普通X线检查诊断报告书写规范

以人为本顾客至上团结创新力求卓越PAGE6-普通X线检查诊断报告书写规范胸部X线报告：胸廓：对称、畸形、骨骼情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。纵隔：气管是否居中，纵隔有无增大及有无肿块发现等。撗膈：位置、形态有无改变，肋膈角和心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。心脏平片X线诊断报告：摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位。胸廓：纵隔与撗膈形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现。心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。泌尿系统X线诊断报告：（1）平片：两肾轮廓、位置、形态与大小。全尿路区域有无钙化或结石样阴影。腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。肠道内容情况及其他腹部异常阴影。（2）排泄性尿路造影（IVP）：两肾轮廓、位置、形态、大小。使用对比剂名称、剂量、浓度。两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45′-60′或更长时间摄片观察。两侧肾盏、肾盂轮廓显示情况。腰椎和骨盆区骨质情况。（3）逆行肾盂造影（RCP）：两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。使用造影剂的名称、浓度、剂量。两侧肾盏、肾盂、输尿管充盈显示情况。要骶椎和骨盆区骨质情况。（4）膀胱造影：对比剂名称、浓度、剂量。膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。头颅、五官X线诊断报告：头颅平片X线诊断报告。头颅大小与形态。颅骨内外板与板障厚度与密度情况。颅缝与囟门有无异常。脑回压迹有无增多、增深。颅板血管压迹有无异常。蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。颅内有无生理性或病理性钙化，其位置、形态、大小、数目如何头颅软组织情况。副鼻窦X线诊断报告：各组鼻腔发育情况。各窦腔大小、形态、密度有无异常，粘膜有无增厚，有否液平。鼻腔与眼眶情况。如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。乳突X线诊断报告：乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。内外耳道情况。周围组织骨质结构情况。眼眶X线诊断报告：眼窝大小与形态。眶壁骨质结构。眶内软组织密度有何异常改变。眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。周围副鼻窦与颅内情况。下颌骨X线诊断报告：下颌骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。牙槽有无病变情况。软组织情况。骨与关节系统X线诊断报告：骨与关节外伤X线诊断报告：骨折或关节脱位部位与名称。骨折断端移位情况，对位对线情况。软组织有无积气、异物或肿胀情况。骨折断端或关节脱位有无骨质破坏，或其他骨质改变。关节病变X线诊断报告：关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。关节间隙与软组织情况。四肢长骨病变X线诊断报告：病变发生部位及累计范围。四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。软组织变化情况。如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）和病变与正常骨组织分界线情况。脊柱病变X线诊断报告：脊柱弯曲度变化情况。病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。椎间隙改变情况。软组织特别是椎旁软组织改变情况。6.急腹症平片X线诊断报告：（1）立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及膈下有无游离气体。（2）卧位片：膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。腰大肌与腹膜内外脂肪层影。何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布于位置如何。有无肿块或高密度结石影。脊柱、盆腔、骨骼有无异常。7.消化道造影X线诊断报告：（1）食道造影诊断报告：胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。（2）上胃肠造影诊断报告：腹部常规透视情况。腹部常规透视情况。食道有无异常。胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。胃壁柔软度、移动度、排空情况。胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。十二指肠各部形态，功能变化。如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。（3）结肠造影诊断报告