肺部感染护理查房1-1课件

护理查房黄金婷肺部感染护理查房1_1病史介绍

患者，周道友，女性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、2天，再发加重伴气促1天入院。入院体查：T38℃，P116次/分，R20次/分Bp116/80mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一12×12cm22度压疮，全身多处有大小不等的压疮破溃，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，头颅CT示有多发性脑梗塞SO270%，血生化示：k+3.04mmol/l,Na+132mmol/l（血糖）6.3mmol/l血常规:WBC6.47×109/L、N（中性粒细胞）92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速。既往高血压，类风湿性关节炎30年，长期口服地塞米松。肺部感染护理查房1_1急诊生化9月1日入院当天:检查结果回报：WBC16.82g/LN90.7%，提示感染；血气分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，凝血功能正常；肝功能示：TB（总胆红素）27.1mmol/lDB（直接胆红素）14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示K+.3、04mmol/lNa+153.9mmol/l提示低钾高钠血症；且疾病处于活动期。因大小便失禁，予以留置导尿管。肺部感染护理查房1_1入院诊断：1、肺部感染

2、多发性脑梗塞

3、类风湿性关节炎

4、高血压病

5、压疮

肺部感染护理查房1_1诊疗计划：1完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。2应用磺卞西林抗感染，予以氨溴索、多索茶碱解痉平喘、氨溴索化痰，泮托拉唑（9月12号停止）护胃于补液补钾等对症处理。3监测生命体征Q8H测血压4予以留置尿管5请换药室会诊。

肺部感染护理查房1_11清理呼吸道无效：与患者咳嗽无效，不能咳嗽有关2体温升高：与肺部感染及压疮有关3自理能力缺乏：与关节疼痛，僵硬有关躯体活动受限有关。4皮肤完整性受损：与长期卧床，活动障碍有关。5慢性疼痛：与长期关节炎性反应有关6便秘：与长期卧床有关。7焦虑：病程长担心预后不好影响生活质量有关。8知识缺乏:缺乏疾病的治疗及自我护理知识。7焦虑：病程长担心预后不好影响生活质量有关。8知识缺乏:缺乏疾病的治疗及自我护理知识。护理诊断肺部感染护理查房1_1预期目标：患者意识改变，能咳出痰液1）环境：维持合适的室温（18-20℃）和湿度（50％-60％）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。3）雾化吸入和胸部叩击4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。

评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰护理措施1、清理呼吸道无效

相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽肺部感染护理查房1_1预期目标：患者的体温维持在正常范围

1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。

2)

休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。3)

饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。4)

保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁：②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。5)

加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等6)

用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。

评价：9月5日T37.3℃，未出现高热现象护理措施2、体温升高

相关因素：与感染有关

肺部感染护理查房1_1预期目标：患者尽量能主动翻身1）定期指导家属做好肢体功能锻炼。2）加强基础护理和生活护理将呼叫器放在患者伸手可及之处3）经常巡视病人，以满足患者所需4）关节护理：保护好各大小关评价：9月12日右侧肢体能稍活动可护理措施3、自理能力缺陷：躯体功能障碍的护理

肺部感染护理查房1_1护理措施4、压疮的护理护理目标：破溃处能结痂1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每2～3小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。2保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。3局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2ml/s速度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，最后用敷料包扎。4重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。护理评价:9月13日全身多处压疮结痂。肺部感染护理查房1_1疼痛（与关节炎性反应有关）

1：嘱患者卧床休息，给予心理安慰；

2：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3分钟。

3：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。评价：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解

护理措施5、疼痛护理肺部感染护理查房1_1护理目标：争取隔日一次大便增加粗纤维丰富的食物及水分的摄入按摩脐周，教会病人做腹肌张力运动必要时用缓泻剂勿用力排便，保持大便通畅心理疏导：解释床上排便的重要性护理评价：基本隔日一次大便。护理措施6、便秘的护理肺部感染护理查房1_11）保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2）防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。3）多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。4）.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5）.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。护理评价：没有引起尿道感染护理措施7、导尿管护理：肺部感染护理查房1_1相关因素：与担心疾病预后有关

预期目标：患者焦虑情绪减轻护理措施：1)评估患者焦虑的原因、程度2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪4）必要时使用镇静剂评价：9月12日患者神志清楚，检查欠合作护理措施8、焦虑

肺部感染护理查房1_1健康教育1.告知相关安全知识，并落实相关安全措施。2.饮食清淡，多食蔬菜水果加强蛋白质食物