XXX0423修订院感制度

XXX0423修订院感制度医院感染治理制度2013年4月23日修订

目录济南市第三人民医院医院感染治理制度 3济南市第三人民医院医院感染治理委员会职责 4济南市第三人民医院医院感染治理科工作职责 5济南市第三人民医院医院感染治理科专职人员职责 7济南市第三人民医院科室医院感染治理及消毒治理监控小组职责 9济南市第三人民医院医院感染监测治理制度 10济南市第三人民医院医院感染病例上报制度 11济南市第三人民医院医院感染暴发报告制度 12济南市第三人民医院医院感染治理知识培训制度 14济南市第三人民医院多重耐药菌治理培训制度 15济南市第三人民医院医务人员职业安全防护制度 17济南市第三人民医院医院感染的分级防护治理制度 18济南市第三人民医院临床科室耐药菌感染报告制度 19济南市第三人民医院多重耐药菌感染预防与操纵制度 20济南市第三人民医院细菌耐药监测与预警治理制度 22济南市第三人民医院消毒灭菌成效与环境微生物监测制度 24济南市第三人民医院消毒灭菌与隔离制度 26济南市第三人民医院手卫生制度 29济南市第三人民医院生物安全治理制度 30济南市第三人民医院一次性使用医疗用品治理制度 32济南市第三人民医院一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度 34济南市第三人民医院一般病房医院感染监操纵度 35济南市第三人民医院门诊、急诊的医院感染治理 36济南市第三人民医院治疗室、换药室、注射室的医院感染治理制度 37济南市第三人民医院检验科医院感染监操纵度 39济南市第三人民医院输血科医院感染监操纵度 40济南市第三人民医院手术室医院感染监操纵度 41济南市第三人民医院血液透析室医院感染监操纵度 43济南市第三人民医院内镜诊疗技术操作医院感染监操纵度 46济南市第三人民医院口腔科医院感染监操纵度 49济南市第三人民医院消毒供应中心医院感染监操纵度 51济南市第三人民医院感染性疾病科医院感染监操纵度 53济南市第三人民医院产房、母婴同室、新生儿室医院感染监操纵度 56济南市第三人民医院重症医学科（ICU）医院感染监操纵度 59济南市第三人民医院介入导管室医院感染监操纵度 65济南市第三人民医院医疗废物治理制度 66济南市第三人民医院医院污水处理医院感染监操纵度 72济南市第三人民医院洗衣房医院感染监操纵度 73济南市第三人民医院营养室医院感染监操纵度 74济南市第三人民医院医务人员职业暴露后报告及处理制度 75

修订日期2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染治理制度依照《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医疗机构消毒技术规范》（2020版）、《医疗废物治理方法》及《医院感染治理方法》等相关法律法规，制定我院医院感染治理制度。

一、医院感染治理是医院质量与安全治理工作的重要组织部分，应建立健全医院感染治理组织，落实各级职责，充分发挥临床医、护人员的监控作用，开展医院感染治理的各项工作。二、制定预防和操纵医院感染的规章制度及监控方案，落实医院感染病例报告制度，建立与完善从临床到医院治理部门良好、通畅的报告流程及医院感染突发事件应急治理程序与措施。三、讨论在执行医院感染治理规章制度和落实质量目标过程中存在的问题，提出改进意见与措施。四、确定临床预防和降低医院感染的重点治理项目，定期或不定期进行核查，并向医务人员与治理部门通报。

五、建立医院感染预防操纵的培训制度，定期对医院职工进行医院感染知识的宣传与教育。

六、规范消毒、灭菌、隔离治理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强重症医学科、感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染治理与监测工作。

七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实《抗菌药物临床应用治理方法》（2020版）方案，开展手术部位感染、重症监护病房导管感染监测、新生儿病房医院感染、多重耐药菌细菌感染等目标性监控，依照我院病原体特点和耐药现状，配合药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、按照《医疗废物治理条例》《医疗卫生气构医疗废物治理方法》的规定对医疗废物进行有效治理，制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。修订日期2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染治理委员会职责一、认真贯彻医院感染治理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和操纵医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、依照预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的差不多标准、差不多设施和工作流程进行审查并提出意见。

三、研究并确定本医院的医院感染治理工作打算，并对打算的实施进行考核和评判。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和操纵医院感染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及显现不明缘故传染性疾病或者专门病原体感染病例等事件时的操纵预案。

六、建立会议制度，定期研究、和谐和解决有关医院感染治理方面的问题。

七、依照本医院病原体特点和耐药现状，配合药事治理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染治理的重要事宜。修订日期：201济南市第三人民医院医院感染治理科工作职责一、在院长、分管院长及医院感染治理委员会的领导下，开展医院感染治理的各项工作。二、依照国家和卫生行政部门有关医院感染治理的法律、法规及部门规章，拟定预防和操纵医院感染的方案、实施打算及科室职责，经医院感染治理委员会批准后，具体组织实施，并进行监督和成效评判。三、负责医院感染发病情形的监测，对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出操纵措施并和谐、组织有关部门进行处理。及时向主管领导和医院感染治理委员会报告医院感染操纵的最新动态，定期向全院通报。四、对医院感染重点防控的专门部门（ICU、手术室、新生儿病房、产房、感染疾病科、血液净化病房、器官移植病房、血液病病房、导管室、消毒供应室、口腔科、内镜室、临床实验室等）或重点部位（下呼吸道、手术部位、泌尿道、血流）开展相关危险因素监测、分析和反馈，针对问题提出操纵措施并指导实施。五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物治理等工作进行监督和指导；并定期对医院消毒灭菌成效及环境卫生学进行监测，汇总、分析监测结果，对发觉的问题及时采取措施予以解决。六、负责医院各级各类人员预防和操纵医院感染知识与技能的培训和考核工作。七、参与药事治理委员会关于抗菌药物合理应用及其分级治理的工作。协助拟定合理应用抗菌药物的规章制度，并参与监督实施。八、督促并配合临床微生物实验室定期总结和公布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据。九、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十、对医务人员进行医源性感染的职业安全防护培训，并协助对相关事件进行处理。十一、结合医院感染治理工作的实际，开展医院感染操纵的专题研究或科研工作。

修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染治理科专职人员职责医院感染治理科主任的职责1、在分管院长及医院感染治理委员会领导下，负责本科的业务与行政领导工作。2、制定本科年度工作打算，经院长及分管院长批准后组织实施。对任务指标完成情形进行考核。3、及时把握有关医院感染信息，对本院医院感染监测结果，定期分析总结与反馈。4、对医院感染治理工作不足提出改进意见并和谐全院医院感染治理工作；5、组织贯彻实行有关医院感染政策及法规。6、负责全院医院感染知识培训。7、如显现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长（或副院长）及医院感染治理委员会汇报情形，必要时提请启动医院感染治理应急预案，并及时组织流行病学调查及制定操纵措施。8、负责督促、检查、指导全院医疗废物的收集、运送、暂存等环节，规范医疗废物的治理工作。9、追踪国、内外医院感染治理理论水平的进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，并开展科研工作。医院感染治理科医师职责1、在科主任的领导下，负责医院感染治理的相关制度、措施的制定。2、把握本院的医院感染情形，组织设计流行病学调查，熟悉并监测医院感染常见病原菌的菌谱及变迁。负责医院感染治理工作中有关监控、流调、抗菌药物使用情形调查等资料的总结汇总，并反馈临床药学制定下一时段临床抗菌药物合理应用指导。3、熟悉各种抗菌药物的特点和使用方法，严格执行抗菌药物的治理规范，监督、指导临床大夫对抗菌药物的合理使用。4、定期到临床科室对运行病例进行前瞻性监测及医院感染治理有关技术指导。5、配合医务科、药剂科进行抗菌药物使用检查，总结汇总每季度抗菌药物使用情形，向全院反馈公示。6、参加有关科室医院感染危重病人的会诊、查房。7、负责对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训、教育工作；了解医院感染防治知识的进展，积极参加科研工作。医院感染治理科护士职责1、在科主任的领导下，负责全院各科室医院感染病例的查询、收集、整理、汇总及登记。2、参与对各科室有关消毒灭菌、隔离技术执行情形的指导与监督，相关职责及措施的制定，并定期检查，督促落实，进行质量治理和意见反馈。3、每年2次对本院消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，对临时购入的上述有关药械、器具随时进行审核，并提供意见及备案。4、按打算定时进行空气、物表、手等的采样并送检，进行总结并提交报告。5、负责向全院医务人员进行消毒隔离、职业安全及环境卫生知识的培训及指导工作。6、发觉有医院感染暴发流行时，及时进行流调并协助相关科室建立治理方案的实施。7、及时把握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法，参加科研工作。8、进行工作人员手卫生依从性调查并对相关手卫生用品进行统计。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院科室医院感染治理及消毒治理监控小组职责一、负责本科室医院感染治理和消毒治理的各项工作，依照本科室医院感染的特点制定治理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染的发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染治理科并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情形。四、组织本科室预防、操纵医院感染及消毒知识的培训。五、督促本科室人员把握消毒知识，熟练消毒技术，严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、科室内使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。七、监督检查本科室医疗废物按要求分类收集。八、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学治理。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染监测治理制度

一、开展感染病例监测工作，对住院病人进行前瞻性调查，对重症医学科（ICU）、新生儿室、手术科室等进行目标性监测。二、开展定期及不定期的环境卫生学监测，每月对重点部门物体表面进行生物监测，每季度对重点部门消毒后空气、医务人员手进行生物监测，每月对透析室空气、医务人员手、物体表面、透析机表面、透析用水、使用中的消毒液等进行生物监测，遇专门情形随时监测。三、每月一次对使用中的灭菌剂、常规器械进行生物监测。不定期进行化学监测。四、每周一次对高压蒸气灭菌装置进行生物监测，专门情形随时监测。五、对使用中的紫外线灯管照耀强度每半年监测一次，专门情形随时监测。六、对灭菌内镜每月进行生物监测一次，消毒内镜每季度进行生物监测一次。七、每月对感染病例资料，进行整理汇总，运算感染率，找出存在问题，制定操纵计策，并反馈给临床各科室，并上报分管领导。八、每月整理汇总环境卫生学监测资料，对超标科室进行危险因素分析，找出存在问题，制定操纵计策，并反馈给临床各科室，上报分管院领导。九、定期及不定期对各科室医院感染治理制度落实情形进行督导检查。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染病例上报制度一、当显现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染治理科。二、科室监控小组负责人应在医院感染治理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染缘故，采取有效措施。三、确诊为传染病的医院感染，按照《传染病防治法》的有关规定报告和操纵。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染暴发报告制度一、医院感染治理委员会是医院感染暴发期间的医院最高综合治理机构，具有调度全院各部门的权力，各委员是相应职能科室、具有治理职能的业务科室及各临床科室报告的责任人。二、医院感染治理科是医院感染暴发事件报告的要紧责任部门。三、医院内报告程序：1、临床科室发觉疑似医院感染暴发，应当于第一时刻上报医务科、护理部及医院感染治理科；并赶忙向分管院长汇报；分管院长上报院长（法人代表）。2、专门情形只限于在医院内可越级上报。3、院长确定上报各级卫生主管部门、卫生监督部门、疾病操纵部门的时刻及内容。四、医院上报程序：1、我院经调查证实发生以下情形时应当于12小时内向济南市卫生局及疾病预防操纵中心报告。① 5例以上医院感染暴发；② 由于医院感染暴发直截了当导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后2、我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告治理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向济南市卫生局报告，并同时向济南市疾病预防操纵中心报告。①10例以上的医院感染暴发；②发生专门病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共阻碍或者严峻后果的医院感染。3、医院感染暴发报告内容包括：医院感染暴发发生的时刻和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者要紧临床症候群、疑似病原体及目前医院采取的操纵措施等。4、医院感染暴发属法定传染病时应按照传染病报告程序上报。五、医务科、护理部、院感科、微生物检验部门、门诊部、公共卫生科、药剂科、总务科、器械科、保卫科等在医院感染治理委员会领导下，依照各自的职能全力投入到医院感染暴发操纵工作中，做到规范化治理，分工明确，快速反应，工作人员到位。六、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染操纵小组（科主任、护士长）是科室报告责任人。在医院感染委员会直截了当领导、医院感染治理科业务指导下开展医院感染暴发操纵具体工作。七、医院各相关科室应当积极配合各级各类卫生主管部门对医院感染暴发的操纵工作的调查及督导，及时提供真实、有效的资料。八、由省、市卫生主管部门指导医院感染暴发流行操纵的全过程。九、医院发生医院感染暴发流行时，应及时上报，不瞒报和缓报和谎报；如显现以上不当行为，应追究各级各部门负责人的责任。十、全过程由医院感染治理委员会在医院内做出初步评判后上报各级卫生主管部门。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染治理知识培训制度一、在全院范畴内定期开展各级各类医务人员全方面医院感染操纵知识培训工作。二、培训方式：医院感染治理科与医务科、护理部、药剂科等相关部门一同组织的专题讲座、网上学习、科室内部组织学习等形式。三、培训内容：医院感染治理操纵相关的规范、标准、制度、预防操纵措施、流程及医务人员的职业防护等。培训要有记录。四、医院感染治理专职人员参加有关省市级卫生部门的医院感染治理知识培训，及时把握医院感染防控的最新信息动态，培训时刻许多于15学时。医务人员参加先关医院感染治理知识培训，培训时刻许多于6学时。工勤、保洁人员进行院感知识培训时刻许多于3学时。新上岗人员包括新职工、实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，培训时刻许多于3学时。五、感染治理专职人员必须持证上岗。六、为临床科室提供医院感染操纵教学、科研资料。生效日期：2013年4月23日济南市第三人民医院多重耐药菌治理培训制度为加强我院多重耐药菌感染防控工作，使全院医护人员都把握多重耐药菌的相关知识，提高多重耐药菌的诊断、监测、预防和操纵的技术水平，强化医护人员对多重耐药菌的感控意识，及时了解多重耐药菌防控相关国内外新观点、新方法，特制定全院在职医护人员预防多重耐药菌感染操纵知识培训制度。一、感染治理专职人员 1、同意多重耐药菌操纵相关法律、法规、指南、标准的培训；2、把握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素、耐药机制；诊断、治疗、预防与操纵的方法，同意多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关的消毒、隔离方法、防控措施的培训；3、了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等相关知识，指导医院多重耐药菌的感染操纵；4、培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班及学术活动，学习各种专业文献。二、微生物室工作人员1、学习多重耐药菌最新的检测技术、正确判定方法及实验室感染操纵知识；2、学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素，同意预防与操纵医院内多重耐药菌的制度与措施的培训，把握职业防护与职业暴露处置相关知识。3、培训方式：参加连续教育项目、讲课、网络教育等，培训时刻每年许多于6学时。三、医护人员1、学习多重耐药菌流行病学、感染危险因素、耐药机制方面的知识；把握多重耐药菌的诊断、治疗、预防和操纵措施；2、加强合理使用抗菌药物、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识的培训。3、培训方式：参加连续教育项目、讲课、网上学习、面对面指导、科内学习等。四、保洁人员1、不断强化多重耐药菌感染病人所处环境的消毒、清洁流程、医疗废物处置、手卫生知识、个人防护的相关知识的培训；2、培训方式：讲课、座谈、现场面对面等，医院感染治理科每年培训许多于2次，新上岗人员由保洁公司主管负责培训，科室护士长随时督导培训。生效日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后赶忙洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的躯体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破旧，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并专门注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。四、使用后的锐器应当直截了当放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直截了当接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照耀到人，以免引起损害。六、热力消毒、灭菌：操作人员接触高温物品和设备时应使用防烫的棉手套，着长袖工装；排除压力蒸汽灭菌器泄漏故障时应进行防护，防止皮肤的灼伤七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。八、液体化学消毒、灭菌，应防止对皮肤、粘膜的损害。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院医院感染的分级防护治理制度

一、依照卫生部《医院感染治理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

2、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤应及时报告医院感染治理办公室。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身损害。

二、各类人员均应严格执行医院感染治理制度，做好个人防护和公共环境的爱护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

三、医院感染实行分级防护的原则

1、差不多防护

适用对象：发热门(急)诊、肠道门诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、戴工作帽和医用口罩，必要时配备工作裤、工作鞋。

防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员。着装要求：在差不多防护的基础上依照诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣、防护镜、外科口罩、手套、面罩、鞋套。

3、严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。生效日期：2013年4月23日济南市第三人民医院临床科室耐药菌感染报告制度一、对确定或可疑耐药菌感染的病例，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药铜绿假单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、耐万古霉素肠球菌、耐万古霉素金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等病原菌时，经治医师应赶忙向本科室医院感染监控小组负责人（科主任、护士长、）报告，监控小组24小时内报告医院感染治理科。二、如显现耐药菌感染集合性发生或暴发流行趋势时，临床科室要赶忙报告医务科、护理部及医院感染治理科，及时采取有效隔离操纵措施。三、微生物实验室应每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情形。如显现耐药菌感染集合性发生或暴发流行趋势时，应当于第一时刻上报医务科、护理部及医院感染治理科。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院多重耐药菌感染预防与操纵制度一、加强多重耐药菌的医院感染治理，开展多重耐药菌监测，有效预防和操纵多重耐药在医院内的传播，保证患者安全，提高医疗质量。二、临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发觉、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。三、临床科室接到“多重耐药菌”报告或感控专职人员监测反馈后，赶忙报告科主任、护士长，采取相应的预防操纵措施。如确诊为医院感染的，必须在24小时内上报医院感染治理科。四、对多重耐药菌感染患者和定植患者在标准预防的基础上实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。1、首选单间隔离，也能够将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深动/静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时．应爱护性隔离未感染者。2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，操纵无关人员进入。3、进行床边隔离时，在床头上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将多重耐药菌（MDRO）感染病人的诊疗护理操作安排在最后。4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。5、严格遵守无菌技术操作规程，专门是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当幸免污染，减少感染的危险因素。6、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医务人员手卫生规范》，直截了当接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应洗手或手消毒。7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情形时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。8、关于诊疗用仪器、器械等(如血压计、听诊器、体温表、输液架)等应专用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须擦拭消毒。9、对医务人员和患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。10、锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾袋中按医疗废物处置。11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本(每次间隔>24小时)培养均阴性，方可解除隔离。12、多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。五、加强抗菌药物使用治理，合理选择抗菌药物。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院细菌耐药监测与预警治理制度为连续深入贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步加强和规范抗菌药物临床应用治理，依照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用治理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）等文件精神，结合我院工作实际，制定本制度。一、及时向临床科室公布全院的细菌耐药情形，做到每季度通报1次。该工作由药剂科、院感科和检验科共同参与完成。院感科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药剂科负责对数据进行分析、评判和总结。细菌耐药分析结果由院感科向全院公布。二、针对要紧目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。1、对要紧目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床科室医务人员。2、对要紧目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提示临床医务人员慎重体会用药。3、对要紧目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。4、对要紧目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，依照追踪细菌耐药监测结果，再决定是否复原其临床应用。三、严格操纵围手术期抗菌药物预防性应用的治理，专门是要重点加强Ⅰ类切口手术预防用药的治理。四、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，依照病原种类及细菌药物敏锐试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，赶忙送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物体会治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。五、严格执行抗菌药物分级治理制度，专门是加强“专门使用”抗菌药物的使用和治理。专门使用的抗菌药物需由药事治理委员会认定、具有抗感染临床体会的感染或相关专业专家及临床药师共同会诊同意，并由具有临床科主任或主任医师资格的大夫开具处方后方可使用。六、医院合理用药评判专家组每月对全院抗菌药物情形进行评判分析，并将各科室抗菌药物使用情形列入考核目标。细菌耐药监测与预警流程病原学检测数据药剂科进行分析、评判和总结药剂科进行分析、评判和总结细菌耐药分析结果临床药师进行分析评判要紧目标细菌耐药超过30%要紧目标细菌耐药超过40%要紧目标细菌耐药超过50%要紧目标细菌耐药超过30%要紧目标细菌耐药超过40%要紧目标细菌耐药超过50%要紧目标细菌耐药超过75%通报医务人员暂停使用依照追踪结果决定是否再用参照药敏选用通报医务人员暂停使用依照追踪结果决定是否再用参照药敏选用慎重体会用药修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院消毒灭菌成效与环境微生物监测制度一、对使用中消毒剂与灭菌剂进行化学监测及生物监测：（1）使用中消毒液每季度监测一次，细菌菌落总数应≤100cfu/ml,不得检出致病微生物。（2）使用中灭菌剂每月监测一次，应无菌生长。（3）无菌器械储存液必须无菌生长。二、对压力蒸汽灭菌成效进行工艺监测、化学监测、生物监测，各个环节缺一不可。工艺监测（又称程序监测）每锅进行；化学监测应每包内放置化学指示卡，包外贴化学指示胶带，监测合格方可使用；生物监测每周进行，无菌生长。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，合格后方可使用。三、紫外线消毒成效的监测：日常监测和紫外线灯管照耀强度监测。强度监测每半年一次，有日常监测、强度监测记录。使用的紫外线强度检测指示卡，应取得卫生许可批件，并在有效期内使用。监测结果判定:一般30w直管型紫外线灯，新灯辐照强度≥90μW/cm2为合格；使用中紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照强度≥170μW/cm2为合格。四、血液透析用水及透析液监测：透析用水、透析液应细菌培养每月1次细菌数200fu/ml内毒素检测至少每3个月1次毒＜2EU/ml。透析液细菌、内毒素监测每台透析机至少每年检测一次。五、内镜的消毒灭菌成效监测：1、化学监测：含氯消毒剂、2%戊二醛等应每日使用前监测，并做好记录，保证消毒成效。消毒剂使用时刻不得超过产品说明书规定的使用期限。生物监测：采样部位为内镜的内腔面质控标准：（1）消毒后内镜（如喉镜、气管镜、支气管镜、鼻窦镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）应每季度进行生物学监测并做好监测记录，其合格标准为：细菌总数﹤20cfu/件，不得检出致病菌。（2）灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜、脑室镜、宫腔镜等）应每月进行生物学监测并做好监测记录，合格标准为：无菌检测合格。六、环境微生物监测：重点科室医务人员手、空气每季监测一次，物体表面每月监测一次，监测结果合格并做好记录。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时监测。其他科室必要时监测。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院消毒灭菌与隔离制度一、认真贯彻执行《医院感染治理方法》、《医疗机构消毒技术规范》（2020版）、《消毒治理方法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医疗废物治理方法》《医院空气净化治理规范》等法律法规。二、医务人员应当按照《医疗机构消毒技术规范》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破旧皮肤、破旧粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。（二）接触完整皮肤、完整粘膜的诊疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。（四）医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（五）重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应先清洗，再进行消毒或灭菌。（六）被朊毒体、气性坏疽及突发缘故不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，一次性诊疗器械、器具、物品使用后用双层密闭封装焚烧处理，可重复使用诊疗器械、器具、物品使用后按照《医疗机构消毒技术规范》要求，正确处理。三、依照物品污染后导致感染的风险高低，物品上污染微生物的种类、数量及物品的性能选择相应的消毒或灭菌方法。（一）灭菌1、耐热、耐湿诊疗器械、器具、物品的灭菌首选压力蒸汽灭菌如手术器械、器具和物品，各种穿刺针等物品。所有缝线不应重复灭菌使用。2、不耐热、不耐湿诊疗器械、器具、物品的灭菌宜采纳过氧化氢低温等离子灭菌，如电子仪器、光学仪器、塑料制品、陶瓷、及金属制品物品等。纸质制品、化纤制品不适宜过氧化氢低温等离子灭菌。3、耐热、不耐湿、蒸汽或气体不能穿透物品的灭菌如玻璃、金属、油剂类和干粉类等物品应采纳干热灭菌。4、无条件时可采纳灭菌浸泡灭菌。内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭菌，更换灭菌剂时，必须对浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。（二）消毒1、消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选化学方法。2、可依照不同情形分别选择高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、阻碍消毒成效的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。3、不耐热物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩，应采纳高水平消毒或中水平消毒。诊疗用品血压计、听诊器，生活卫生用品毛巾、面盆痰盂、便器等应保持清洁，遇有污染及时先清洁，再用中效或低效消毒剂进行消毒。4、通过管道间接与浅表体腔粘膜接触的器具如连续使用的氧气湿化瓶、吸引器、胃肠减压器、引流瓶等物品要一人一用一消毒，耐高温、耐湿的管道与引流瓶首选湿热消毒，不耐高温可采纳中效或高效消毒剂如含氯消毒剂等消毒液浸泡消毒。5、呼吸机或麻醉机的螺纹管及配件可采纳清洗消毒机进行清洗与消毒，无条件时可采纳高效消毒剂如含氯消毒剂等消毒液浸泡消毒。6、患者床单元保持清洁，床上物品一人一用，每周更换，遇有污染及时更换，更换后物品及时清洁消毒，消毒方法合法、有效。患者出院需进行终末消毒。7、环境物体表面、地面无明显污染时采纳湿式清扫，保持清洁，当受到血迹、粪便、体液等明显污染时，先用稀释材料去除可见的污染物，然后再清洗与消毒。8、擦拭布巾、地巾清洗洁净后，布巾在250mg/L、地巾在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用，也可放入清洗机内，按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒。擦拭布巾、地巾应分区使用。9、感染高风险科室（手术室、产房、导管室、新生儿室、血液透析病房、重症监护病房、感染性疾病科、口腔科、内镜室、检验科、消毒供应中心）等的地面、物体表面应每天用400mg/L--700mg/L有效氯的含氯消毒剂进行擦拭，作用30min。10、空气消毒：能够依照实际情形采取适宜的空气消毒技术。（1）通风：开窗通风，加强空气流通；安装通风设备，加强通风。（2）使用获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒设备。四、医院应在实施标准预防的基础上，依照不同情形，对感染病人采取相应隔离措施。五、医疗、医技、护理人员在从事无菌医疗活动中，依照不同的要求须严格执行无菌技术操作。六、依照不同消毒或灭菌方法，采取适宜的职业防护措施。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院手卫生制度一、全院医务人员认真执行《医务人员手卫生规范》。二、选用合格的洗手液和手消毒剂(经审核符合国家有关规定),如使用肥皂,必须保持清洁与干燥。盛放皂液容器宜为一次性，重复使用容器应当每周清洁,遇有污染时用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。三、科室有干手措施,可采纳合格的纸巾或消毒毛巾干手,但使用毛巾必须一用一灭菌。四、严格把握洗手指征,取适量皂液，按照七步洗手方法,认真揉搓双手至少15秒（从淋湿双手到干手许多于60秒）。用速干手消毒液同样按照七步洗手方法,认真揉搓双手20-30秒。五、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流淌水洗手。医务人员手无可见污染物时,能够使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。六、医务人员手被感染性物质污染以及直截了当为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流淌水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。七、每季重点部门包括ICU、新生儿室、母婴同室、血液透析病房、手术室、消毒供应中心、产房、导管室、内镜室、口腔科、感染性疾病科等医务人员进行手卫生监测,结果符合要求。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，其他科室必要时监测。八、卫生手消毒监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。外科手消毒监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。各区域工作的医务人员的手,均不得检出致病微生物。修订日期：2013年济南市第三人民医院生物安全治理制度为加强实验室生物安全治理，保证实验室工作人员安全及公众健康，防止实验安全事故发生，特制定本实验室生物安全治理制度。1、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人，负责实验室生物安全相关制度和规定的落实、负责实验室日常生物安全的自查、检查，及时督促生物安全注意事项、发觉问题及时向所属上级部门及时报告等。2、依照有关规定，济南市第三人民医院病原微生物学实验室属于二级生物安全水平实验室，应采取二级生物安全防护。3、严格遵守国家有关实验室安全的法律、法规、标准、规范及各项规章制度，并有专人督查落实情形。4、制订并遵守实验室生物安全规程，包括进入实验室之规定，个人防护要求，实验室工作区消毒规定。5、安全使用实验室设备及仪器，并做好差不多爱护，包括生物安全柜、离心机、组织研磨器、冰箱与冰柜等。6、正确处理实验室意外事件或事故，包括生物危害物的溢出处理、刺伤、切割伤或擦伤等，应记录并依照规定报告相应的负责人。7、制订完整的标本采集、运输、储存及废弃指南。依照生物危害风险，正确使用安全设备和个人防护用品。

8、严格治理实验标本、菌（毒）种等感染性物质及剧毒物质。当发生上述物质的遗失、被抢等意外情形时，应启动应急预案。9、按照医疗废物治理的有关规定，妥善处理医疗废物。

10、定期对实验室设施、设备、材料等进行检查、爱护和更新，以确保符合国家标准。定期对生物安全实验室高压蒸汽灭菌器进行校验，确保消毒成效、计量检定符合国家压力容器治理的有关规定。11、保证生物安全实验室自动烟雾和热量探测及报警系统的正常运行，确保消防器材位于固定位置并能正常使用。12、实验室应指定安全员，定期对重点防火部位、易燃易爆化学品使用情形进行检查，及时排除隐患；实验室应定期进行火灾紧急事件处置的培训和演练。13、实验室内禁止乱拉临时电源线。14、安全员应定期对实验室电气安全、仪器设备等进行检查，及时发觉、排除安全隐患。15、相关工作人员应每年进行健康体检、同意必要的免疫接种，并做好记录。16、实验室工作人员要严格执行实验室生物安全制度和医院的相关规定，发觉问题，或发生事件，及时向实验室负责人报告，假如违反生物安全治理规定，发生不良后果，作为直截了当责任人承担相应责任。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院一次性使用医疗用品治理制度医院所用一次性使用医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入。医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督治理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督治理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。医院采购供应部门专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时刻、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm,距墙壁5cm临床科室使用前检查小包装有无破旧、失效，产品有无不洁净等情形，发觉其中之一情形，不得使用。六、使用时若发生热原反应、感染或其它专门情形时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录，报告相关部门。七、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应赶忙停止使用，并及时报告济南市或省药品监督等有关部门，不得自行作退、换货处理。八、使用后的一次性医疗用品，交由济南市环保局统一指定单位焚烧处理。禁止重复使用和回流市场。九、医院感染治理科履行对进入医院的一次性使用医疗器械器具的相关证明进行审核。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院一次性使用医疗用品、消毒药械进货检查验收制度1、购入一次性使用医疗用品、消毒药械执行国家有关规范、标准和规定。2、采购一次性使用医疗用品，必须索要生产企业的营业执照、卫生许可证、医疗器械注册登记证、医疗器械注册登记表的复印件及经营企业的营业执照、医疗器械经营许可证的复印件并加盖单位公章。3、消毒剂、消毒器械必须索要生产企业的营业执照、卫生许可证、卫生部颁发的消毒剂、消毒器械卫生许可批件（加盖卫生部章）、检验报告单复印件，加盖单位公章。4、进货验收严格检查、核对证件是否有效；许可证有效期与产品有效期是否一致；产品类别与许可类别是否相符；使用方法、适用范畴是否与许可一致；产品标签说明书是否与批件一致；企业名称、地址、产品名称、剂型是否与批件一致；查验厂家证件复印件是否加盖公章。5、认真查验消毒产品3个月内的检验报告（必须是国家指定的省级卫生行政部门确认）。6、紫外线灯管、食具消毒柜（限于符合GB17988《食具消毒柜安全和卫生要求》的产品）、压力蒸汽灭菌器、75%单方乙醇消毒液、符合《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的产品、抗（抑）菌制剂、卫生部规定的其他消毒产品不需要索取卫生许可批件，但应索取卫生安全评判报告。7、无生产企业卫生许可证及卫生许可批件的产品，不符合卫生质量安全的消毒产品严禁购入。修订日期：201济南市第三人民医院一般病房医院感染监操纵度一、所有医务人员必须严格执行《医院感染治理方法》，把握预防感染的差不多知识及技能。二、认真执行《医务人员手卫生规范》。三、病区分区明确，标示清晰，定期通风换气，保持环境清洁。四、地面采纳湿式清扫，定期消毒，遇有血液、体液等污染时即时消毒、拖洗。五、病床采取湿式清扫，一床一套。六、患者床头柜采取一柜一抹布，用后清洗、消毒。七、患者被服、床单、被套、枕套、每周至少更换一次，遇有血液或其它体液污染时即时更换。八、拖布分区使用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，并定期消毒。九、患者出院、转科、死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。十、发觉传染病患者，按相应的消毒隔离原则处理。十一、医疗废物严格按照《医疗废物治理条例》正确处置。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院门诊、急诊的医院感染治理一、急诊科、儿科门诊应与一般门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离室，建立预检分诊制度，发觉传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。二、建立健全日常清洁、消毒制度。三、各诊室要有流淌水洗手设备，或备有手消毒设施。四、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染治理参照治疗室、处置室等的医院感染治理。观看室的医院感染治理参照病房的医院感染治理。ICU的医院感染治理参照ICU的医院感染治理。手术室的医院感染治理参照手术室的医院感染治理。五、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。六、急诊抢救器械应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院治疗室、换药室、注射室的医院感染治理制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清晰。二、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品包外标识清晰、准确、项目齐全。三、设有流淌水洗手设施和速干手消毒液。四、工作人员进入室内时应衣、帽整洁，无菌操作时应戴口罩，操作前后均应洗手，严格执行无菌操作规程。五、无菌物品必须一人一用一灭菌。一次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无破旧、失效，使用后按规定处理，不得重复使用。六、无菌容器中的物品或敷料等，一经打开使用时刻不得超过24小时，打开时注明开启时刻，尽量使用小包装。七、碘酒、酒周密闭储存，每周容器更换灭菌2次，并同时更换消毒液，不得添加，使用后随时加盖，有启用日期。小包装消毒液打开后，一周内使用。八、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时刻，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。九、无菌持物钳干式储存，每4小时更换一次。十、治疗室冰箱内、储柜内不得有私人物品。十一、治疗车内物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，每治疗一个病人应洗手或手消毒。十二、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器吸入器、早产儿暖箱的湿化器等，每日按规定进行清洁消毒，使用后完全刷洗、消毒后干燥储存并注明消毒日期。湿化液使用无菌水。止血带一人一用一消毒。十三、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，专门感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等就地严格隔离，处置后进行严格消毒，不得进入换药室。十四、大夫当日有手术时，术前不应为感染性伤口、隔离伤口换药。十五、换药时严格执行执行无菌技术操作。十六、换药时严格执行手卫生制度，换药前后洗手或手消毒，必要时带无菌手套。十七、为专门感染患者换药时应戴无菌手套，脱去手套后应手消毒，器械应专箱密闭运送，标识明确。十八、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试）。十九、室内定时通风，每日清洁，湿式清扫，拖布固定使用，物体表面每日用消毒液擦拭，空气每日紫外线消毒，有记录，遇污染时随时消毒。二十、医疗废物按《医疗废物治理规定》进行处理。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院检验科医院感染监操纵度一、建立相应的医院感染消毒隔离制度。二、布局合理，分区明确，标识清晰。临床微生物实验室设置门禁系统，入口处有生物危险标示，限制与实验无关人员进入。三、工作区内空气流通，保持室内清洁卫生，每天紫外线照耀有累计时刻、每周擦拭、每半年强度检测一次，有记录。四、工作人员上班时,工作衣、帽穿戴整洁,必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，用后进行无害化处理。五、台面及地面清洁区每日湿式清洁，污染区每日工作前及终止工作后用400mg∕L～700mg∕L有效氯消毒液进行常规擦拭消毒，遇有传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打破、洒落于表面时，应赶忙用1000mg∕L～2000mg∕L有效氯消毒液。消毒液现用现配，用前进行浓度监测，有记录。六、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，注射器应随用随开，微量采血应做到一人一针一管一片，刺血针采纳一次性。七、严格执行手卫生规范。工作前、后或检验同类标本后再检验另一类标本前洗手或手消毒。工作人员接触病人的血液必须带手套，脱手套后洗手。八、无菌物品在有效期内使用。使用合格的一次性检验用品，各种重复使用的器具应按照要求进行清洗、消毒、灭菌处理。消毒液使用正确、规范。九、菌种、毒种、剧毒试剂按《传染病防治法》要求由专人严加治理。十、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种储存液等高危险废物应进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。十、病理科及其他实验室的医院感染治理参照检验科的治理要求。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院输血科医院感染监操纵度一、布局合理，分区明确，标识清晰。二、进入输血科的血液和试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督治理部门颁发的许可证。三、必须严格按照卫生部颁布的《医疗机构临床用血治理方法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行治理和操作。四、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面。被血液污染的台面应用高效消毒剂进行消毒处理。五、储血设施应保证运行有效，储血环境应符合卫生标准和要求，做好血液储藏温度的24小时监测记。储备冰箱专用于储存血液和血液成分，严禁存放其他物品。储备冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，空气细菌总数≤200cfu/m³，物体表面细菌总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物和霉菌，记录储存完整。六、接触血液必须带手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器损害，应及时按医务人员职业暴露处理。七、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，按照《医疗废物治理条例》及有关规定进行分类、处理。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院手术室医院感染监操纵度一、建立医院感染预防与操纵相关规章制度。二、手术室布局合理、分区明确、标示清晰。符合功能流程和洁污区域分开的差不多原则。三、严格限制非手术人员的进入，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。四、医务人员在实施手术过程中必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，做好安全防护。五、手术室应专设感染手术间，因诊断不明或其他缘故在无菌手术间实施感染手术后，必须进行完全清洁和消毒。六、手术室应设无菌物品储藏室，无菌、有菌物分室放置。无过期物品使用，七、手术间手术前、后保持清洁，术前60分钟开启动态空气消毒器，待手术终止所有人员离开手术间30分钟后再关闭，过滤网按要求进行清洁处理有记录。八、手术室的工作区域每24小时清洁消毒一次。每周手术间完全清扫消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后及时对手术间进行清洁、消毒处理，污染时即时处理。九、器械车用后及时清洁，水池、水龙头等每日清洁，送病人平车应用交换车并保持清洁，污染后即时刷洗消毒。十、定期进行高压锅、使用中消毒液、灭菌后内镜、无菌物品生物监测并合格，有记录。十一、手术室与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施包括正确预备皮肤，有效操纵血糖，合理使用抗生素以及预防患者在手术过程中发生低体温。十二、医疗废物按照《医疗废物治理条例》及有关规定进行分类、处理。

修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院血液透析室医院感染监操纵度一、血液透析室设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设一般病人透析间（区）、隔离病人透析间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格治理。二、血液透析室的工作区域应做到：1、患者使用床单、被套、枕套等物品应一人一用一更换。2、工作人员严格执行无菌技术操作规范。患者进行血液透析治疗时应当严格限制外来工作人员进入透析治疗区。3、透析治疗区、治疗室、水处理间应配备空气消毒设施，每天进行空气消毒，地面、桌面每天采纳湿式清洁、消毒，遇污染随时清洁和消毒。三、病人在透析前需做乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。四、严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须一人一用一灭菌，接触患者皮肤粘膜的医疗器械、器具和物品必须一人一用一消毒。消毒器械、一次性医疗器械、器具应当购买符合国家规定的产品，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。五、每次透析终止后，对透析机等设备设施表面用75%酒精擦拭消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时用1000mg/L的84消毒液擦拭消毒。定期对透析机进行有效水路消毒。六、在诊疗过程中做好双向防护，严格把握洗手指征，认真执行手卫生规范。有可能接触病人血液、体液时，应戴一次性乳胶手套，必要时进行手消毒。有可能接触病人血液、体液喷溅时，必须戴具有防渗透性能防护用品，医务人员手部皮肤发生破旧，有可能接触病人血液、体液时应戴双层手套，用后的锐器应放入利器盒中，同时防止锐器刺伤、划伤，一旦发生刺伤、划伤，按职业暴露处理原则处理。七、加强医院感染监测在监测过程中发觉问题应查明缘故，及时解决。1、医院感染病例的监测在接诊病人时严格询问病史，加强医院感染病例的监测，应观看并记录患者每次透析时的临床情形，对透析中显现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取操纵措施，做好相应的治理及监测并及时报告。对所有初次透析的病人进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查。关于HBsAg、HbsAb、HbcAb均阴性的患者建议接种乙肝疫苗。关于HCV抗体阳性应进一步进行HCV-RNA及肝功能指标的检测。发生血液透析导致医院感染暴发时应按《医院感染暴发应急处置预案》的规定进行报告处理。2、消毒灭菌成效及环境卫生学监测每月一次进行空气、物体表面和医务人员手的生物监测。透析用水每月进行一次生物监测，在透析用水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml，每三个月进行一次内毒素检测，留取标本方法同生物监测，内毒素不能超过2Eu/ml。透析液每月进行一次生物监测，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml。透析用水的化学污染物情形至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定。八、严格探视和陪护治理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。九、加强职业卫生防护，工作人员每年同意一次体检，必要时注射乙肝疫苗。十、依照《医疗废物治理条例》的有关规定，对科室产生的医疗废物进行分类和处置，并认真做好登记工作，透析用水排入医院污水系统。一、严格执行卫生部《医院感染治理方法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规范，建立严格接诊制度。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院内镜诊疗技术操作医院感染监操纵度严格执行卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》的要求一、设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内窥镜贮藏室;清洗、消毒室应保证通风良好。工作区域定时清洁与消毒。二、内窥镜室工作人员，必须具备内窥镜清洗消毒方面等相关的医院感染治理知识培训，严格遵守有关规章制度。三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时刻段进行；不同部位内径的清洗、消毒工作的设备应当分开。四、内窥镜室必须配备差不多清洗消毒设备：包括专用流淌水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施。五、工作人员清洗消毒内窥镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。六、内窥镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内窥镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。2、凡穿破粘膜的内窥镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内窥镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。4、内窥镜及附件用后应当赶忙清洗、消毒或者灭菌。内窥镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时刻应当使用计时器操纵。5、内窥镜清洗消毒使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒治理方法》的规定。6、禁止使用非流淌水对内镜进行清洗。七、内窥镜室应做好内窥镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、联系方式、使用内窥镜的编号、清洗时刻、消毒时刻以及操作人员姓名等事项。八、需要消毒的内窥镜采纳2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时刻为：1、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡许多于10分钟；支气管镜浸泡许多于20分钟；2、结核杆菌、其他分枝杆菌等专门感染患者使用后的内窥镜浸泡许多于45分钟。3、当日不再连续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内窥镜采纳2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时刻至30分钟。九、采纳化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流淌水冲洗洁净，再用无菌纱布擦干。采纳化学消毒剂浸泡灭菌的内窥镜，使用前必须用无菌水完全冲洗去除残留消毒剂。十、消毒后的内窥镜用75%酒精对各管道进行冲洗、干燥，储存与专用洁净柜或镜房内，储存柜每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存。十一、使用中的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒成效。消毒剂使用的时刻不得超过产品说明书规定的使用期限。十二、适于压力蒸汽灭菌的内窥镜或者内窥镜部件，注意按内窥镜说明书要求选择温度和时刻。不能采纳压力蒸汽灭菌的内窥镜及附件采纳2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。十三、内窥镜的监测：1、消毒后的内窥镜应当每季度进行生物学监测并记录；消毒后的内窥镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；2、灭菌后的内窥镜活检钳应当每月进行生物学监测并记录；合格标准为：不得检出任何微生物。十四、医疗废物按照《医疗废物治理条例》及有关规定进行分类、处理。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院口腔科医院感染监操纵度严格执行卫生部关于印发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范》的要求一、布局合理，设诊疗室、诊疗器械处置室。二、诊疗区域内应定时通风，保证环境整洁。三、口腔诊疗区域，牙科治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇有污染应及时清洁、消毒，有记录。每日进行紫外线照耀，每周对环境进行一次完全的清洁、消毒。每季度有医务人员手、空气环境微生物监测并达标，每月对物体表面、灭菌后器械进行生物监测并达标，每半年进行紫外线灯管强度监测，有记录。四、医务人员进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能显现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。五、每次诊疗操作前及操作后应严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一付手套并洗手或者手消毒。六、器械灭菌应按照“清洗－酶洗（超声清洗）－再清洗－擦干或机械设备烘干－除锈－润滑-保养-包装－灭菌”的程序进行。七、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌；对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械能够选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗洁净。八、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求：

1、凡接触病人伤口、血液、破旧粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

2、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

3、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。九、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。十、麻醉药品应注明启用日期与时刻，并在有效期内使用。十一、医疗废物处置应按照《医疗废物治理条例》及有关法律、规章的规定进行处理。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院消毒供应中心医院感染监操纵度严格执行卫生部WS310-2009《医院消毒供应中心治理规范》，清洗消毒、灭菌技术操作规范及清洗消毒、灭菌成效检测标准。二、建立健全规章制度，突发事件应急预案。三、布局合理，各区标识明确，物品由污到洁，不交叉、不逆流。四、有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查、包装、灭菌、储备、发送全过程所需要的设备和条件。工作区域温度、相对湿度、照明符合要求。五、压力蒸汽灭菌操作程序以及消毒灭菌成效的监测严格执行《医疗卫生气构消毒技术规范》灭菌成效的监测；必须进行工艺监测、化学监测和生物监测并详细记录。工艺监测应每锅进行，化学监测应每包进行，包内置化学指示卡，包外置3M指示胶带。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D实验。生物监测应每周监测一次，灭菌植入性器械应每批次进行生物监测。新灭菌器使用前必须进行生物实验，合格后才能使用。安装、移位、大修后应进行物理、化学、生物监测，物理化学监测合格后，生物监测空载连续监测3次合格灭菌后灭菌器方可使用。六、灭菌质量监测物理监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。生物监测不合格时尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品重新处理，分析缘故进行改进。七、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放。八、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。九、消毒剂的浓度定期进行监测，对使用的原材料、消毒洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，严格把关。十、建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，日常监测和定期监测记录，记录具有可追溯性。十一、每月对空气、物体表面及灭菌后器械进行生物监测，每季度对医务人员手进行生物监测，有记录。十二、清洗、消毒、监测资料和记录储存期≥6个月，灭菌监测资料和记录储存期≥3年。十三、医疗废物处置应按照《医疗废物治理条例》及有关法律。规章的规定进行处理。修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院感染性疾病科医院感染监操纵度一、科室设立1、设立预检分诊、发热门诊和肠道门诊，设置规范的感染性疾病科。2、感染性疾病科和传染病预检分诊点应当标识明确、相对独立、通风良好、流程合理、具有消毒隔离条件和必要的防护用品。二、布局流程合理1．做到有效分区（三区、两道），三区为：污染区、潜在污染区、清洁区；两通道：医务人员通道、病人通道。2、明确三区分布与功能。清洁区包括医务人员专用通道、值班室、更衣间、休息室与库房等；潜在污染区为治疗室、药房(或药柜)、医务人员穿脱个人防护装备区等；污染区为挂号收费室、候诊区、诊室、隔离观看室、化验室、放射检查室、患者专用卫生间等。4、若部分功能若合理合并，如挂号、收费、配药、化验等，医务人员能够共用，而患者不能交叉，需配备专人为患者送检、配药、交费等提供服务。各区域内的医务人员应做好个人防护与手卫生。5、发热门诊、肠道门诊均应设立临床疑似病例的专用单人隔离观看室。发热患者隔离观看室外应设立缓冲间，为进出人员提供穿脱个人防护装备的场地与手卫生设施，同时阻隔与其他区域的空气直截了当对流。三、物资与设施配备1、感染性疾病科内应为医务人员、患者和陪护等提供方便、有效的手卫生设施与相关用品，如流淌水、非手接触式水龙头、洗手液、速干手消毒剂、干手纸等。2、配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔离服、手套等。3、应设立防蝇防蚊等设施。4、感染性疾病科内必须配备消毒药品和器械，如含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器等。四、严格按照《医院感染治理方法》、《医疗机构消毒技术规范》和我院制定的《消毒隔离制度》的相关要求进行消毒、隔离等工作。1、 门诊接诊病人预防操纵措施（1） 按标准预防措施执行；（2） 接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩；（3） 疑似传染病，按下列途径治理：①发觉甲类传染病患者，在第一时刻内通知上级领导及有关部门（医务处、医院感染治理科等）；②依照传染源的性质，赶忙采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求住院或转院治疗。3、 留观及住院病人预防操纵措施（1） 一般病人按标准预防措施执行；（2） 病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无法转传染病院的：1） 病人安置单人房间，就地隔离，除医护检查、处置外，其他人包括医务人员不得进入。2） 幸免转科，同时尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程中造成感染的传播。3） 病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其他用品相对固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。4） 医疗器械消毒处理：严格按《医疗机构消毒技术规范》进行操作。5） 病人出院、转院、死亡后，病人用过的床单位必须全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须做终末消毒处理。五、医务人员防护除按照医务人员防护制度执行外应做到：（1） 医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等），（2） 大夫检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用消毒剂。（3） 严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩、有条件者依照病种隔离的需要提供隔离服。（4） 非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并同意消毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。六、医疗废物处理：（1）病人产生的生活垃圾应作为感染性废物治理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。（2）病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须由专人负责严格消毒。（3）排泄物、呕吐物及分泌物的处理：用含有效氯2000mg/L含氯消毒液静置2小时后，倒入病房卫生间便池冲水。

修订日期：2013年4月23日济南市第三人民医院产房、母婴同室、新生儿室医院感染监操纵度产房、母婴同室、新生儿病房（室）的医院感染治理，在病房医院感染治理基础上应达到以下要求：产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于治理。1、布局合理，做到洁污区域分开，功能流程合理。2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3、分娩室空气流通，定时通风，按一般手术室标准要求操作。4、应依照标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规则护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品必须放入双层黄色医疗废物袋内，密闭运送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m²，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1m1、母婴室内保持空气流通，定期通风。2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3、哺乳用具一婴一用一消毒。产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。4、婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，幸免交叉使用。遇有医院感染暴发时，应严格执行分组护理的隔离技术。5、在诊疗过程中实施标准预防，严格执行无菌技术操作和手卫生。6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应临时停止与婴儿接触。7、严格探视制度，探视者应穿着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。8、母婴出院后，进行终末消毒。三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格治理。1、建立新生儿病室医院感染监控和报告制度，开展新生儿医院感染目标性监测，减少发生感染的危险。2、新生