARBCCB左室肥厚●●无症状的动脉硬化●●微量白蛋白尿●●肾功能不全●●ISH●●代谢综合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人种●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第19页,共37页，2024年2月25日，星期天血压达标,强调联合治疗第20页,共37页，2024年2月25日，星期天交感神经系统肾素-血管紧张素系统总的人体水钠潴留

病人

A 联合治疗的理论基础WaeberB.2004高血压发病机制的多元性一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳病人

C病人

B第21页,共37页，2024年2月25日，星期天关于联合用药2009修订指南:明确高/极高危联合治疗血压明显升高:

SBP高出20mmHg

DBP高出10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者第22页,共37页，2024年2月25日，星期天降压药联合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滞剂利尿剂CCBα阻滞剂ARBACEIα阻滞剂β阻滞剂利尿剂CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.第23页,共37页，2024年2月25日，星期天积极推荐:优化联合治疗

新指南强调:联合治疗,使血压尽早达标CCB+β阻滞剂

CCB+利尿剂

ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+利尿剂必要时3种以上降压药联合

强调代谢综合征或糖尿病:避免β阻滞剂+噻嗪类第24页,共37页，2024年2月25日，星期天重新认识钙拮抗剂的中国地位第25页,共37页，2024年2月25日，星期天中国高血压人群的临床特点中国最主要心血管危险是脑卒中高血压发病/血压水平与摄盐量密切相关老年人占的比例很高约定1/10男性患者有嗜酒行为第26页,共37页，2024年2月25日，星期天中国人群盐摄入量和盐敏感性调查盐摄入量/日(g)

广东

6~7

上海

8~9

北京

14~15

东北地区

18~19盐敏感性

普通人群

25%

高血压病人

60%第27页,共37页，2024年2月25日，星期天

老年和低肾素性者效果有较好降压疗高钠摄入不影响降压疗效非甾体类抗炎药不干扰降压作用在嗜酒患者有显著降压作用适于合并糖尿病、冠心病或外周血管病者有抗动脉粥样硬化作用钙拮抗剂治疗高血压的优势第28页,共37页，2024年2月25日，星期天1.老年收缩期高血压(降收缩压)

2.周围血管病(扩张周围血管)3.心绞痛(扩张冠脉)4.冠状动脉/颈动脉粥样硬化(抗粥样硬化)5.合并肾损害(增加肾血流)

6.伴脑供血不足(脂溶性,扩张脑血管)钙拮抗剂降压治疗适应证第29页,共37页，2024年2月25日，星期天

7.冠心病高危因素(不影响代谢)

8.糖尿病(不影响代谢)

9.伴多种代谢异常病人(不影响代谢)

10.卒中高危的亚洲人(降压显著)

11.妊娠高血压(不影响妊娠)

钙拮抗剂降压治疗适应证第30页,共37页，2024年2月25日，星期天CCB优势老年、低肾素者效果好对血糖、血脂代谢无影响高钠摄入不影响疗效非甾体抗炎药不干扰降压疗效重度高血压顽固性高血压在嗜酒患者有显著降压作用对性功能影响小第31页,共37页，2024年2月25日，星期天降压药物2006，CCB降低脑卒中优于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿剂/β阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)脑卒中发生危险降低(%)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

荟萃分析: