髋臼骨折的诊治难点分析

关于髋臼骨折的诊治难点分析髋臼由两个骨柱组成前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨组成髋臼骨折解剖基础第2页,共56页，2024年2月25日，星期天难点髋臼骨折骨科医生的严峻挑战计划与方案不能正确制定双重要求解剖复位功能重建判断困难骨折线分布走向不规则性骨盆环的三维形态合并损伤多骨科医生的严峻挑战第3页,共56页，2024年2月25日，星期天熟悉局部解剖——掌握骨盆环的不规则形态。术前阅APV、IOV、OOV、断层图、三维重建片。对照骨盆标本——明确移位情况，制定手术方案。时间和精力——提高手术成功率成。对策第4页,共56页，2024年2月25日，星期天新概念方形区

坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类的重要标志（简单和复杂）顶弧角判定髋臼负重顶的剩余量无人区臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱U性线髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成“U”形结构髋臼顶

前后两柱相交形成的拱形面，是髋关节的重要负重区。前柱、后柱

Judet和Letournel于1964年，提出两柱概念。髋臼深度

从后壁的外缘到四边体的距离。Ⅱ期整合

安全带第5页,共56页，2024年2月25日，星期天——方形区坐骨体内侧的四边形区域，是骨折分类的重要标志（简单和复杂）新概念第6页,共56页，2024年2月25日，星期天顶弧角：判定髋臼负重顶的剩余量顶弧角后顶弧角前顶弧角内顶弧角前后片≥30°闭孔斜片≥40°髂斜片≥50°新概念第7页,共56页，2024年2月25日，星期天前后片内顶弧角第8页,共56页，2024年2月25日，星期天——U形线新概念髋臼内壁的前部与闭膜管的起始部形成“U”形结构，“U”形线的内侧支是闭膜管的起始部，外侧支是臼窝的前部。它是区分前后柱骨折的标志。正常情况下，应于髂坐线相交或者相切。第9页,共56页，2024年2月25日，星期天——无人区新概念臼顶、U形线和闭孔不属于任何一柱，在解剖-放射学和外科学中，他们和臼杯一起被称为无人区。第10页,共56页，2024年2月25日，星期天——安全带新概念髂前下棘和髂耻隆起之间的区域称为安全带。在前壁和前柱骨折中,此区域手术时螺钉的放置有可能穿入关节,钻孔时应将钻头尖朝向U形区,或者与四边形板呈切线方向。第11页,共56页，2024年2月25日，星期天—髋臼顶新概念是前后两柱相交形成的拱形面重要负重区稳定性第12页,共56页，2024年2月25日，星期天——有利时机——免疫抑制期——Ⅱ期整合

新概念有利时机(windowofopportunity)6~10d天免疫抑制期（伤后11-21天）单纯的前后柱分离，有可能在愈合后再塑形而恢复髋臼的形状，这个过程称为Ⅱ期整合。他提示简单骨折可考虑保守治疗。第13页,共56页，2024年2月25日，星期天——灰色区

新概念骨折块占髋臼深度的20%时，髋臼稳定性不受影响，范围达到40%时，髋臼稳定性差，后壁的20%~40%之间称为后壁灰色区。第14页,共56页，2024年2月25日，星期天前、后柱第15页,共56页，2024年2月25日，星期天髋臼骨折的生物力学环境前柱的抗弯性能是后柱的2.75倍稳定区灰色区不稳定区顶弧角与髋臼负重顶髋臼骨折---有效载荷面减少---接触面应力增加---软骨受损（台阶状与缝隙状比较）

第16页,共56页，2024年2月25日，星期天Letournel分类法

简单骨折：累及一个柱的骨折前壁骨折前柱骨折后壁骨折后柱骨折横形骨折第17页,共56页，2024年2月25日，星期天前壁骨折前柱骨折第18页,共56页，2024年2月25日，星期天后壁骨折第19页,共56页，2024年2月25日，星期天后柱骨折横形骨折第20页,共56页，2024年2月25日，星期天Letournel分类法复杂骨折

同时存在两个或两个以上简单骨折后柱伴后壁骨折横形伴后壁骨折T形骨折前柱或前壁伴后半横形骨折双柱骨折第21页,共56页，2024年2月25日，星期天前柱前壁骨折第22页,共56页，2024年2月25日，星期天双柱骨折后柱后壁骨折第23页,共56页，2024年2月25日，星期天T形骨折第24页,共56页，2024年2月25日，星期天X线在髋臼骨折中的应用前后位（APV）显示髋臼内壁、前后柱及前后唇。（髂耻线、髂坐线、泪滴线、髋臼顶线髋臼前缘线）闭孔斜位（OOV）

显示前柱、后壁及闭孔环。髂骨斜位（IOV）显示后柱、前壁及髂骨。第25页,共56页，2024年2月25日，星期天前后位（APV）１、髋臼后唇线２、髋臼前唇线３、臼顶线４、髂耻线５、髂坐线６、U形泪滴线第26页,共56页，2024年2月25日，星期天闭孔斜位（OOV）１、髋臼上缘线２、臼顶３、髋臼后壁４、髂耻线第27页,共56页，2024年2月25日，星期天髂骨斜位（IOV）１、髋臼前壁２、臼顶３、骨盆后缘坐骨大小切迹坐骨棘第28页,共56页，2024年2月25日，星期天二维图像在髋臼骨折中的应用二维成像自髂前上水平平扫至坐骨结节较好显示线性损伤和微小骨折骶髂关节的完整性分析头和臼的解剖关系松质骨或关节内骨折块的存在臼顶切面：确认臼顶与头的形态关系柱切面：研究双柱是否骨折第29页,共56页，2024年2月25日，星期天二维额状面水平位第30页,共56页，2024年2月25日，星期天三维重建在髋臼骨折中的应用

完整、直观、立体显示髋臼评估髋关节的稳定性。准确评价臼与头之间的匹配程度。任意旋转，从最佳角度暴露观察病变局部通过切割，去除重，显露隐藏结构更好的判断骨折类型协助确定治疗方案注：DRI以及MRI均可以很好的协助诊断第31页,共56页，2024年2月25日，星期天方形区重建第32页,共56页，2024年2月25日，星期天后柱重建

臼底重建第33页,共56页，2024年2月25日，星期天手术时间

开放性骨折需立即手术复位内固定最好在3-10天内手术2周后手术已很困难，3周时极度困难第34页,共56页，2024年2月25日，星期天手术目的

准确恢复臼的完整性重建其力学稳定性第35页,共56页，2024年2月25日，星期天髋臼骨折的手术指征

累及臼负重顶，折块移位>3mm；关节腔内游离骨块，阻挡头复位；后壁或后柱折块>后壁的40%；内、前、后顶弧角分别小于30°40°50°；合并坐骨神经、血管损伤需及时探查。（伸髋屈膝位）第36页,共56页，2024年2月25日，星期天

常用内固定物

螺丝钉（拉力螺钉或空心螺钉）,重建钢板和钢丝第37页,共56页，2024年2月25日，星期天髋臼骨折的手术入路后方入路：后壁和后柱折、大多数横形折、T形折。髂腹股沟入路：前壁和前柱折、小部分横形折。（S-P切口采用漂浮体位）延长的髂股入路：双柱折、部分T形折、前壁或前柱伴后半横形折。注：没有一个理想切口能显露全部骨折第38页,共56页，2024年2月25日，星期天后方入路第39页,共56页，2024年2月25日，星期天髂腹股沟入路显露充分，没有异位骨化，功能恢复好，瘢痕小第40页,共56页，2024年2月25日，星期天延长的髂股入路第41页,共56页，2024年2月25日，星期天髋臼骨折的手术技巧没有固定的复位原则复杂--简单化双螺钉技术压缩性骨折复位技术手指技术骨钩钩拉技术—控制旋转T形手柄牵拉技术穿钉技术第42页,共56页，2024年2月25日，星期天——没有原则1、小块向大块固定2、游离找固定3、从后向前固定4、复杂简单化原则第43页,共56页，2024年2月25日，星期天技巧！——手指技术1、坐骨大切迹2、四边形板3、复位情况4、台阶与空隙5、内侧隆起第44页,共56页，2024年2月25日，星期天技巧！——双螺钉技术在折块两端各打入一枚螺钉，便于复位钳复位。第45页,共56页，2024年2月25日，星期天技巧！——骨钩钩拉技术骨钩探入大切迹，钩住后柱复位，控制骨块旋转。第46页,共56页，2024年2月25日，星期天技巧！——压缩性骨折复位技术1、恢复关节面2、软骨面下植骨第47页,共56页，2024年2月25日，星期天穿钉技术前柱、前壁骨折---螺钉平行于四边体前柱骨折可用长松质骨螺钉从髂骨外侧隆起关节上缘4cm处斜向耻骨固定中空拉力螺钉在体表标志处延伸固定安全带腹股沟入路平行于耻骨棘后柱骨折---钉尖方向要背离关节面与垂直面呈70°角（交叉旋入）第48页,共56页，2024年2月25日，星期天第49页,共56页，2024年2月25日，星期天三个窗技术第50页,共56页，2024年2月25日，星期天前柱前壁骨折第51页,共56页，2024年2月25日，星期天后柱后壁骨折第52页,共56页，2024年2月25日，星期天髋臼双柱骨折、髂骨翼骨折

耻骨支骨折第53页,共56页，2024年2月25日，星期天髋臼骨折的功能及X线评价

Matta优：接近正常X线。良：头、臼有轻度骨刺、关节狭窄和硬化。中：头轻度斑点、半脱位，头臼有