熊丽娟外科手术部位感染预防与控制质量管理评价标准

熊丽娟外科手术部位感染预防与控制质量管理评价标准22个具体文件（选取适合本科室的项目，抗生素—医务处）院感通讯（病原菌检测与耐药分析）学习和培训记录（全院+科室，做过的事要留下痕迹）SOP（选取适合本科室的项目）质控反馈意见表（复印件,双签名）协和医院院感科熊莉娟美国每年约进行3000万例手术，SSI发生率约为2%SSI为美国院内感染的第二大原因（约占院内感染总数的38%）SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍，每年因SSI死亡20000例以上

更长的住院天数(7.3~10天)更高的医疗费用(2倍）增加死亡率（2-11倍）医护人员的压力病人满意度下降1999年美国CDC发布《手术部位感染预防指南》2008年英国国家卫生部发布了《手术部位感染预防与治疗指南》2008年香港卫生防护中心的《手术部位感染预防指南》2009年澳大利亚卫生署《手术部位感染预防指南》2011年我国卫生部《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》WHO国际性计划“全球患者安全挑战”项目中“清洁的照护更安全”、“清洁手术拯救生命”等美国的“全国手术部位感染预防计划（SIP）”、“外科医护改进计划”美国的SIP计划主要采取“预防性使用抗菌药物、对心脏手术患者进行血糖控制、采取适当方式去毛以及对结直肠手术患者进行术中保温”四项措施，使SSI发生率降低了27%WHO通过各种教育项目、快速手消的使用以及接受安全的手术也有效地控制了了SSI的发生。我国目前依然没有统一的SSI监测规范2011年发布了《外科手术部位感染控制指南》（试行）加大了抗菌药物使用的整治力度，有效规范了抗菌药物的使用对于术前沐浴、血糖控制、术中保温、吸氧等尚未建立规范化的操作规程，没有普及实施评价内容1、对本院开展的手术种类的SSI危险因素进行风险评估，掌握本院高危手术种类并有防控措施分值:2评价方法查相关资料，无分析不得分，无防控措施扣1分医院感染监测规范评价内容2、有SSI管理制度和防控标准操作规程，内容切合医院实际分值:2评价方法随机抽查2个手术科室的资料，缺1项扣1分与医院实际不符扣0.5分评价内容3、对手术科室医务人员进行SSI防控基本知识培训分值:4评价方法随机抽查2个手术科室的培训记录及2名医生无记录不得分，回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人评价内容4、开展2种以上SSI目标性监测，手术科室医生知晓感染率及改进措施分值:4评价方法在开展SSI目标性监测的手术科室查资料并随机抽查2名医生，无资料不得分，回答不出扣2分/人，回答不全面扣1分/人评价内容5、手术人员外科手消毒规范分值:5评价方法在手术室随机观察5名手术人员的外科手消毒不规范扣1分/人评价内容6、手术室所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品，包括外来医疗器械，由CSSD集中管理，或回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应分值:5评价方法查看相关记录，不符合要求不得分评价内容7、无特殊情况，择期手术患者术前住院时间≤48h分值:5评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.5分/份评价内容8、择期手术患者手术时，手术部位以外感染应已治愈分值:2评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣1分/份评价内容9.择期手术患者术前必须检查空腹血糖，发现空腹血糖异常或有糖尿病病史的患者手术前1日空腹血糖须控制在≤11.1mmol/L以内分值:10评价方法随机抽查归档病历10份，无血糖结果不得分血糖超标扣0.5分/份评价内容10、不要常规去除手术切口及其周围的毛发确需去除时，宜手术当日剪毛，不应剃毛分值:10评价方法随机抽查归档病历10份，若备皮查看备皮用具及时间，不符合要求扣1分/份未备皮视为合格√√√评价内容11、围术期有抗菌药物预防性使用指征者：（1）术前一剂切皮前30min-120min内或麻醉诱导期给予（2）种类和剂量合理（3）手术时间＞3h或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的或者失血量大于1500毫升者，术中应追加（4）一般手术结束以后24h内停用，特殊情况48h内停用（5）需要做肠道准备者，应术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物分值:20评价方法随机抽查归档病历10份，不符合要求扣0.4/份。若不应联合，即便种类合理，仍然应视为不合理。未使用者得2分/份评价内容12、维持手术患者的正常体温：若无特殊情况，手术患者离开手术室15min内体温应≥36℃分值:10评价方法随机抽查5个手术间的术中患者保温设施，1个手术间缺乏扣1分；随机抽查归档病历10份，无体温记录扣1分/人，体温＜36℃扣0.5/人评价内容13、手术室应有医用保温箱，确保冲洗手术部位的无菌生理盐水等液体的使用温度为37℃分值:5评价方法查手术室，无医用保温箱不得分，未常规使用扣4分评价内容14、手术患者床头配备有便捷有效的卫生手消毒设施分值:10评价方法随机抽查2个手术科室的10个病房，未配备扣1分/间评价内容15、对手术科室进行手卫生依从性监测分值:2评价方法随机抽查2个手术科室的手卫生依从性监测反馈资料，没有扣1分/科室，无改进措施扣0.5分/科室评价内容16、对手术科室速干手消毒剂消耗量进行统计分值:2评价方法随机抽查2