高尿酸血症与肾脏病

关于高尿酸血症与肾脏病红、肿、热、痛第2页,共41页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症的定义血尿酸1mg/dl=59.45μmol/L不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症2012年ACR痛风指南第3页,共41页，2024年2月25日，星期天中华内科杂志.1999,22434中华风湿病学杂志.1998;（2）我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势第4页,共41页，2024年2月25日，星期天1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31代谢综合征患者合并HUA患病率较高代谢综合征患病率（%）100%80%60%40%20%0%HUA患病率39.7%82%25%35%第5页,共41页，2024年2月25日，星期天高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关第6页,共41页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症和痛风的发病机制第7页,共41页，2024年2月25日，星期天高尿酸成因第8页,共41页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质第9页,共41页，2024年2月25日，星期天肾脏损害痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。第10页,共41页，2024年2月25日，星期天HUA增加糖尿病肾病的风险入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）ChinMedJ2011;124(22):3629-3634ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P＜0.05第11页,共41页，2024年2月25日，星期天高尿酸血症增加肾衰风险第12页,共41页，2024年2月25日，星期天肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）提倡健康的饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入非药物治疗2012ACR第13页,共41页，2024年2月25日，星期天饮食控制禁食少食多食高嘌呤内脏：胰腺、肝脏、肾脏（B级）牛、羊、猪肉高嘌呤海鲜：沙丁鱼、贝类（B级）低脂或者脱脂奶制品（B级）高果糖、玉米糖浆调味的苏打水、其他饮料或食物（C级）天然甜味的果汁

糖、甜饮料、甜点（C级）

蔬菜（C级）

过度饮酒（男性每天2份，女性每天1份）（B级）

任意量的酒（病情进展，控制不佳，反复发作者）（C级）

饮酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B级）第14页,共41页，2024年2月25日，星期天评析对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。家庭医生及非专科医生亦缺乏规范治疗的概念ACR“指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视非药物治疗第15页,共41页，2024年2月25日，星期天

HUA是痛风发生的根本原因血尿酸≥0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸<0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%RoddyandDohertyArthritisResearch&Therapy2010,12:223发生痛风的相对危险痛风累计发病率（%）第16页,共41页，2024年2月25日，星期天无论尿酸高低，痛风均应降尿酸治疗由于应激反应，文献报道有11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常1，急性期之后血尿酸水平明显升高1.JournalofFamilyPractice.2011;60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304研究者患者数血尿酸正常率MalikA,etal.8211%LoganJA,etal.3843%ParkYB,etal.22612%SchlesingerN,etal.33932%UranoW,etal.4149%第17页,共41页，2024年2月25日，星期天血尿酸越低，痛风复发率越低267例有过＞1次发作史的痛风患者，血尿酸＜300μmol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍之多1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout..ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸＜300μmol/L，以利于痛风石的溶解第18页,共41页，2024年2月25日，星期天血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240μmol/L以下痛风石溶解速率最快。Arthritis&RheumatismVol.47,No.4,August15,2002,pp356–360DOI10.1002/art.10511第19页,共41页，2024年2月25日，星期天

HUA的筛查和预防关注和筛查高危人群高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素小剂量阿司匹林（每天服用<325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA疾病因素HUA多与肾脏病、心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。因此注意对这些患者进行SUA检测，及早发现HUA2013高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识第20页,共41页，2024年2月25日，星期天HUA患者SUA的控制目标及治疗起点对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。（不分男女）2016中国痛风诊疗指南第21页,共41页，2024年2月25日，星期天降尿酸治疗黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下2012ACR第22页,共41页，2024年2月25日，星期天别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始每2-5周逐渐增加剂量至达标维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高降尿酸治疗对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测2012ACR第23页,共41页，2024年2月25日，星期天丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。有尿路结石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不适用。在降尿酸过程中检测尿尿酸。碱化、水化防结石。排尿酸治疗2012ACR第24页,共41页，2024年2月25日，星期天Kydd等的研究显示，相对于丙磺舒，使用苯溴马隆的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值(82%比57%，RR＝1.43,95%CI1.02～2.00)。苯溴马隆在总不良事件发生(2%比17%，RR＝0.15,95%CI0.03～0.79)、因不良事件停药(21%比47%，RR＝0.43,95%CI0.25～0.74)方面优于丙磺舒。排尿酸治疗2016中国痛风诊疗指南第25页,共41页，2024年2月25日，星期天非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗用药周期多长，目前缺乏共识第26页,共41页，2024年2月25日，星期天非布司他作用机制同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；

小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化第27页,共41页，2024年2月25日，星期天药代动力学

吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果

分布：血浆蛋白结合率99.2％

半衰期：5～8h

代谢：药物主要经肝脏代谢

排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄第28页,共41页，2024年2月25日，星期天别嘌呤醇肝脏代谢肝脏代谢非布司他肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。非布司他——轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量第29页,共41页，2024年2月25日，星期天有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。专科医生规范化治疗。小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。2012ACR第30页,共41页，2024年2月25日，星期天血尿酸监测对于痛风治疗是必需的在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次在达标后（血尿酸<6mg/dl），也要每6个月测定一次尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性血尿酸监测2012ACR第31页,共41页，2024年2月25日，星期天对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下）对于Ccr<50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物肾功能不全者降尿酸治疗2012ACR第32页,共41页，2024年2月25日，星期天降尿酸药物种类降尿酸药物促进尿酸

排泄类药物抑制尿酸生成类药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂促进尿酸分解类药物-尿酸氧化酶促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦第33页,共41页，2024年2月25日，星期天合并有肾功能不全患者治疗思考抑制尿酸生成药（非布司他）抑制尿酸生成药别嘌醇促进尿酸排泄药别嘌醇和苯溴马隆合用轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药使用剂量减量避免重度不良反应事件*效果减弱因为肾功能低下轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药*骨髓抑制（粒细泡减少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害？根据肾功能，别嘌醇的使用剂量参考Ccr＞50ml/分100-300/日30ml/分＜Ccr≤50ml/分100mg/日Ccr≤30ml/分50mg/日血液透析患者透析结束时100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羟基嘌呤安全浓度范围≤20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）第34页,共41页，2024年2月25日，星期天促排药是降尿酸首选90%以上的HUA是尿酸排泄不良型HUA，与抑制尿酸生成药别嘌醇相比，促尿酸排泄药苯溴马隆适用于更广泛的HUA患者ClevelandClinicJournalofMedicine.2002;69(8):594-608尿酸清除率=尿尿酸x每分钟尿量/血尿酸第35页,共41页，2024年2月25日，星期天降尿酸改善肾功能入选267例痛风病人，研究降尿酸治疗对其肾功能的影响，发现降尿酸治疗能够有效改善病人肌酐清除率和血清肌酐，从而改善肾功能。JournalofRheumaticDiseases.2011:18(1):26-31第36页,共41页，2024年2月25日，星期天