全国疾病控制调查制度

全国疾病控制调查制度

全国疾病操纵调查制度（修订稿）中华人民共和国卫生部制定中华人民共和国国家统计局批准2012年10月本报表制度按照《中华人民共和国统计法》的有关规定执行《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须按照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家隐秘、商业隐秘和个人信息，应当予以保密。

目录一、总讲明……………………1二、报表名目…………………2三、调查表式(一)国家免疫规划疫苗常规预防接种情形调查表(卫统28表)……4(二)居民病伤死亡缘故报告卡(死亡医学证明书)(卫统29表)……5(三)县(区、县级市)人口数和出生人数(卫统29-1表)……………6(四)居民病伤死亡缘故汇总表(卫统29-2表)………7(五)结核病人登记调查表(卫统30表)………………8(六)血吸虫病防治工作调查表(卫统31表)…………9(七)疟疾防治工作调查表(卫统32表)………………11(八)包虫病防治工作调查表(卫统33表)……………13(九)土源性线虫病防治工作调查表(卫统34表)……14(十)克山病防治工作调查表(卫统35-1表)…………15(十一)大骨节病防治工作调查表(卫统35-2表)……16(十二)碘缺乏病防治工作调查表(卫统35-3表)……17(十三)高碘性甲状腺肿防治工作调查表(卫统35-4表)……………18(十四)地点性氟中毒（水型）防治工作调查表(卫统35-5表)……19(十五)地点性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表(卫统35-6表)……………20(十六)地点性砷中毒（水型）防治工作调查表(卫统35-7表)……21(十七)地点性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表(卫统35-8表)……………22(十八)尘肺病报告卡(卫统36-1表)…………………23(十九)职业病报告卡(卫统36-2表)…………………24(二十)农药中毒报告卡(卫统36-3表)………………26(二十一)职业性放射性疾病报告卡(卫统36-4表)…………………27(二十二)放射机构人员个人剂量监测报告卡(卫统36-5表)………28(二十三)放射卫生重大公共卫生事件报告卡(卫统37表)…………29(二十七)放射工作单位职业健康治理报告卡(卫统38表)…………30四、要紧指标讲明……………31一、总讲明(一)调查目的：了解重大疾病发病及防治工作、免疫规划疫苗接种、居民死因情形，为制定疾病预防操纵政策和规划提供依据。(二)统计范畴：1、结核病、血吸虫病、地点病和职业病发病及防治工作情形：各省（区、市）、血吸虫流行地区、有地点病防治任务地区。2、居民病伤死亡缘故：死因统计点。(三)要紧内容：结核病、血吸虫病、地点病和职业病发病及防治工作情形，居民病伤死亡缘故等。

(四)调查频率及调查方式：1、结核病、血吸虫病、地点病和职业病发病及防治工作情形：调查频率为月报、季报及年报，一样为全面调查。2、居民病伤死亡缘故：报告期为年报。(五)上报方式：1.结核病、血吸虫病、职业病为网络直报；地点病调查表通过电子邮件或邮寄打印表逐级上报。2.居民病伤死亡缘故调查表：开展死因统计的市(区)、县卫生局或疾控中心按照《死亡医学证明书》、《法医鉴定书》及在家死亡的调查记录整理、填报本报告卡，建立居民死因原始资料数据库，于次年2月20日往常将居民死因原始资料数据库和人口数导入卫生部死因统计报告平台。二、报表名目表号表名报告

期不填报范畴报送

单位报送日期

及方式卫统28表国家免疫规划疫苗常规预防接种情形调查表周报/

月报各省、自治区、直辖市同上每次接种5日内逐级上报卫统29表居民病伤死亡缘故报告卡(死亡医学证明书)年报死因统计点

县区卫生局、疾控中心次年2月20日前

网络报告卫统29-1表部分县(区、县级市)人口数和出生人数卫统29-2表居民病伤死亡缘故汇总表卫统30表结核病人登记调查表年报各省、自治区、直辖市同上次年2月底往常逐级上报卫统31表年报血吸虫病流行村血防专业机构次月15日和次年1月15日前网络直报卫统32表疟疾防治工作调查表年报有疟疾病例报告(包括输入病例)的县(市\区)疾控机构6月30日和次年1月卫统33表包虫病防治工作调查表年报包虫病流行的省、自治区同上次年1月15日前网络直报卫统34表土源性线虫病防治工作调查表年报各省、自治区、直辖市同上同上卫统35表-1克山病防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-2大骨节病防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-3碘缺乏病防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-4高碘性甲状腺肿防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-5地点性氟中毒（饮水型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-6地点性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-7地点性砷中毒（饮水型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统35表-8地点性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表年报由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。同填报范畴1．于次年1月10日前填报。2．纸质信件邮寄、电子版邮件发送。卫统36表-1尘肺病报告卡半年报各省、自治区、直辖市承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生气构及其他医疗卫生气构7月10日和次年1月10日前

网络直报卫统36表-2职业病报告卡半年报各省、自治区、直辖市承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生气构及其他医疗卫生气构7月10日和次年1月10日前

网络直报卫统36表-3职业健康检查、职业病诊断、鉴定有关信息报告卡半年报各省、自治区、直辖市承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生气构7月10日和次年1月10日前

网络直报卫统36表-4农药中毒报告卡半年报各省、自治区、直辖市医疗机构7月10日和次年1月10日前

网络直报卫统36表-5职业性放射性疾病报告卡半年报各省、自治区、直辖市职业性放射性疾病诊断资质的医疗机构和放射工作单位7月10日和次年1月10日前

网络直报卫统36表-6放射机构人员个人剂量监测报告卡年报各省、自治区、直辖市县级以上卫生行政部门或有监测资质的个人剂量监测机构次年1月10日前网络直报卫统37表放射卫生重大公共卫生事件报告卡月报各省、自治区、直辖市发生放射卫生重大事件的单位或医疗机构同上卫统38表放射工作单位职业健康治理报告卡年报各省、自治区、直辖市放射工作单位每年10月30日前网络直报三、调查表式(一)国家免疫规划疫苗常规预防接种情形调查表表号：卫统28表号：卫统28表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年20年月省(自治区、直辖市)市(州、盟)县(区、市、旗)乡(镇、街道)村(居委会)儿童户籍类型：1.本地儿童、2.流淌儿童、3.合计疫苗应种人数实种人数备注乙肝疫苗11(及时)－23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1－2麻腮疫苗－麻疹疫苗1－2－A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12填报人审核人填表日期年月日填表讲明：1.本表由各基层接种单位填报。2.统计范畴为各省、自治区、直辖市所有国家免疫规划疫苗适龄儿童。3.本表为月报。接种单位在每月完成接种后5日内将接种情形汇总上报至乡级防保组织，乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防操纵机构，县级疾病预防操纵机构每月10日前逐级报告。本表接种单位一式2份，1份向上级报告，1份存档。表表号：卫统29表制表机关：卫生部、公安部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)编号：死者姓名性不1男，0未知的性不

2女，9未讲明的性不民族国籍有效身份

证件类不1身份证,2户口簿

3军官证,4驾驶证,5护照6港澳台通行证,9其他证件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚,3丧偶

4离婚,9未讲明出生日期年月日

时分文化程度1研究生,2大学本科

3大专,4中专

5技校,6高中

7初中及以下职业11公务员,13专业技术人员,17职员

21企业治理者,24工人,27农民,31学生

37现役军人,51自由职业者,54个体经营者

70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日

时分死亡地点分类1住院部,2急诊室,3来院途中

4家中,5公共场所,6外地,9不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生前

工作单位户籍住址常住地址可联系的

家属签名家属联系电话家属住址

或工作单位死亡缘故疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大致间隔时刻I.(a)直截了当死亡缘故(b)引起(a)的疾病或情形(c)引起(b)的疾病或情形(d)引起(c)的疾病或情形II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情形）生前要紧疾病最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3一级医院,4社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院，5村卫生室,9其他医疗机构0未就诊,生前要紧疾病最高诊断依据1尸检,2病例,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详住院

病案号医师

签名医疗卫生

机构盖章(编码员填写)全然死亡缘故(编码员填写)ICD代码填表日期年月日(以下由统计人员填写)全然死亡缘故：ICD编码：统计分类号：填报讲明：1.填报单位及方法：开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心按照《死亡医学证明书》、《法医鉴定书》及在家死亡的调查记录填报本报告卡，建立居民死因原始资料数据库。2.疾病分类标准采纳《国际疾病分类》第十版（ICD—10）。3.报送日期及方式：开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心于次年2月20日往常将居民死因原始资料数据库和人口数导入卫生部死因统计报告平台。（三）县(区、县级市)人口数和出生人数20年表号：卫统29-1表制表机关：卫生部、公安部_________省______县(区)批准机关：国家统计局行政区划代码:□□□□□□批准文号：国统制[]号填报单位：__________________有效期至：年户籍人口常住人口年龄组合计男女合计男女0岁1岁2岁3岁4岁5岁…100岁100岁以上单位负责人填表人填表日期年月日填表讲明：1.填报单位及方法：本表由开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心填报。县级公安局次年2月底前向同级卫卫生局或疾控中心提供年末常住人口数、性不和年龄不人口数。年出生人数过录妇幼卫生年报活产数。2.报送日期及方式：开展死因统计的县(区、县级市)卫生局或疾控中心于次年2月20日往常将本表上报卫生部死因统计报告平台。(四)居民病伤死亡缘故汇总表20年表号：卫统29-2表制表机关：卫生部、公安部_________省______县(区)批准机关：国家统计局行政区划代码:□□□□□□批准文号：国统制[]号资料类不：合计、男、女有效期至：年疾病名称(ICD-10)死亡人数合计不满1岁计其中:新生儿1-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85岁及以上不详甲⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻⑼⑽⑾⑿⒀⒁⒂⒃⒄⒅⒆⒇(21)(22)病伤死亡

缘故类目单位负责人统计负责人填表人联系电话报出日期年月日填表讲明：1.本表为本县（区、县级市）居民死因原始资料数据库产出的汇总表。2.居民死亡缘故按致死的全然缘故进行统计，病伤死亡缘故类目见附录。3.本表为年报，次年2月20日往常将打印表报送省级卫生行政部门。(五)结核病人登记调查表20年表号：卫统30表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局填报单位(签章)：批准文号：（待定）有效期至：（待定）1．结核病人登记数结核病人分类合计(1)初治复治新病人（2）复发（3）返回（4）初治失败（5）其它复治（6）肺结核合计涂阳涂阴————未查痰————结核性胸膜炎—————其他肺外结核—————2．上年内登记涂阳肺结核病人治疗转归涂阳肺结核病人分类上年内登记涂阳肺结核病人数（1）治愈（2）完成治疗（3）死亡失败（6）丢失（7）其他（8）结核（4）非结核（5）初治新病人复治合计复发其它注：（1）=（2）+（3）+（4）+（5）+（6）+（7）+（8）。填表讲明：1．本表由各省、自治区、直辖市卫生厅（局）疾病操纵处或受其托付的业务单位负责填报。2．统计范畴为各省、自治区、直辖市。3．本表为年报，报送时刻为次年2月底往常。报送方式为逐级上报。4．报送要求：（1）各省、自治区、直辖市要以县(市、区)结核病防治机构或承担结核病防治任务的定点医疗卫生气构为基础，逐级汇总，并与结核病网络直报系统肺结核病人数进行核对后报省卫生厅审核。（2）中国疾病预防操纵中心结核病预防操纵中心对收到的各省、自治区、直辖市报告的《结核病人登记调查表》数据检查核实后予以汇总报卫生部疾病预防操纵局。5．表内各名词定义与《中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）》中的有关定义一致。表号：卫统31表号：卫统31表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年20年省（自治区、直辖市）地（市、州）县（区、市）乡（镇、街道）村（居委会）流行村编号：□□□□□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、差不多情形－－1.1差不多信息－－1.1.2村委会位置－－1.1.2.1经度度1.1.2.2纬度度1.1.3村民组数个1.1.3.1其中：流行村民组数个1.1.4户籍人口数人1.1.4.1其中：流行村民组户籍人口数人1.1.5常住人口数人1.1.5.1其中：流行村民组常住人口数人1.1.6家畜存栏数头1.1.6.1其中：牛存栏数头1.1.6.2其它家畜存栏数头1.1.7监测点级不：0.非监测点，1.国家级，2.省级－-1.2疫情信息－－1.2.1疫情类不：1.疫情操纵村，2.传播操纵村，3.传播阻断村－1.2.2是否为当年新发觉流行村：0.否，1.是－1.2.3是否为当年新发觉有螺村：0.否，1.是1.2.4要紧流行类不：－1.2.5现有晚期血吸虫病人数人1.2.6历史累计钉螺面积平方米1.2.7上年遗留钉螺面积平方米1.2.7.1其中：湖沼型垸外平方米1.2.7.2湖沼型垸内平方米1.2.7.3水网型平方米1.2.7.4山丘型平方米－二、打算任务与目标－－2.1查螺面积平方米2.2药物灭螺面积平方米2.3环改灭螺面积平方米2.4消灭钉螺面积平方米2.5查病人次数人次2.6家畜圈养－－2.6.1其中：牛圈养头2其它家畜圈养头2.7家畜查病－-2其中：牛查病头2.8家畜化疗－－2其中：牛化疗头－三、人群查病－－3.1查病人数人3.2查病人次数人次3.3血检人数人3.3.1血检阳性人数人3.4粪检人数人3.4.1粪检阳性人数人3.4.2其中：血检阳性者粪检人数人3.4.3其中：血检阳性者粪检阳性人数人3.5急性血吸虫病人数人3.5.1其中：本地病例人3.5.2输入病例人3.6新发觉晚期血吸虫病人数人3.7死亡晚期血吸虫病人数人－四、人群治病－－4.1病人治疗数人4.1.1其中：急性血吸虫病治疗人数人4.1.2慢性血吸虫病治疗人数人4.1.3晚期血吸虫病治疗人数人4.2扩大化疗人次数人次－五、家畜防治（牛）－－5.1血检头数头5.2血检阳性头数头5.3粪检头数头5.4粪检阳性头数头5.5血检阳性中粪检头数5.6血检阳性中粪检阳性头数5.7治疗头数头5.8扩大化疗头数头5.9圈养头数头5.10剔除耕牛头数头－六、查螺－－6.1调查环境数个6.1.1有螺环境数个6.1.2阳性螺环境数个6.2查螺面积平方米6.3查出钉螺面积平方米6.4新发觉钉螺面积平方米6其中：湖沼型垸外平方米6.4.2湖沼型垸内平方米6.4.3水网型平方米6.4.4山丘型平方米6.5复现钉螺面积平方米6其中：湖沼型垸外平方米6.5.2湖沼型垸内平方米6.5.3水网型平方米6.5.4山丘型平方米6.6感染性钉螺面积平方米6.7系统抽样法－-6调查框数框6有螺框数框6.7.3阳性螺框数框6.7.4捕捉活螺数个6.7.5解剖螺数个6.7.6阳性螺数个6.8环境抽样法－－6调查框数框6有螺框数框6.8.3阳性螺框数框6.8.4捕捉活螺数个6.8.5解剖螺数个6.8.6阳性螺数个－七、灭螺－－7.1累计药物灭螺面积平方米7.2实际药物灭螺面积平方米7.3环境改造灭螺面积平方米－八、年度目标实现情形－－8.1当年是否疫情类不调整：0.否1.是－8.2调整后类不：1.疫情操纵村，2.传播操纵村，3.传播阻断村－-8.3消灭钉螺面积平方米8.3.1其中：湖沼型垸外平方米8.3.2湖沼型垸内平方米8.3.3水网型平方米8.3.4山丘型平方米填报单位单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表由县、乡级血防专业机构填报。2.本表为年报，差不多情形、打算任务与目标于每年2月底前填报；人群查病、人群治病、家畜防治、查螺、灭螺资料于工作完成后于次月15日前填报；年度目标实现情形于次年1月15日前填报。通过“寄生虫病防治信息治理系统”报送数据。（七）疟疾防治工作调查表20年表号：卫统表号：卫统32表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年有效期至：.省（自治区、直辖市）地（市、州）县（区、市）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量－一、疟疾流行情形－－1.1辖区人口数人1.2受威逼人口数人1.3疟疾病例数人1.其中：临床诊断病例数人1.其中：当地感染人1.境内输入人1.境外输入人1.确诊病例数人1.其中：间日疟阳性人数人1.3.2其中：当地感染人1.3.2境内输入人1.3.2境外输入人1.恶性疟阳性人数人1.3.2其中：当地感染人1.3.2境内输入人1.3.2境外输入人1.3.2.3三日疟阳性人数人1.3.2.3.1其中：当地感染人1.3.2.3.2境内输入人1.3.2.3.3境外输入人1.3.2.4卵形疟阳性人数人1.3.2.4.1其中：当地感染人1.3.2.4.2境内输入人1.3.2.4.3境外输入人1.3.混合感染阳性数人1.3.其中：当地感染人1.3.境内输入人1.3.境外输入人1.4疑似病例数人1.4.1其中：当地感染人1.4.2境内输入人1.4.3境外输入人1.5重症病例数人1.6疟疾死亡病例数人1.7发生突发疫情起数起1.7.1其中：未及时发觉或处理的突发疫情起数起1.早期发觉并操纵的突发疫情起数起－二、防治工作情形－－2.1现症病人治疗－－2.1.1治疗病人数人2.1.2规范治疗数人2.2疫点处理-2.2.1疫点数-2.2.2实际处理疫点数-2.2.3主动病例筛查数-2.2.4主动病例筛查阳性数2.32.2.休止期治疗（服药）－－有疟史人数人疟史病例休止期治疗数人2.疟史病例全程休止期治疗数2.重点人群应服药人数人2.重点人群实服药人数人2.重点人群全程服药人数人2.3.7全民应服药人数人2.3.8全民实服药人数人2.3.9全民全程应服药人数人2.4预防服药－－2.应服药人数人2.实服药人数人2.5媒介操纵－－2.药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）顶2.室内喷洒爱护人数人2.6专业人员培训人2.6.1临床大夫培训数人2.6.2防治人员培训数人2.6.3检验人员培训数人－三、监测工作情形－－3.1发热病人血检－－3.1.1血检人数人3.1.2血检阳性数人3.1.2.1其中：间日疟原虫阳性数人3.1.2.2恶性疟原虫阳性数人3.1.2.3三日疟原虫阳性数3.1.2.4卵形疟原虫阳性数3.1.2.5混合感染阳性数人3.2居民带虫调查－－3.2.1带虫调查人数人3.2.2阳性人数人3.2.2.1其中：间日疟阳性人数人3.2.2恶性疟阳性人数人3.2.2混合感染阳性数人3.2.2其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数人填报单位单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。2.本表中“当地感染”包括本县感染以及省内外县感染，“境内输入”为外省感染。3.本表为年报，休止期治疗（服药）工作于当年6月30日前填报，其余内容于次年1月30日前填报。通过“寄生虫病防治信息治理系统”报送数据。（八）包虫病防治工作调查表20年表号：卫统表号：卫统33表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年省（自治区、直辖市）地（市、州）县（区、市）乡镇（街道）行政区划代码：□□□□□□□□序号指标名称计量单位数量－一、差不多情形－－1.1行政村总数人1.2流行行政村数人1.3流行乡常住人口数人1.4流行行政村常住人口数人－二、病人发觉、治疗和儿童感染情形监测－－2.1儿童血清学检查人数人2.2儿童血清学检查阳性人数人2.3B超影像学检查人数人2.4新患病人数人2.4.1其中：囊型人2.4.2泡型人2.4.3混合型人2.4.4未分型人2.5药物治疗人数人2.5.1其中：囊型人2.5.2泡型人2.5.3混合型人2.5.4未分型人2.6发放的药物数量－－2.6.1其中：阿苯达唑片剂片2.6.2阿苯达唑乳剂ml2.7手术治疗人数人2.7.1其中：囊型人2.7.2泡型人2.7.3混合型人2.7.4未分型人2.8药物治疗和手术治疗随访结果－－2.8.1其中：治愈人2.8.2有效人2.8.3无效人2.8.4死亡人2.8.5排除人2.8.6失访人2.8.7外迁人－三、家畜感染情形的调查－－3.1抽查屠宰的家畜种类：牛、牦牛=1，羊=2－3.2抽查屠宰的家畜数量头3.3棘球蚴感染的家畜数量头－四、犬的治理和驱虫－－4.1流行乡犬总数条4.2登记治理的犬数量条4.3检查犬粪样数条4.4粪样阳性数条4.5药物驱虫犬数－－填报单位单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。2.本表为月报，于当年度次月15日前上报。通过“寄生虫病防治信息治理系统”报送数据。3.行政村区划代码前8位为国标码,后两位由各省自行统一编码。（九）土源性线虫病和肝吸虫病防治工作调查表表号：卫统34表号：卫统34表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年省（自治区、直辖市）市（地、州）县(市、区)行政区划编码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量－一、感染情形－－1.1检查人数人1.2感染人数人1.2.1其中：蛔虫感染人数人1.2.2钩虫感染人数人1.2.3鞭虫感染人数人1.2.4蛲虫感染人数人1.2.5肝吸虫感染人数人1.2.6混合感染人数人－二、驱虫情形－－2.1土源性线虫服药驱虫人数人服药驱虫人次人次服用药物种类噻嘧啶□阿苯达唑□甲苯达唑□复方阿苯达唑□三苯双脒□2.2肝吸虫服药驱虫人数人服药驱虫人次人次服用药物种类阿苯达唑□吡喹酮□填报单位单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表由县（市、区）疾病预防操纵机构填报。2.本表为年报，于次年1月15日前填报。通过“寄生虫病防治信息治理系统”报送数据。(十)克山病防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-1表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、差不多情形－1.1县人口数万人1.2病区乡数个1.3病区乡人口数万人1.4病区村数个1.5病区村人口数万人－二、病区操纵－2.1开展考核评估县个2.1.1操纵县个2.1.2排除县个－三、现症病人－3.1潜在型人3.2慢型人3.3急、亚急型人3.4死亡人数人－四、病情干预－4.1补硒覆盖人口数万人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。

(十一)大骨节病防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、差不多情形－1.1县人口数万人1.2病区乡数个1.3病区乡人口数万人1.4病区村数个1.5病区村人口数万人－二、病区操纵－2.1开展考核评估县个2.1.1操纵县个2.1.2排除县个2.2已考核评估村数个2.2.1操纵村数个2.2.2排除村数个－三、现症病人－3.1现症病人总数人3.1.1Ⅰ度病人数人3.1.2Ⅱ度病人数人3.1.3Ⅲ度病人数人3.1.4现症病人中16岁以下病人数人－四、病情干预－4.1换粮村数个4.2换粮受益人口数万人4.3异地育人村数个4.4异地育人7—12岁儿童数万人4.5退耕还林/草村数个4.6退耕还林/草受益人口数万人4.7搬迁户数户4.8搬迁受益人口数万人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。

（十二）碘缺乏病防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-3表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、差不多情形－1.1县人口数万人1.2供应碘盐县个－二、排除情形－2.1排除县个－三、现症病人－3.1甲肿人数人3.1.1Ⅱ度甲肿人数人3.2克汀病人数人－四、碘盐销售－4.1打算供应数量吨4.2实际销售数量吨－五、居民户碘盐情形－5.1碘盐检测份数份5.2盐碘中位数mg/kg5.3碘盐份数份5.3.1合格碘盐份数份5.3.2非碘盐份数份－六、专门人群补碘制剂－6.1育龄妇女补碘制剂人数人6.1.1孕期和哺乳期妇女补碘制剂人数人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。

(十三)高碘性甲状腺肿防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-4表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、差不多情形－1.1县人口数万人－二、高碘病区－2.1乡数个2.2乡人口数万人2.3村数个2.4村人口数万人－三、高碘地区－3.1乡数个3.2乡人口数万人3.3村数个3.4村人口数万人－四、现症病人－4.1甲肿人数人4.1.1Ⅱ度甲肿人数人－五、居民户食盐情形－5.1检测份数份5.2盐碘含量<5mg/kg份数份填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。

(十四)地点性氟中毒（饮水型）防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-5表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、病区范畴－1.1县人口数万人1.2病区村合计个1.2.1轻病区村数个1.2.2中病区村数个1.2.3重病区村数个1.3病区村人口数万人－二、病情操纵－2.1操纵县个－三、现症病人－3.1氟斑牙人数人3.2氟骨症总人数人3.2.1轻度病人数人3.2.2中度病人数人3.2.3重度病人数人－四、病区村改水情形－4.1已改水村数合计个4.1.1轻病区改水村数个4.1.2中病区改水村数个4.1.3重病区改水村数个4.1.4正常使用村数个4.1.5重病区正常使用村数个4.2实际受益人口数万人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。

(十五)地点性氟中毒（燃煤污染型）防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-6表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、病区范畴－1.1县人口数万人1.2病区村合计个1.2.1轻病区村数个1.2.2中病区村数个1.2.3重病区村数个1.3病区村人口数万人1.4病区户合计户1.4.1轻病区户数户1.4.2中病区户数户1.4.3重病区户数户－二、病情操纵－2.1开展考核评估县个2.1.1操纵县个2.1.2排除县个－三、现症病人－3.1氟斑牙人数人3.2氟骨症总人数人3.2.1轻度病人数人3.2.2中度病人数人3.2.3重度病人数人－四、病区改炉改灶情形－4.1已改炉灶户数合计户4.1.1清洁能源使用户数户4.1.2轻病区已改炉灶户数户4.1.2.1清洁能源使用户数户4.1.3中病区已改炉灶户数户4.1.3.1清洁能源使用户数户4.1.4重病区已改炉灶户数户4.1.4.1清洁能源使用户数户4.1.5正常使用户数户4.1.6重病区正常使用户数户4.2实际受益人口数万人4.2.1清洁能源使用受益人口万人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。(十六)地点性砷中毒（饮水型）防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-7表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、差不多情形－1.1县人口数万人－二、病区范畴－2.1病区村数合计个2.1.1轻病区村数个2.1.2中病区村数个2.1.3重病区村数个2.2病区村人口数万人－三、高砷区范畴－3.1村数个3.2村人口数万人－四、患病情形－4.1病人数人4.2可疑病人数人－五、病区村改水情形－5.1已改水村数合计个5.1.1轻病区改水村数个5.1.2中病区改水村数个5.1.3重病区改水村数个5.1.4正常使用村数个5.1.5重病区正常使用村数个5.2实际受益人口数万人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。

(十七)地点性砷中毒（燃煤污染型）防治工作调查表表号：卫统35表号：卫统35-8表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）行政区划代码：□□□□□□序号指标名称计量单位数量（或类不）－一、病区范畴－1.1县人口数万人1.2病区村数合计个1.2.1轻病区村数个1.2.2中病区村数个1.2.3重病区村数个1.3病区村人口数人1.4病区户数合计户1.4.1轻病区户数户1.4.2中病区户数户1.4.3重病区户数户－二、病情操纵－2.1开展考核评估县个2.1.1操纵县个2.1.2排除县个－三、患病情形－3.1病人数人3.2可疑病人数人－四、病区改炉改灶情形－4.1已改炉灶户数合计户4.1.1清洁能源使用户数户4.1.2轻病区已改炉灶户数户4.1.2.1清洁能源使用户数户4.1.3中病区已改炉灶户数户4.1.3.1清洁能源使用户数户4.1.4重病区已改炉灶户数户4.1.4.1清洁能源使用户数户4.1.5正常使用户数户4.1.6重病区正常使用户数户4.2实际受益人口数万人4.2.1清洁能源使用受益人口数万人填报单位名称单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期填表讲明：1.本表统计范畴为有地点病分布的省、自治区、直辖市。2.本表数据由县（市、区）疾病预防操纵机构收集与填报，并逐级上报。3.本表为年报，各省级单位于次年1月10日前报送至中国疾病预防操纵中心地点病操纵中心。(十八)尘肺病报告卡表号：卫统表号：卫统36-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年身份证号：X线胸片号*：卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡镇用人单位差不多信息名称-通讯地址邮编经济类型 行业企业规模1大型2中型3小型4不详病人来源体检机构诊断机构其他 姓名性不1男2女出生日期年月日开始接尘日期年月日统计工种尘肺种类实际接尘工龄年月诊断I期年月日合并肺结核1.是2.否报告类不1新病例2死亡病例3晋期病例4调出病例5调入病例调出省6疑似病例诊断Ⅱ期年月日合并肺结核1.是2.否诊断Ⅲ期年月日合并肺结核1.是2.否死亡日期年月日死因诊断机构填报讲明：1.本报填报单位为承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查的医疗卫生气构及其他医疗卫生机构。2.统计范畴为我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次被诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者或疑似尘肺病患者。3.本表为半年报。尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生气构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填卡报告所在地卫生行政部门。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。上报时刻为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。4.*非必填项。(十九)职业病报告卡

（不含尘肺病、放射性疾病）表号：卫统36-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年身份证号：卡片序号省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇用人单位差不多信息名称-通讯地址邮编经济类型行业企业规模１大型２中型３小型４不详报告类不新病例死亡病例疑似病例病人来源体检机构诊断机构鉴定机构其他姓名性不１男2女出生日期年月日职业病种类：具体病名中毒事故编码同时中毒人数接触时刻天小时分（适用于专业工龄不足１个月者的急性职业病患者）统计工种专业工龄年月日发生日期年月日诊断日期年月日死亡日期年月日诊断单位死因本病其他死因不明填报讲明：1.填报单位为承担职业病诊断、鉴定、职业健康检查机构的医疗卫生气构以及其他医疗卫生气构。2.统计范畴为有职业病危害的用人单位。3.本表为半年报。各机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核并上报至省级卫生行政部门。报告方式为网络直报。(二十)职业健康检查、职业病诊断鉴定有关信息报告卡表号：卫统表号：卫统36-3表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年一、机构差不多信息1.通讯地址2.邮编3.法定代表人4.电话5.批准的资质范畴：职业健康检查机构职业病诊断机构鉴定机构二、职业健康检查情形用人单位数：体检人数：（其中岗前，在岗，离岗，应急/事故）疑似职业病人数：禁忌症人数：三、职业病诊断情形接诊人数：确诊病例数：排除例数：仅给出医学意见建议的例数：四、职业病鉴定情形申请例数：受理例数：与诊断/首次鉴定结论不一致的例数：坚持原结论例数：2.本表统计范畴为所有可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。3.本表为半年报。各机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核并上报至省级卫生行政部门。报告方式为网络直报。(二十一)农药中毒报告卡表号：卫统表号：卫统36-4表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村身份证号*姓名性不1男2女年龄岁中毒农药名称中毒农药种类中毒类型1生产性自用2生产性受雇3生活性误服（用）4生活性自服转归1治愈2好转3死亡4其他诊断日期年月日死亡日期年月日填报讲明：1.本表填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生气构。2.统计范畴为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。3.本表为半年报。最初接诊农药中毒患者的医疗卫生气构，在患者确诊后24小时内填卡网上直报。4.*非必填项。表号：卫统36表号：卫统36-5表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年编号姓名性不男□女□出生日期年月日住址省（自治区、直辖市）地（市）县乡（镇）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业类不放射工龄：年开始从事放射工作时刻年月（对急性照耀）受照日期年月日（对慢性照耀）累积受照时刻受照缘故用人单位差不多信息用人单位代码□□□□□□□□-□名称通讯地址邮编经济类型行业企业规模大型□中型□小型□不详□受照剂量及估算方法：受照史：诊断疾病名称分期/分度：要紧诊断依据目前情形及处理情形：A.治愈、B.好转、C.致残、D.死亡；处理：A.连续从事放射性工作或半日工作、B.临时调离放射性工作，定期复查、C.永久脱离放射性工作，主动治疗，定期复查、D.住院治疗。诊断医师诊断机构诊断日期：年月日报告填卡单位(盖章)单位负责人（签字）报告填卡人(签字)填表日期：年月日填报讲明：1.本表由有取得职业性放射性疾病诊断资质的医疗卫生气构和放射工作单位填写。2.填报范畴为各种因素所导致的职业性放射性疾病。3.报送时刻为确诊后15日内，报送方式为网络直报。(二十三)放射机构人员个人剂量监测报告卡表号：卫统36-6表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年告卡编号：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□用人单位代码用人单位名称用人单位地址省（自治区、直辖市）地（市）县乡（镇）邮编电话姓名性不男□女□行业出生日期年月日开始从事放射工作时刻年月放射工龄年职业类不辐射源项外照耀监测监测性质辐射类型监测起止日期监测结果（mSv）起止Hp(10)Hp(3)Hp(0.07)内照耀监测监测性质核素名称器官名称监测方法监测日期摄入量（Bq）待积剂量（mSv）体表污染监测监测性质核素名称监测部位监测方法监测日期污染面积（cm2）最大污染值（Bq/cm2）填报讲明：1.本表由县级以上卫生行政部门或有监测资质的个人剂量监测机构填写。2.本表填报范畴为所有从事放射工作的人员。3.本表为年报，于次年1月10日前通过网络直报报送。(二十四)放射卫生重大公共卫生事件报告卡表号：卫统表号：卫统37表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年卡片编号□□□□－□□□一、差不多信息：发生事件单位：地址：省（自治区、直辖市）市区（县）邮编：□□□□□□经济类型：行业：二、事件情形：1发生时刻:□□□□年□□月□□日□□时□□分2发生场所：3事件源项4涉及人数：接触受照发病住院残疾死亡5事件现场处理措施： 无□ 有□，要紧处理措施是：6事件现场人员初步急救：无□ 有□，要紧急救措施是：8事件受照人员一样情形和剂量表姓名性不年龄职业类不外照耀内照耀有效剂量(mSv)受照时刻(分)受照部位受照剂量摄入途径摄入量(Bq)待积剂量(mSv)三、事件缘故： A.违反安全操作规程□ B.设备意外故障□ C.监测系统缺陷□D.设计不合理□ E.治理不善□ F.安全观念薄弱□G.其它□四、事件分级 1、放射事故：A.一样事故□ B.严峻事故□C.重大事故□ 2、核事件分级：A.事件 B.事故五、事件处理过程（事故起因，抢救过程和患者要紧临床表现）：六、事件处理结果：报告填卡人(签字)单位负责人(签字)填表日期：年月日填报讲明：1.本表由放射卫生重大事件发生单位、医疗卫生救治机构等填写。2.统计范畴为所有发生的放射事件（事故）都应该填报此卡。3.表为月报，在放射事故发生后15日内填卡并网络直报。(二十五)放射工作单位职业健康治理报告卡表号：卫统38表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年编号用人单位差不多信息名称编码□□□□□□□□□□□□□□□□通讯地址邮编经济类型行业企业规模大型□中型□小型□不详□单位成立时刻：年月职工总人数放射工作人员数放射工作的情形辐射源辐射种类职业类不放射工作人员培训上岗前培训人数（）在岗培训人数（）放射工作人员持证持证人数（）发证单位___________________、___________________、___________________个人剂量监测个人剂量监测情形：没有监测□监测□提供剂量监测服务的机构：自主监测□其他机构提供□，名称为：_______________________职业健康体检本年度体检时刻年月此次体检机构放射工作人员数（）应检人数（）实际体检人数（）其中，岗前（）在岗（）离岗（）应急/事故（）在岗体检结果：可从连续事放射工作人数（）建议临时脱离放射工作人数（）不宜连续从事放射工作人数（），最终处理结果：调离人数（）离岗体检中，疑似放射病人数人数（）应急/事故体检中，疑似放射病人数人数（）职业性放射疾病诊断情形：累计诊断病例数（）本年度诊断病例数（）报告填卡单位(盖章)单位负责人（签字）报告填卡人(签字)填表日期：年月日填报讲明：1.本卡应由放射工作单位填写。2.统计范畴为在我国大陆境内从事生产、使用、贮存和销售放射性同位素、射线装置等产生电离辐射并因此造成工作人员职业暴露的单位。3.本表为年报。每年10月30日报送到辖区省级卫生行政部门，报告方式为网络直报。(二十六)重性精神疾病患者个案调查表表号：卫统38表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[]号有效期至：年省（自治区、直辖市）地（市、州、盟）县（区、市、旗）行政区划代码：□□□□□□______________________________________________________一、差不多情形1姓名：_________2患者编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□3知情同意：1同意参加治理0不同意参加治理□3.1知情同意签字时刻：□□□□年□□月□□日4性不：0未知的性不1男2女9未讲明的性不□5出生日期：□□□□年□□月□□日6身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□7现住地址：___________省（自治区、直辖市）_________地（市、州、盟）________县（区、旗）_________乡镇（街道）_______村委会（居委会）8户籍地址：___________省（自治区、直辖市）_________地（市、州、盟）________县（区、旗）_________乡镇（街道）_______村委会（居委会）9监护人姓名：____________监护人与患者关系：_________10民族：1汉族2少数民族______9不详□11文化程度：1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□12职业：1在岗工人2在岗治理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□13婚姻状况：1未婚2已婚3丧偶4离婚5未讲明的婚姻状况□14经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□15目前诊断：_______________16初次发病时刻：□□□□年□□月□□日17是否已进行抗精神病药物治疗：0否1是□17.1首次抗精神病药治疗时刻：□□□□年□□月□□日18是否纳入治理： 0否1是□18.1纳入治理时刻：□□□□年□□月□□日19两系三代重性精神疾病家族史：0无1有9不详□二、随访情形1基础治理1.1随访日期：□□□□年□□月□□日1.2失访缘故：0未失访1死亡2外出打工3迁居他处4走失5连续三次未访到6其他□1.2.1死亡日期：□□□□年□□月□□日1.2.2死亡缘故：1躯体疾病2自杀3他杀4意外5精神疾病有关并发症6其他□1.3关锁情形：1无关锁2关锁3关锁已解除□1.4危险性：0(0级)