第三十讲-诊断方法课件

诊断学主讲教师杨娟第三十讲-诊断方法

第六章诊断方法与病历书写

第一讲诊断方法与病历书写第三十讲-诊断方法学习目标1.说出临床诊断步骤、思维方法和基本原则；

2.写出完整的疾病诊断内容、且格式规范。

第三十讲-诊断方法没有正确的诊断，就没有正确的治疗。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。一、诊断方法的重要性第三十讲-诊断方法二、诊断方法1.1诊断步骤1.2诊断的原则和基础1.3诊断的方法和内容第三十讲-诊断方法1.1诊断步骤三步曲1.调查研究收集资料询问病史体格检查辅助检查2.分析综合提出诊断用所学知识、临床经验推理判断3.临床实践确立诊断根据诊疗情况修订和完善诊断二、诊断方法第三十讲-诊断方法

正确的认识常常不是一次完成的,初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。二、诊断方法第三十讲-诊断方法收集资料举例病史

男性,25岁受凉后突发高热寒战伴咳嗽咳痰胸痛体检右上肺触觉语颤增强叩诊呈浊音听诊可闻及管状呼吸音及湿啰音辅助检查

血化验:白细胞和中性粒细胞比值增高

X线胸片:右上肺实变阴影二、诊断方法第三十讲-诊断方法

收集资料时注意的问题

真实性

造成资料不真实的常见原因有:①有意的,②无意的(先入为主;粗心大意;不懂得写法)系统性

对资料进行整理使之系统化

全面性

按顺序记录病史、体检及检查资料,避免重要环节的遗漏二、诊断方法第三十讲-诊断方法分析判断时注意的问题（1）抓主要矛盾病人主要痛苦和突出的临床表现（2）矛盾的普遍性与特殊性(共性与个性)不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。

二、诊断方法第三十讲-诊断方法（3）透过现象看本质疾病症状体征化验检查的改变都是现象疾病引起的病理过程才是本质要善于通过临床表现推测病理过程

如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。二、诊断方法第三十讲-诊断方法（4）注意局部与整体的关系局部病变可以出现全身症状全身疾病又可仅仅表现在局部二、诊断方法第三十讲-诊断方法确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的基础诊断的过程诊断的方法诊断的内容二、诊断方法第三十讲-诊断方法1.2诊断的原则和基础

1.诊断原则“一元论”原则发病率高的疾病首先考虑的原则器质性疾病首先考虑的原则可治性疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则二、诊断方法第三十讲-诊断方法（1)“一元论”

尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。二、诊断方法第三十讲-诊断方法(2)发病率高的疾病首先考虑的原则

如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。

(3)器质性疾病首先考虑的原则首先考虑器质性疾病，然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。

(4)可治性疾病首先考虑的原则二、诊断方法第三十讲-诊断方法(5)实事求是的原则

避免片面，主观，牵强附会地下诊断。努力寻找诊断的根据和排除不正确诊断。(6)简化思维程序的原则当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。

二、诊断方法第三十讲-诊断方法病史资料不完整、不准确观察不细致或检查结果误差较大先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验表现不典型，诊断条件不具备伪病常见诊断失误的原因二、诊断方法第三十讲-诊断方法2.诊断的基础善于发现疾病的征象症状体征化验检查的异常善于认识疾病各种疾病临床表现的特点不断积累经验培养形成职业习惯二、诊断方法第三十讲-诊断方法3.诊断的过程(1)因症就诊问病史症状及诊疗经过体格检查发现阳性体征化验和器械检查机体内在变化二、诊断方法第三十讲-诊断方法(2)初步诊断提出可能的诊断有几种疾病可能时，按疾病可能性大小，依次排列。(3)试验治疗及补充检查(包括周密细致的临床观察)

观察疗效及补充检查的结果(4)最后确立诊断二、诊断方法第三十讲-诊断方法1.3诊断的方法和内容

1.诊断的方法排他法

排列出可能的疾病逐一加以排除追踪法

抓住重要线索深入查证落实二、诊断方法第三十讲-诊断方法2.诊断的内容一个疾病的完整诊断应尽可能包括:

病因诊断病理解剖诊断(形态学诊断)

病理生理诊断(功能诊断)有的疾病还应进一步写出分型和分期二、诊断方法第三十讲-诊断方法

能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。

如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。1.病因诊断二、诊断方法第三十讲-诊断方法

对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等

2.病理解剖诊断二、诊断方法3.病理生理诊断表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。第三十讲-诊断方法

几种疾病并存时次序的排列

主要疾病

并发疾病—原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。

伴发疾病—同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病二、诊断方法第三十讲-诊断方法

诊断举例（1）风湿性心脏瓣膜病--病因诊断主动脉瓣关闭不全--病理形态诊断（病理解剖）心功能III级--病理生理诊断（2）亚急性感染性心内膜炎--并发症（3）足癣--伴发症（4）肠道蛔虫病--伴发症二、诊断方法第三十讲-诊断方法

为什么要验证诊断？1.搜集的资料不可能完美无缺；2.主、次要矛盾相互转化；3.分析判断的错误、受主观上各种因素的限制。4.初步诊断必须经过临床实践(必要时试验治疗)等的验证；.二、诊断方法第三十讲-诊断方法1.4临床思维方法

临床思维方法即诊断疾病过程中的逻辑推理方法，此方法是基于丰富的医学知识和临床实践以及科学的思维方法之上的。二、诊断方法第三十讲-诊断方法临床思维的两大要素㈠临床实践问诊、体检、密切观察病情变化、各种诊疗操作，发现问题、分析问题、解决问题。㈡科学思维将疾病的一般规律运用于判断特定的个体所患疾病的思维过程。。二、诊断方法第三十讲-诊断方法三、病历书写

1.1病历的种类和格式1.2住院病历内容1.3书写注意事项第三十讲-诊断方法1.1病历的种类和格式

病历的种类

门诊病历初诊病历复诊病历住院病历首次住院病历再次住院病历病历的格式传统病历目前临床上常用的病历表格病历单一病种或特殊科室

三、病历书写第三十讲-诊断方法1.2住院病历内容住院病历病程记录首次病程记录日常病程记录特殊记录医嘱单化验检查报告单体温单三、病历书写第三十讲-诊断方法

1.住院病历病史一般项目主诉现病史既往史个人史婚姻史月经生育史家族史体格检查生命体征一般情况头颈部胸腹部脊柱四肢神经系统实验室及器械检查仅写检查结果初步诊断医师签名

三、病历书写第三十讲-诊断方法2.首次病程记录

病历摘要主诉及最主要的症状、体征和实验室检查结果诊断依据及初步诊断对资料进行初步分析写出可能的诊断及诊断依据包括支持点和不支持点诊疗计划和治疗措施三、病历书写第三十讲-诊断方法3.日常病程记录病人病情的变化(包括症状﹑体征及检查结果)上级医师查房意见会诊的意见各种诊疗操作记录(有些操作前还需家属及病人签字)重点记录诊断治疗的变更情况及其理由三、病历书写第三十讲-诊断方法4.特殊记录

（1）交班或接班记录（2）转科（转入或转出）记录（3）出院或死亡记录入院时情况及诊断住院诊疗经过目前情况及诊断下一步诊疗措施

(或抢救经过和死亡诊断)三、病历书写第三十讲-诊断方法（4）疑难病例讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑

主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。（5）死亡病例讨论记录内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑

主持人﹑发言者及具体内容﹑记录者。三、病历书写第三十讲-诊断方法（6）术前讨论记录

内容包括:时间﹑地点﹑参加者及其职称﹑主持人﹑术前准备情况﹑手术指征﹑手术方式﹑手术步骤﹑术中注意事项﹑预后估计﹑记录者（7）手术记录内容包括:时间﹑术前诊断﹑术中诊断﹑手术名称﹑参加手术的所有医师及分工﹑麻醉方法﹑麻醉医师﹑手术中各步骤的具体情况﹑手术医师签名。三、病历书写第三十讲-诊断方法8.体温单医嘱单化验报告单体温单

T、P、R、BP、大小便、出入水量医嘱单长期医嘱临时医嘱化验检查报告单小的检查报告单（血、尿、粪和体液化验等）大的检查报告单（病理及器械检查报告和会诊单等）

三、病历书写第三十讲-诊断方法病历书写的重要性和注意事项

病历的重要性病历是医疗文件科学资料法律文件病历书写的注意事项要按规定内容和格式书写