人皮肤基底细胞癌＼鳞状细胞癌的诊断及治疗

人皮肤基底细胞癌'鳞状细胞癌的诊断及治疗皮肤基底细胞癌(basalcellcarcinoma,BCC)和鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma,SCC)是整形外科常见的皮肤恶性肿瘤，以老年人多见，因其病因复杂，临床及病理表现呈多样性，常引起误诊和漏诊，并进而导致治疗方法不当，严重危害人们的健康。本文就人皮肤BCC、SCC的诊断及治疗进展作一综述。标签：皮肤基底细胞癌；鳞状细胞癌；诊断；治疗在我国，皮肤癌约占全部恶性肿瘤的1.5%左右，其中皮肤基底细胞癌(SCC)，及鳞状细胞癌(BCC)，的发病率占皮肤癌的90%以上，且在逐年升高［1］。皮肤恶性肿瘤中，BCC是最常见的，占所有皮肤肿瘤的65%~75%［2］。而SCC由于容易出现区域淋巴结转移，它的危险性比BCC高得多。所以近年来对BCC和SCC的研究越来越引起学者们的关注。人皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌的诊断组织病理学检查目前，BCC、SCC的确诊主要靠活检和术后组织病理学检查。活检是诊断肿瘤性质的可靠手段,但它是一种有创操作,存在肿瘤细胞扩散的风险,而且可能因为取材不准出现假阴性结果。组织病理学检查是皮肤恶性肿瘤诊断的金标准。皮肤鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)的检测鳞状细胞癌抗原是从子宫颈鳞状上皮中分离出来的鳞状上皮相关抗原TA-4的亚单位。多数研究显示，SCC-Ag与SCC的侵袭、转移、复发和预后密切相关，是反映SCC生物学特性的重要肿瘤标志物。SCC-Ag的检测有助于早期诊断SCC,并可能作为皮肤鳞状上皮癌变及鳞癌复发风险预警的一种方法。PETPET即正电子发射计算机断层显像，是通过检测来自放射性物质正电子的释放来获得关于组织代谢率的信息,并通过图像反映出来,从而对病变组织进行诊断和分析。PET灵敏度高，当疾病早期处于分子水平变化阶段，PET检查即可发现病灶所在,并可获得三维影像,进行定量分析,达到早期诊断,这是目前其他影像检查所无法比拟的。PET还可以诊断恶性肿瘤是否发生了转移，以及对转移的部位一目了然,这对肿瘤诊断的分期,是否需要手术和手术切除的范围等起到重要的指导作用。在国外，PET被广泛用于皮肤恶性肿瘤诊断的研究［3］。在我国，因PET仪器昂贵，检查费用高，目前临床应用较少。皮肤镜技术皮肤镜技术是一种在体观测皮肤表面下部微细结构的非创伤性技术，近年来在恶性黑色素瘤、BCC、SCC以及一些非肿瘤、非色素性皮肤病中的应用越来越广泛。NewellB等［4］用皮肤镜技术结合免疫组化，对比了微血管面积在BCC和正常皮肤中的变化情况，结果发现单位体积的BCC癌灶中微血管的面积比正常皮肤增加了4.9倍。ZalaudekI［5］后来进一步指出:应用皮肤镜技术来诊断BCC，其敏感性是86.7%，特异性是71.9%。这说明，通过早期监测皮肤肿瘤中微血管面积的变化，可初步判断肿瘤的良恶性。但关于微血管面积变化多少才可确定肿瘤性质目前还没有具体的标准。光学相干断层扫描技术光学相干断层扫描技术是利用弱相干光干涉仪的基本原理，检测生物组织不同深度层面对入射弱相干光的背向反射或几次散射信号，通过扫描得到生物组织二维或三维结构图像的一种成像技术。其主要应用于眼科，但资料显示，在国外该技术早已在临床上被广泛应用于非黑素瘤性皮肤癌的的诊断［6］。由于对皮肤的穿透性不足，肿瘤的边界常无法界定，因此制约了它在皮肤癌诊断上的应用。电阻抗断层成像技术电阻抗断层成像是根据人体内不同组织具有不同的电阻抗这一物理原理，通过给人体注入小的安全电流,测量体表的电位来重建人体内部的电阻抗分布图像，是医学成像技术的一个新方向。电阻抗断层成像技术应用于体表肿瘤诊断的研究越来越多最早是由EmtestamL等⑺通过实验指出BCC与正常皮肤的电阻抗值在统计学上有差异性，后来AbergP等网的实验进一步验证了这一差异性。他指出在电阻抗成像系统利用非侵入性电极的情况下，从良性黑痣中鉴别出BCC的敏感性是96%，特异性是86%。而利用侵入性电极时只有用于诊断恶性黑色素瘤才有更高的准确度［9］。随着研究的深入和技术的完善，相信电阻抗断层成像技术将会在恶性皮肤肿瘤诊断领域得到进一步的推广和普及。共聚焦显微技术共聚焦显微技术是具有获得三维清晰图像、活细胞内动态生理反应的实时观察记录、定性定量分析等优势。有研究表明，共聚焦显微技术在BCC和SCC上潜在巨大的诊断价值，不管是在活体内还是活体外［10］。在共聚焦显微图像下，BCC的小血管密布于癌细胞团周围或者癌巢里面，细胞呈伸长的椭圆形，中间是高度单型、极化的细胞核。BCC细胞的细胞核有很高的屈光率，看起来偏暗，细胞质则比较亮［11］。这些都是BCC在共聚焦显微图像下的特点，是诊断的重要依据。对于大结节型基底细胞癌，共聚焦显微技术被认为可替代冷冻切片，但对于SCC，尤其是原位癌，诊断的灵敏性及特异性还有待提高。荧光成像技术人体组织含有很多能发射荧光的物质，如胶原、弹力蛋白、血管等，在适当激发光照射下能发射特定波长的荧光信号。相同结构或成分的组织在适当波长激发光的照射下其荧光光谱特征也基本相同或相似，当其中一部分组织发生癌变时，其结构、成分、代谢率也将发生变化，从而荧光光谱特征也跟着变化，荧光成像技术便可以将这种癌变组织与正常组织在荧光光谱特征上的差异显示出来，即区分癌变组织与正常组织。近几年来，多光子激发自体荧光成像技术的研究越来越热门，该方法不需服用光敏剂就可以直接检测组织固有荧光，直接反映组织内部结构信息，为深入研究癌组织的内部分子结构、探寻新的治疗方法提供了理论依据和实验数据，在早期皮肤恶性肿瘤的无损伤诊断及定位方面具有广阔的应用前景［12］。其他在皮肤恶性肿瘤的诊断中，CT、MRI等也有一定的诊断价值。另外，有报道采用多色荧光原位杂交技术来检测人染色体的畸变率从而早期诊断鳞状细胞癌，并作为鳞癌癌变风险预警的一种方法，但这项技术还有待进一步研究［13］。相信随着科技的发展，真正能够对人皮肤肿瘤进行早期、直接、无创性检测和诊断的技术终会问世并造福于人类。人皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌的治疗手术治疗BCC及SCC一般以手术治疗为主。如果患者术前已做活检并已确诊，则可直接切除不需做术中冰冻，SCC应在距肿瘤边缘1.0〜2.0cm切除，BCC应距0.5〜1.0cm。发生于特殊部位，如下眼睑、鼻尖等的切除范围可适当缩小。如果术前肿瘤性质未知，切除后的肿瘤标本立即行术中冷冻切片检查，根据病理结果决定是否行扩大根治术。SCC未发现淋巴结转移时，一般不需要行预防性淋巴结清扫，但需要参考肿瘤分化程度而定；对转移到区域淋巴结的SCC，应做局部淋巴结清扫术。切除后较小的创面可直接缝合，但在眼睑、鼻翼等部位，因可能导致器官的易位变形，一般采取局部皮瓣修复。创面较大或无局部皮瓣可用者可采用轴形皮瓣转移整复或植皮术。Mohs显微切除法Mohs显微切除法是皮肤外科技术与特殊冰冻组织切片相结合的一种手术方法，适用于单一灶性连续生长的皮肤恶性肿瘤，尤其是BCC、SCC［14］。Mohs外科手术既能彻底切除癌变组织又能尽可能使创面缩小，还可以科学准确地判断病灶切除的深度和边缘［15］。具体操作：麻醉后紧贴边界刮除肿瘤，然后碟形切除剩余的边缘1〜2mm厚，将切除下的标本仔细定位，冰冻，横向切片，读片，检查所有的边缘来查找是否有残留的肿瘤细胞。通过肿瘤部位的定位，医生可以确认出残余病灶的位置并切除仅包含肿瘤组织的部位。重复上述过程，直至切缘阴性。PenningtonBE等［16］在进行文献复习后，总的评价是Mohs手术疗法治疗SCC的疗效优于传统的外科切除术。放疗适用于年老体弱或有手术禁忌证的患者。BCC对放疗较SCC敏感，预后好于SCC。对未分化的头面部SCC，如无深部组织如肌肉、骨骼转移，可优先采用放射治疗。对已有骨骼或淋巴结转移且经手术治疗又复发的SCC，也可采用放射治疗。头面部的皮肤恶性肿瘤切除，极易出现术后局部病灶的复发，因此术后放疗十分必要。有报道［17］，将32P胶体注入瘤体内治疗晚期头颈部鳞癌，患者肿瘤局部均得到明显控制，疼痛明显减轻，生存时间也相应延长。对于硬化型及放疗后复发的BCC病例，不宜采用化疗，因为其对射线不甚敏感。鳞癌放疗的关键在于掌握恰到好处的破坏程度，使射线破坏肿瘤，而对周围组织破坏较少［18］。对于BCC和SCC，化疗的疗效仍然存在争议。目前大部分专家学者建议临床上不宜对BCC或SCC患者常规应用化疗作为根治性治疗或辅助措施。光动力疗法光动力疗法是应用光动力效应的原理，联合使用光敏剂及相应光源选择性破坏靶组织的一种非侵袭性的全新治疗技术，其独特的优势以及良好的耐受性使它在皮肤科中的应用尤其是皮肤肿瘤方面日益受到关注［19］。ChristensenE等［20］对44例BCC患者刮除术后行光动力疗法治疗，治疗后缓解率大幅升高，6、12、24和36个月的复发皮损数目无明显变化。随着新的光敏剂在临床的不断应用和新光源的不断出现，相信光动力在皮肤肿瘤领域的应用中，会有着越来越广阔的前景。电化学疗法电化学疗法的基本原理是：通过电化学反应破坏肿瘤细胞的生存条件，从而导致肿瘤坏死，达到治疗的目的。它是一种利用局部电脉冲刺激和化学抗癌药物相结合治疗肿瘤的新方法，疗效确切，操作简便，费用低，患者痛苦少，尤其适用于手术不便切除的皮肤肿瘤。对某些肿瘤也可先行电化学治疗，再作手术切除，以减少复发。药物治疗目前应用于BCC及SCC治疗的药物主要有氟尿嘧啶、5%咪喹莫特、干扰素等。氟尿嘧啶主要抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成；5%咪喹莫特是一种小分子免疫调节剂，可增强机体的天然与获得性免疫应答。干扰素用于肿瘤皮损内注射，在表浅型和小结节型BCC治疗上的应用较多。另外，维A酸类制剂对治疗SCC及BCC也有一定的疗效。基因治疗基因治疗是将一定功能的外源基因导入细胞，治疗癌症的一种方法。关于BCC及SCC的免疫基因治疗、抑癌基因治疗及联合基因治疗等，已开展了大量基础和动物实验研究，但目前仍没有突破性的进展。其他BCC和SCC的治疗还有激光治疗和冷冻治疗，但因复发率较高，现已基本被手术所取代。另外，有报道[21]通过抑制在肿瘤发生发展过程中起重要作用的血管内皮生长因子受体，短期内可使肿瘤及其血管的生长迅速减缓，但这对BCC和SCC的疗效有待进一步探索。展望随着对人皮肤BCC、SCC研究的深入及科技的发展，相信在不远的将来，能够对肿瘤组织进行早期、直接、高效、无创性地鉴别与诊断，并能够跟踪、评价治疗效果的新技术新方法定会问世并服务于临床。基因治疗等一些新技术的逐渐进步与成熟，也让人们看到了将来从源头上彻底治愈人皮肤恶性肿瘤的希望。[参考文献][1]艾勇.常见非黑素瘤性皮肤癌的外科治疗进展[J].中国美容医学,2004,13(1):106-107．[2]张晖.皮肤癌病因及流行病学研究现状[J].中华今日医学杂志,2003,3(4):84-85.[3]FoskoSW,HuW,CookTF,etal.Positronemissiontomographyforbasalcellcarcinomaoftheheadandneck[J].ArchDermatol,2003,139(9):1141-1146.[4]NewellB,BedlowAJ,CliffS,etal.Comparisonofthemicrovasculatureofbasalcellcarcinomaandactinickeratosisusingintravitalmicroscopyandimmunohistochemistry[J].BrJDermatol,2003,149(1):105-110.[5]ZalaudekI,ArgenzianoG,SoyerHP,etal.Three-pointchecklistofdermoscopy:anopeninternetstudy[J].BrJDermatol,2006,154(3):431-437.[6]OlmedoJM,WarschawKE,SchmittJM,etal.Opticalcoherencetomographyforthecharacterizationofbasalcellcarcinomainvivo:apilotstudy[J].JAmAcadDermatol,2006,55(3):408-412.[7]EmtestamL,NicanderI,StenstromM,etal.Electricalimpedanceofnodularbasalcellcarcinoma:apilotstudy[J].Dermatology,1998,197(4):313-316.[8]AbergP,NicanderI,HolmgrenU,etal.Assessmentofskinlesionsandskincancerusingsimpleelectricalimpedanceindices[J].SkinResTechnol,2003,9(3):257-261.[9]AbergP,GeladiP,NicanderI,etal.Non-invasiveandmicroinvasiveelectricalimpedancespectraofskincancer-acomparisonbetweentwotechniques[J].SkinResTechnol,2005,11(4):281-286.[10]ChungVQ,DwyerPJ,NehalKS,etal.UseofexvivoconfocalscanninglasermicroscopyduringMohssurgeryfornonmelanomaskincancers[J].DermatolSurg,2004,30(12):1470-1478.[11]GonzalezS,Gilaberte-CalzadaY,Gonzalez-RodriguezA,etal.Invivoreflectance-modeconfocalscanninglasermicroscopyindermatology[J].AdvDermatol,2004,20(12):371-387.[12]SZhuo,JChen,TLuo,etal.Multimodenonlinearopticalimagingofthedermisinexvivohumanskinbasedonthecombinationofmultichannelmodeandlambdamode[J].OpticsExpress,2006,14(17):7810-7820.[13]HYao,SHe,YWu,etal.ApplicationofMulticolorFluoreocenceInsituHybridizationtoEarlyDiagnosisofEsophagealSquamousCellCarcinoma[J].ChineseJournalofCancer,2008,27(11):1137-l143.[14]BowenGM,WhiteGLJr,GerwellsJW.Mohs'micrographicsurgery[J].AmericanFamilyPhysician,2005,72(5):845-848.[15]SmeetsNW,KuijpersDI,NelemansP,etal.Mohs'micrographicsurgeryfortreatmentofbasalcellcarcinomaoftheface-resultsofaretrospectivestudyandreviewoftheliterature[J].BrJDermatol,2004,151(1):141-147.[16]PenningtonBE,LeffellDJ.Mohs'micrographicsurgery:establishedusesandemergingtrends[J].Oncology(WillistonPark),2005,19(9):1165-1171