医学伦理学课件

醫學道德與醫學倫理學第一節道德、倫理、倫理學第二節醫學道德與醫學倫理學第三節當代醫學倫理學：生命倫理學醫學是一種愛人之學、人道之學，因為醫學是屬人的，醫學從來就與倫理學同源。第一節道德、倫理、倫理學一、道德“道”是事物發展變化的規律，“德”是指立身根據和行為準則，指合乎道之行為。道德說明人的品質、原則、規範與境界。西方原本無“道德”特指的詞，是由羅馬哲學家西塞羅和塞涅卡，作為倫理學的譯語，使用了“moralis”，由此產生道德這一正式概念，他的語源是“mos”，與希臘文“ethos”相近，意謂習俗和習慣。心中的道德法則康德有一句名言：“有兩種偉大的事物，我們越是經常、越是執著地思考它們，我們心中就越是充滿永遠新鮮、有增無已的讚歎和敬畏：我們頭上的燦爛星空，我們心中的道德法則。”道德是人生存的終極目的，德行是終極的善，是最高的善；道德是人類崇高的理想，它每一刻都在影響著倫理、法律以及這個社會；二、倫理與倫理學（一）倫理1）“倫”是中國詞源中的類、輩、關係、次序，“理”為道理、原理、條理、法則。2）“倫理”一詞源於西方，我們接受的是西方的詞義。倫理是指人際關係的法則，是自由實現的法則。“倫理”詞源

Ethics與ethik，來自希臘語的ethika—ethos，原指動物不斷出入的場所，住慣了的地點，後引申為“習俗”、“習慣”，發展為由風俗習慣養成的個人性格和品行。好的品行、德行才是“德性”。既然是源於“風俗”，出入的空間，一定有規定的道和路徑，有具體的按某一方向走行的路線。因此“倫理”主要指行為的具體原則。“倫理”“道德”與“法律”“倫理”與“道德”，在通常的語境和注釋中易於被混用，在倫理學中，它們是有差異的。道德表達的是最高意志，主要是一種精神和最高原則，倫理表述的是社會規範的性質。道德是倫理的精神基礎。道德是“你最好應該”；倫理是“你必須應該”；法律則是“強迫應該”或“不應該你就違法”（二）倫理學

倫理學（ethics）是以道德現象作為自己研究的客體、即研究有關道德和倫理問題的學科，包括道德和倫理問題的理論和實踐。倫理學分為規範倫理學和非規範倫理學，規範倫理學分為普通規範倫理學和應用規範倫理學，非規範倫理學包括描述倫理學和元倫理學。一般認為，醫學倫理學屬於應用規範倫理學。也有學者主張，醫學倫理學特別是生命倫理學不是通常意義上的應用倫理學，應有其獨立的倫理學體系。

第二節醫學道德與醫學倫理學一、醫學道德（一）醫學道德醫學道德是一種職業道德，一般指醫務生活中的道德現象和道德關係，可簡稱為“醫德”。它是社會一般道德在醫學領域中的具體表達，是醫務人員自身的道德品質和調節醫務人員與病人、他人、集體及社會之間關係的行為準則、規範的總和。醫學道德的基本原則醫學道德規範必須接受醫學道德基本原則的指導，是判斷和評價醫學行為的道德標準。醫學道德的基本原則是：防病治病，救死扶傷，實行人道主義，全心全意為人民健康服務。（二）醫學道德規範醫學道德規範是醫務人員在各種醫學活動中應遵守的行為準則，是醫學道德基本原則的具體體現，是醫務人員道德行為和道德關係普遍規律的反映。醫學道德規範分為普遍醫學道德規範和特殊醫學道德規範；前者指所有醫務人員必須遵守的規則，後者指特殊專業或特殊部門應遵循的規則。醫學道德規範的內容醫學道德規範的內容主要有：公正與平等地對待病人；誠實與慎言守密；信任、尊重與愛護同行；熱愛醫學事業，不斷進取，鑽研與發展醫學科學技術；廉潔奉公與文明行醫等。（三）醫學道德範疇醫學道德範疇是醫學道德實踐的總結與概括，是醫學活動中人自身以及人的本質關係的反映，是普遍道德範疇在醫學活動中的特殊表現。它作為一種信念存於醫務人員內心，指導和規約其行為。醫學道德範疇是對醫學道德原則和規範的補充，也是醫學道德原則和規範的內化。醫學道德範疇的內容有醫學道德權利與義務、醫學道德責任與良心、醫學功利與榮譽等。二、醫學倫理學醫學倫理學（medicalethics），是運用倫理學的理論、方法研究醫學領域中人與人、人與社會、人與自然關係的道德問題的一門學問。由於醫學不同於其他科學技術，其本身就含有倫理因素，醫學臨床實踐、醫學科學研究和其他醫學活動過程中都體現了倫理價值和道德追求，因此，醫學倫理學是倫理學與醫學的一門相互交融的學科。醫德學醫學倫理學生命倫理學醫德學是義務論的，只研究醫務人員如何遵循以及遵循什麼樣的道德規範和準則，其核心是醫患關係；醫學倫理學應該是價值論的，它除醫患關係外，還注重對醫務人員間、醫務人員與社會之間、醫學與社會間的關係。生命倫理學是醫學倫理學發展的現代階段；少數人提出，生命倫理學可以稱為後現代意義中的醫學倫理學，它的內容已經擴展到對衛生政策、生命技術、生態、人性與死亡道德問題的研究和爭論。三、醫學倫理學形成與發展的歷史醫學倫理學的演變經過四個重要的歷史時期：1）希波克拉底時代醫學道德和人們樸素的自然觀、道德觀相連；2）黑暗的中世紀以《禱文》為代表的醫學道德規範，具有濃厚的神學色彩，醫學倫理學以神正論為指導，其表達幾乎是宗教教義的具體化；3）文藝復興時期以後人正論取代了神正論，人道主義開始喚起良知，自由、平等與博愛深刻地影響了醫患關係，這是人類倫理思想也是醫學倫理學發展的重要時期；4）近現代到後現代時期醫學道德日益由醫生、病人等個體的道德發展為社會公益道德，哲學上的價值論、功利主義、公益論開始影響和指導醫學倫理選擇，高新生命科學技術和新的死亡觀念以及發達的經濟社會背景，使醫學倫理學理論不得不發生重大轉折，醫學倫理學開始向生命倫理學過渡，生命倫理學逐漸興起、形成與發展，醫學倫理學進入後現代時期。第三節當代醫學倫理學：生命倫理學一、醫學倫理學的擴展與向生命倫理學的過渡生命倫理學的興起源於以下五大背景：1）醫學模式的轉變2）從義務論哲學到價值論哲學的轉變3）新生命科學技術的發展4）經濟發展與衛生經濟社會5）衛生制度改革二、生命倫理學的定義、

學科體系與研究內容（一）生命倫理學的定義1）波特指明：“生命倫理學是利用生物科學以改善人們生命品質的事業，同時有助於我們確定目標，更好地理解人和世界的本質，因此它是生存的科學，有助於人類對幸福與創造性的生命開具處方。”2）生命倫理學另一位權威定義出自於《生命倫理學百科全書》主編萊克（Reich），他的定義是：“對生命科學和衛生保健領域中人類行為的系統研究，用道德價值和原則檢驗此範圍內人的行為。”

生命倫理學是對生命諸問題的道德哲學注釋，是對人類生存過程中生命科學技術和衛生保健政策以及醫療活動中道德問題的倫理學研究，是有關人和其他生命體生存狀態和生命終極問題的學科；它應包括：理論生命倫理學（元生命倫理學和文化生命倫理學）和應用生命倫理學（醫務倫理、生命與死亡倫理、衛生經濟與醫療保健政策倫理、生態倫理）兩部分。（二）生命倫理學的研究內容、學科體系與方法生命倫理學的主題一直在變化，範圍也在不斷擴大。根據美國學者的意見，生命倫理學應分為四個階段：第一階段以某些醫學行為準則的形成為標誌，可稱為“醫學倫理學階段”；第二階段即“醫學倫理學向生命倫理學過渡階段”；第三階段是“生命倫理學形成階段”；第四階段為“生命倫理學的發展階段”。國外有學者把這一階段稱為“人口保健的生命倫理學”，它包容了所有傳統醫學倫理學內容，並且超越了醫患關係的範圍，應用生物學、人類學、管理學等諸多人文社會科學理論與方法對衛生保健的多種因素進行研究，除高新生命科學技術中的各種難題外，它把目標集中在為什麼與如何解決人類平等享有醫療保健的權利上。生命倫理學研究內容和理論框架理論生命倫理學包括元生命倫理學（或生命倫理學理論）和文化生命倫理學：元生命倫理學（或生命倫理學理論）主要研究生命倫理學的道德哲學基礎、學術思想淵源、發展史、基本原則與科學本質、規律、評價體系、生命倫理學語言和邏輯、思想動力以及研究方法與教育策略；文化生命倫理學主要探究文化人類學傳統、宗教、民族心理、風俗、社會經濟形態以及教育水準和自然生態等因素對生命倫理學學科的影響，同時研究由於文化偏好的不同而形成的醫學選擇的差異與生命倫理學和其他學科之間的關係等。應用生命倫理學學科範圍可分為四部分醫務倫理學包括：臨床決策和行為的倫理原則、病人及醫生的權利（或權力）與義務、醫患及醫際關係、醫務人員的道德修養等；生命與死亡的倫理學包括：生命科學研究的倫理問題、人體受試者的權益保護、高新生命科學技術應用中的倫理問題、腦死亡、臨終關懷、生命品質和安樂死等；衛生經濟與醫療保健政策倫理學包括：衛生經濟倫理問題、醫療改革、保險與醫院工作、醫院倫理委員會、衛生政策與法制建設等；生態倫理學包括：生態與環境保護、大地或地球倫理、動物權利保護等。三、學習和研究當代醫學倫理學的意義與方法（一）學習與研究當代醫學倫理學的意義醫學倫理學是醫學及其相關專業必修的基礎課程，是醫學教育中的重要環節，是實踐醫學與臨床醫學教育必經的橋樑，是醫學和人文社會科學聯繫的紐帶，是醫學人文學科的核心，它是生命科學變革時代的航標。27第一節

馬克思主義倫理學馬克思主義倫理學是馬克思主義完整思想體系的重要組成部分，是運用辯證唯物主義和歷史唯物主義對社會道德現象進行全面和系統研究的道德哲學理論。馬克思主義倫理學體系主要包括理論倫理學、經驗倫理學和規範倫理學三個有機的構成部分。

28第二節價值哲學及其理論價值哲學也稱價值論，本質上是通過對價值問題進行哲學探討而使人類能夠更智慧地生存的學問。價值問題的研究在方法上有兩種相互聯繫的不同範式，一種是哲學的本體論的和認識論的範式，這是價值論研究徹底性的保證；另一種範式是現實化的即社會哲學的和實踐性的，是與價值問題研究現實性的要求相一致的。29醫學倫理學與價值哲學的關聯性

1．當代生物醫學科學技術的發展帶來的一系列道德問題，單純靠以義務論為根據建立起來的道德原則和規範已經無法應對，價值哲學和價值論倫理學引進醫學道德領域十分必要。2．在面對醫學進步帶來的道德困惑時，必須通過道德上的利弊權衡與合理的價值判斷，人類才可能會走出困境，醫學倫理學向生命倫理學的延伸正是價值哲學應用的具體體現。30第三節功利主義倫理思想

功利主義（Utilitarianism），也譯作功用主義、效益主義和效用主義等。從功利主義倫理思想的角度來看，功利主義是一種強調人的行為的功利後果和對他人、對社會的普遍功利效用，並以此作為對人的行為道德價值判斷和評價根據的倫理學理論體系。“最大多數人的最大幸福”是代表和反映這種倫理思想本質的著名的功利原則。31現代功利主義倫理學的兩大代表性派別行為功利主義（act-utilitarianism），主要觀點是強調根據具體情況下的具體行為所產生的效果來確證一個行為的正當性。準則功利主義(rule-utilitarianism)，強調人的行為的道德價值要根據這一行為與某類具有普遍意義的規則是否具有一致性來加以確證。

32功利主義倫理學與生命倫理學現代生命科學的發展對舊有生命道德觀念的衝擊和對新生命道德建立的渴望，要求社會在科學進步和道德控制之間作出抉擇，功利主義倫理學在一定程度上會對這種選擇提供理論上的有效支持。功利主義倫理學理論在生命倫理學中的作用：生命品質的確定、生命價值判斷、死亡方式的選擇、有限衛生資源的合理分配、醫療衛生事業的宏觀決策等幾乎所有的生命道德都離不開功利主義上的判斷。33第四節存在主義和實用主義

一、存在主義哲學和倫理學存在主義是從現象學觀念中生長出來的、對20世紀人類文化具有重要影響的現代西方哲學和倫理學思潮。“存在主義”（existentialism）本質上不是一種哲學倫理學理論，而是起源於19世紀勃興於20世紀的一股世紀性的反傳統的思潮。34存在主義的主要代表人物丹麥哲學家和思想家基爾凱戈（S.A.Kierkegaard）是存在主義的鼻祖，他在對近代唯心主義倫理思想進行尖銳批判的基礎上，用一種本體化的人學方法陳述和論證了他的人生哲學和倫理思想。海德格爾（M.Heidegger）的“原始倫理學”以“人是什麼”和“人怎樣活著”這種人學本體論為主題，對人的存在、意義或價值作了原始具體的而非抽象理性的、本體現實的而非規範理想的本體化層次上的倫理觀照。薩特（Jean-PaulSartre）從哲學的高度和以文學藝術方式對現代存在主義進行了深刻而又形象化的發揮，從而佔據了存在主義無可替代的地位。35二、實用主義哲學和倫理學實用主義以“有用即真理”為基本原理。是美國民族脫胎於歐洲文化母體創生出來的一種具有鮮明美國特徵的道德思想，並以現代美國文化和“美國精神”骨核的姿態納入整個現代西方倫理學發展歷史的整體構成之內。36實用主義的基本特徵：表現為求實主義的哲學觀；真理多元論和相對論；個人主義的價值觀；行動主義的實踐觀和“民主主義”的政治觀。“有用即真理，有利即有價值，有效即人類之永恆的信仰”。（詹姆士實用主義）道德工具主義的倫理學。價值目的論的自然主義價值觀。37

生命伦理学与实用主义伦理学實用主義倫理學屬於現代美國，也是現代西方倫理學說中最有影響的理論之一。整個倫理學由理論形態的向應用倫理學實踐性方向的轉向趨勢的形成，與實用主義哲學由一種理論學說變成一種統轄美國現代文化系統各方面的基本精神的現實有直接的關係。生命倫理學的研究對象和內容以及具有自身明顯特徵的個案研究方法等，都在一定程度上反映著實用主義哲學和倫理學的直接影響。

38第五節

境遇倫理學與倫理相對主義

一、境遇主義倫理學主要代表人物：美國當代著名的基督教神學家、醫學倫理學家弗萊徹（J.Fletcher），他在20世紀50年代寫就了《道德與醫學》一書之後，60年代出版了他的倫理學代表作《境遇倫理學——新道德論》。39作為行為方法的境遇倫理學的基本理論（弗萊徹）：境遇倫理學主張倫理方法的性質就是堅持從實際情況出發作出道德決斷，以具體的境遇和實際經驗作為道德評價的標準在道德判斷中把實用主義和相對主義結合起來40境遇主義倫理學與醫學倫理學：境遇倫理學與醫學倫理學產生的社會和科學背景是相同的，在一定意義上說，境遇倫理學的形成與解決醫學倫理和生命倫理中的問題有直接的關係。境遇主義倫理學的創始人弗萊徹本身就是一個著名的醫學倫理學和生命倫理學家，他幾乎與創建境遇主義倫理學的同時完成了幾部醫學倫理學和生命倫理學的著作。在一定意義上講，境遇主義倫理學就是為諸如醫學倫理學和生命倫理學這樣學科來構建一般倫理理論和道德規則的。41二、倫理相對主義

對倫理相對主義的兩種理解：一是在現代西方相對主義哲學大氣候影響下出現的道德相對主義思潮；二是現代西方倫理學中的一種理論。倫理相對主義：認為一切道德原則都僅僅相對於一定的文化或個人的選擇方式而有效，不存在普遍適用的道德原則。

42倫理相對主義對生命倫理學的意義：由於任何特定文化都會有不一致甚或相反的觀念或假定，如果我們要對生命倫理問題找到合乎理性的、具有一定普遍意義的答案，就要求我們去考察各種概念、理論、方法和價值，批判地同時又是寬容地看待它們的優點和缺陷。在現代的多元社會中，只有相互尊重彼此不同的道德觀念，用協商對話的方式達到一致，生命倫理學才能通過跨學科、跨文化的討論得到發展，社會也就可以更好地處理同技術迅速發展之間的矛盾而引發的倫理難題。43第六節人道主義與義務論

一、人道主義及其理論人道主義（humanism）是一種幾乎可以滲透進人類社會各個領域中的、具有深厚歷史淵源的人類精神、觀念和思想。人道主義是歷史、是哲學、是思潮、是運動、是觀念、是理論，也是實踐。從哲學和倫理學的意義上看待人道主義，主要是指一種以人為本，給人以更真實的人性的本體認識，充分尊重人的價值的人學哲學觀念和道德觀念。44醫學人道主義人道主義與醫學的緊密結合，造就了醫學人道主義的理論與實踐。人道主義原則的本質和醫學的人學本質具有內在的統一特性醫學人道主義在傳統的著名醫學文獻中有充分的體現醫學人道主義思想源於與醫學同樣的人類對生命的追求和渴望，對受到病痛折磨的生命的同情和關心，對人在社會生活中平等權利的尊重醫學人道主義最早是直覺和樸素的一種惻隱之心驅使下的帶有濃厚宗教色彩的觀念45人道主義理論在當代醫學倫理學和生命倫理學中的地位和方式正在發生著改變人道主義的義務論本性在生命科學技術帶來的對傳統道德的強烈衝擊面前發生變化，對什麼是人道主義和怎樣才能體現人道主義的問題要作出符合時代進步和科學發展的反思和調整。傳統人道主義中人類中心主義的觀念，已經在自然生態環境的嚴重被破壞面前遭到質疑。人類中心主義，是建立在把人類與自然界截然割裂開來的狹隘觀念上的，而人類賴以生存的環境和生態的嚴重破壞對人的健康和發展帶來的傷害則是根本性的和不可逆的。46二、義務論義務論從詞源學意義上說就是關於責任、應當的理論義務論以道德規範和戒律的形式表達人們關於怎樣行為和生活的道德要求和道德觀念，從這樣的意義上說，義務論又稱準則論義務論始終在歷史上的倫理學思想和理論中佔有重要的地位47倫理學發展史上的義務論的類型：宗教倫理學的神學義務論：把道德義務歸結為上帝的旨意和神靈的啟示的倫理學義務論。這種義務論把人的道德義務的根源與宗教信仰的對象統一起來。目的論的義務論：認為人的道德義務建立的基礎是人的感性需求。認為義務是人的感覺欲望的要求，行為正當與否取決於該行為本身的現實的或預期的效果，即以行為所實現的利益、好處等非道德價值為標準來衡量人的行為的善與惡。這種義務論又被稱之為效果論的義務論。道義學的義務論或者“本務論”：認為人的義務根源於人的內在理性的義務論。認為人的道德義務源於先驗的善良意志，是善良意志發出的命令即所謂的“道德律令”，道德評價的標準是根據人的行為的動機、意向、行為所遵循的規則等道德的因素，而不去考慮行為結果對人對己的利與害。這種義務論又稱之為“動機論”，代表人物是德國古典哲學家康德。

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義務論與醫學倫理學傳統的醫學倫理學（醫德學）是以義務論為指導的關於行為規範和行為禁律的文本，傳統的醫學倫理學是以義務論為軸心的體系生命倫理學高舉義務論、公益論和價值論三面大旗帶領現代生物醫學的發展走出道德困境，義務論既不能退出歷史舞臺，也不能繼續獨自擔綱醫學倫理學發展的重任49第七節中華傳統道德

中國傳統文化是一種倫理型的文化；中國傳統文化的核心價值是以倫理道德為基本內涵的文化構成；倫理道德也是中國傳統社會生活的一種實際性的支配力量；中華傳統文化留給了我們異常豐富的倫理和道德遺產，儒家倫理思想是其中主流，對中國的道德傳統產生了重要的影響。50

一、人文精神

以人神分離為前提；注重德行設計；“惟德是輔”、“惟惠之懷”成為基本的人文主義戒條；人文精神在中國的春秋中後期和戰國時代得到了充分的發展。

51儒學代表著中國文化精神的流向：“仁者愛人”是“仁”的中軸和總綱；本體論上表現了人對客觀本體的主動性和能動性；在物我關係時表現的是賤視物、重視人的思想；處理人我關係時的基本準則是嚴於律己，寬以待人；處理日常人倫關係時，強調“仁者”要弱己強人，對長者、對嬰幼、對老弱要尊重，要理解，要做到與人為善；在社會關係上，也就是在社會組織生活中，要尋名分做事，恪盡職守，以父子關係的“子孝父”來建立君臣關係的“臣忠君”原則。52二、“天人合一”的價值觀“天人合一”是儒家重要的價值觀思想。這種思想強調不僅要愛人，而且要愛萬物。“仁愛”與“厚德載物”的思想包含著對天賦予自然規律的認識論意義。儒家倫理思想以天與人互不相違為理想的自然與人和諧統一的觀念。在儒家倫理思想中，從“天——人”到“物——我”，再到“人——我”表現著一種倫理道德認識的思想進程，凸顯了儒家倫理學說強調人情及人的重要性倫理思想的特點。

53三、中庸德行觀

中庸德行觀的基本內容：其軸心是作為道德規範的“誠”其理想的人格載體是“君子”其最高的境界則是“致廣大而盡精微，極高明而道中庸”

54中華傳統道德對醫學倫理學的影響作用：傳統中的一般倫理道德觀念和思想對塑造醫學主體的人格特徵和規範一般的社會行為具有深刻的影響作用；中國倫理道德的傳統對構成醫學道德的基本原則特別是義務論和道義論意義上的道德規範有重要的意義。在中國傳統道德的思想系統中包含著重要的醫學倫理思想和觀念。中國醫學歷史發展的每一個重要階段，都有具有重要影響的醫學大家和閃爍著醫學道德光輝的重要醫學道德文獻誕生和得以保存下來。其中仁愛救人、清廉正直、精湛醫術、不畏艱難、勇於創新、謙虛好學、獻身醫學的精神和道德信仰，都對中國醫學倫理學的理論和實踐具有重要的影響作用。

55第一節醫學倫理學的基本原則倫理學的基本原則是指一些一般性指導原則，這些原則被作為倫理學規定和評估人類行為的基本理由。國際公認“自主、不傷害、行善與正義”是最核心的內容。醫學倫理學基本原則是指醫學道德的最一般的道德原則，是構建醫學道德規範的最根本、最一般的道德根據，貫穿在醫學道德體系的始終。醫學倫理學的基本原則是尊重自主、切勿傷害、醫療行善、公平正義。56一、行善原則（一）行善原則的含義行善原則始終是一條最基本的和最重要的道德原則，它要求人們在醫學活動中，恪守這樣一個道德信條：努力行善，揚善抑惡，做好事，不做壞事，制止壞事，做一個善良的人、道德的人。（二）行善原則的主要要求行善原則的基本精神是做好事、不做壞事、制止壞事。這一精神實質要求從業人員善待生命、善待病人、善待社會。57二、尊重原則（一）尊重原則的含義尊重原則又可稱尊重自主原則內容包括尊重病人的人格和尊嚴，尊重病人的生命和生命價值，尊重病人的權利等。尊重原則可以延伸為被廣泛使用的自主原則或病人自主原則，寬容原則也源於尊重自主原則。（二）尊重原則的基本要求1．尊重患者的人格2．尊重患者的自主選擇權3．尊重患者的隱私權

58三、醫療公平原則（一）關於醫療公平的理解所謂醫療公平（MedicalJustice），就是根據生命權的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個人所應得到的醫療服務醫療公平原則又可稱公正原則，公益原則是其延伸，只是突出對公共利益的強調主要內容包括：

1．底線保障

2．機會平等

3．貢獻分配

4．調劑分配59（二）醫療公平的具體應用在醫學實踐中，應用醫療公平原則，應注意以下幾個問題：

1．內容的整體性

2．內容之間的優先次序

3．內容與其實際兌現之間的差距60四、不傷害原則（一）不傷害原則的含義不傷害原則，也可稱有利無傷原則。所謂不傷害，是指醫務人員的醫療行為，其動機與結果均應該避免對病人的傷害。醫療技術本身存在兩重性。在目前的醫療實踐活動中，任何醫療措施都是與病人的健康利益及醫療傷害相伴而來的。醫務人員在醫療實踐活動中應該樹立不傷害的醫療理念，恪守不傷害的道德原則，一切考慮是否對病人有利，把醫療的傷害性降低到最小限度，做到以最小的損傷代價獲取病人最大的利益。61（二）不傷害原則的道德要求對技術的運用和醫療行為的選擇必須恪守不傷害原則。1．不濫施輔助檢查不傷害原則要求醫務人員努力做到：不做無關的輔助檢查，不做弊大於利的輔助檢查。2．不濫用藥物在藥物治療中，要杜絕濫用藥物給病人造成傷害。3．不濫施手術醫務人員必須權衡手術治療與非手術治療的利弊及其界線，掌握手術治療的適應症，防止濫施手術給病人帶來不必要的傷害。62醫學倫理學的應用原則醫學倫理學的應用原則實際上是醫學倫理學的規則，包括知情同意、醫療最優化、醫療保密和生命價值原則等。63一、知情同意原則（一）知情同意的意義

1．知情同意概念知情同意(informedconsent)也稱知情許諾或承諾，臨床上指在病人和醫生之間，當對病人作出診斷或推薦一種治療方案時，要求醫務人員必須向病人提供包括診斷結論、治療方案、病情預後以及治療費用等方面的真實、充分的資訊，尤其是診斷方案的性質、作用、依據、損害、風險以及不可預見的意外等情況，使病人或其家屬經過深思熟慮自主作出選擇，並以相應的方式表達其接受或拒絕此種治療方案的意願和承諾，並在患者方明確承諾後才可最終確定和實施擬定的治療方案。642．知情同意權的主體知情同意權的主體主要是患者或患者的法定代理人、監護人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對於喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權應由其法定代理人或監護人或患者的親屬行使。對於16周歲以下的未成年人（限制民事行為能力的人），可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動。未成年人的監護人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關係密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會等。精神病人的監護人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。65（二）知情同意的倫理條件“知情”應該滿足如下倫理條件：①提供資訊的動機和目的完全是為了病人利益；②提供讓病人作出決定的足夠資訊；③向病人作充分必要的說明和解釋。病人在知情的基礎上作出某種許諾或承諾即“同意”應具備如下條件：①病人有自由選擇的權利②病人有同意的合法權利③病人有充分的理解能力66（三）知情同意的主要內容與實施

1．醫方告知內容①入院告知；②診斷過程告知；③治療過程告知；④創傷性操作告知；⑤改變治療方案告知；⑥臨床試驗性檢查和治療的告知；⑦經濟費用告知；⑧暴露病人隱私部位的告知醫療告知的內容還應該包括所有涉及到患者身體隱蔽部位的檢查和診療、致其不適的檢查和診療以及患者提出疑問的情況等。2．醫方告知實施原則（1）緊急救治的告知原則；（2）不良效果預示原則；（3）告知適度原則；（4）順序原則673．同意權的實施病人在充分理解醫務人員提供的相關診療資訊的基礎上，並有能力作出自主、自願的判斷後，必須作出同意或不同意的決定，這種同意與不同意的決定權，即同意權在臨床上的表現形式主要有三種：（1）語言表示（2）文字表示（3）行為表示68（四）知情同意運用的具體問題

1．知情同意與特殊干預權醫療干預權，又稱醫生干涉權，是在醫學倫理原則指導下，醫生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權進行干預和限制，並由醫生作出決定的一種醫療倫理行為，它主要適用於以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定，拒絕治療會給病人帶來嚴重後果的情況下；②講真話會使心理承受能力差的病人造成沉重的精神壓力，不得不隱瞞真相的情況下；③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人，又聯絡不上其法定代理人的情況下；④為了他人、社會利益免受傷害，由醫生決定對傳染病病人隔離治療，對少數精神病人實施約束的情況。692．知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由於缺乏作決定的自主能力，在涉及醫療判斷、醫療方案的選擇或決定時，在醫務人員向病人及其代理人說明有關醫療的好處、危險性和可能發生的其他意外情況等資訊之後，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人同意的適用範圍如下：①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意70二、醫療最優化原則（一）醫療最優化的含義醫療最優化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應用它是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則就臨床醫療而言，最優化原則是最普通，也是最基本的診療原則71（二）醫療最優化原則的主要內容1．療效最佳療效最佳指診療效果在當時醫學發展水準上、或在當地醫院的技術條件下，是最好的、最顯著的。2．損傷最小在療效相當的情況下，臨床工作者應以安全度最高、副作用最小、風險最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標準。3．痛苦最輕在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。4．耗費最少應當在保證診療效果的前提下，選擇衛生資源耗費最少，社會、集體、病人及家屬經濟負擔最輕的診療措施。72三、醫療保密原則

（一）醫療保密的概念醫療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫務人員在醫療中不向他人洩露能造成醫療不良後果的有關病人疾病的隱私。此概念的三層含義：一是“病人疾病的隱私”二是“不向他人洩露”三是“醫療不良後果”73（二）醫療保密的倫理條件對病人隱私權的保護並不是無限制的、絕對的，恪守醫療保密必須滿足以下幾個倫理條件：①醫療保密的實施必須以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。②醫療保密原則的實施不傷害無辜者的利益。③恪守醫療保密原則必須滿足不損害社會利益的倫理條件。④遵循醫療保密原則不能與現行法律相衝突。74（三）醫療保密的內容

醫療保密不僅指保守病人隱私和秘密，即為病人保密，而且也指在一些特定情況下不向病人漏露真實病情，即對病人保密。此外，還包括保守醫務人員的秘密。

1．為病人保密

2．對病人保密

3．保守醫務人員秘密

75（四）保密原則與講真話

病人與醫生之間的交流應當是誠實的，講真話在臨床實踐的應用是有有條件的；施行保護性醫療，醫務人員不向病人講真話，而採用“善意的謊言和欺騙”，這在道德上是允許的。依據患者的不同文化水準和社會地位、心理特徵的情況而定，如何向病人講真話是一門藝術，需要在長期的臨床實踐中總結、積累和提高。76四、生命價值原則

（一）生命價值原則的含義生命價值原則包括三個方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其價值是至高無上的第二，尊重生命的價值，人的生命價值是人的生命內在價值與外在價值的統一，對人的需要的滿足，是醫學行為選擇的主要倫理依據第三，人的生命是有價的，如果生命品質低劣，就沒有義務加以保護與保存77（二）生命價值原則的應用

生命價值原則強調生命神聖與生命品質的統一，病人生命價值的非定性公式：生命品質×治癒率×預期壽命×醫療需要×社會需要

生命的價值=————————————————————————

代價對那些生命品質極低，社會為維護其生存所花代價太高的生命不應承擔救治的義務，行善義務強度的公式是：

成功幾率×生命品質×生命長度行善義務強度=------------------------------------

代價78第三節醫學倫理學基本原則的應用一、原則與規則原則比規則更普遍、更基本，它是規則的基礎倫理學理論是原則和規則有機聯繫的系統，其程式是：判斷和行動→規範→規則→原則→理論→準則應用道德規範和原則解決道德難題的出路便是依靠一般的倫理學理論。特殊道德準則是由可以被一般的和基本的規範和原則證明的，並由此衍生而來的特定的道德規範構成的。倫理理論必須具有內在的統一性，必須完整與系統，必須明確而簡潔，必須有足夠的複雜與包容性。79二、原則的交叉衝突在道德選擇背後都有著重要的道德原則支持，一般來說，在同一個道德規範體系中的道德理論與道德原則、道德規範存在著內在的一致性。在道德生活的實踐中，難免會出現交叉衝突的情況，即同一道德事件可採取兩種或兩種以上的行為，而每一種行為背後都有著某一道德原則支撐。同一事件出現多種行為選擇和多種道德評價，其原因在於支持其行為的道德原則的相互交叉衝突、相互矛盾。80三、原則的主次序列在處理某一具體問題時，各原則存在主次序列關係。在一般情況下，醫學道德原則的主次序列：首先是行善原則、生命價值原則；其次是尊重自主原則、公平公益原則、有利與不傷害原則、醫療最優化原則、醫療保密原則等。81

四、雙重效應原則雙重效應原則是生命價值原則與不傷害原則應用的技術，適用於這樣一類情況：一行為的目的是好的，而且也可以帶來明顯的良好效應，這是行為的直接效應；同時這一行為也會伴隨著一些不可避免的傷害和負作用，這是行為的間接效應，但不是此行為的目的。雙重效應原則必須滿足以下條件：①行為的目的必須是指向第一效應，即行為者的動機必須是趨善、向善、至善。②作為行為受益者從第一效應中得到的好處必須大於第二效應(負效應)。82五、醫學倫理學案例分析

（一）概述案例分析（casestudy）是我們學習道德知識、培養對醫德問題敏感性，以及掌握有關道德理論、原則的工具，並有助於解決現實醫療生活中的醫德困惑，有助於臨床醫生在具體的醫療實踐活動中作出合理的選擇。（二）案例分析的基本程式1．認識與分析事實：2．判斷是否屬於道德事件3．進行分析者本身的分析4．事件關係人5．矛盾、衝突的核心6．衝突發生的觀念基礎第一節醫患的權利與義務一、患者的權利與義務權利是“法律認可的或倫理學上可辯護的要求或利益”，與“權益”同義。權力也可解釋為“公民或法人依法行使權力或享受的利益”，它與義務相對。病人權利是指一個人在形成病人角色後應該享受的權力和利益。病人權利既有法律學的意義，更有倫理學的意義。（一）病人權利的歷史關於病人權利的討論最早始於法國大革命時期1946年《紐倫堡法典》中對病人的知情同意規定了三項必要條件，即知情、自由意志和有能力。此後，知情同意的原則從人體試驗擴大到臨床診療，成為病人權利的主要內容。1946年，美國通過了一個要求醫院符合一定標準的法案，賦予州在法律上有對醫院的醫療品質進行監督和保障病人權利的權力。1972年美國醫院協會採納了《病人權利法案》.1981年第三十四屆世界醫學會通過了《病人權利宣言》.1986年第三十八屆世界醫學會通過的《醫師專業的獨立與自由宣言》中也提到了病人的權利。（二）病人權利的內容1．平等的醫療權2．疾病認知權3．知情同意權4．保守個人秘密權5．監督醫療過程權6．醫療賠償權7．免除一定社會責任和義務權（三）病人的義務1．保持和恢復健康的義務。2．積極配合診療的義務。3．遵守醫院規章制度的義務。4．支持醫學科學研究的義務。二、醫務人員的權利與義務（一）醫務人員的權利和權力《中華人民共和國執業醫師法》第21條規定醫師在執業活動中享有下列權利：①在註冊的執業範圍內，進行醫學檢查、疾病調查、醫學處置、出具相應的醫學證明檔，選擇合理的醫療、預防、保健方案；②按照國務院衛生行政部門規定的標準，獲得與本人執業行為相當的醫療設備基本條件；③從事醫學研究、學術交流，參加專業學術團體；④參加專業培訓，接受繼續醫學教育；⑤在執業活動中，人格尊嚴、人身安全不受侵犯；⑥獲取工資報酬和津貼，享受國家規定的福利待遇；⑦對所在機構的醫療、預防、保健工作和衛生行政部門的工作提出建議，依法參與所在機構的民主管理。

醫生干涉權：在一些特定情況下，醫務人員可以為保護病人、他人和社會的利益，對某些病人的行為和自由進行適當的限制，這就是醫務人員的職業權力——醫生干涉權。（二）醫務人員的義務

《中華人民共和國執業醫師法》的相關條款在法律上規定了醫師的義務：①遵守法律、法規，遵守技術操作規範；②樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；③關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；④努力鑽研業務，更新知識，提高專業技術水準；⑤從事科學研究，發展醫學科學；⑥宣傳衛生保健知識，對患者進行健康教育等。在職業活動中，醫務人員還應履行下列職業道德義務：1．維護病人健康，減輕痛苦的義務2．解釋說明與履行知情同意原則的義務3．保守秘密的義務三、醫患之間權利與義務的關係（一）醫務人員權利與義務的特徵獨立性自主性社會性（二）醫患間權利與義務的關係1．醫務人員權利與義務的關係2．醫務人員權利與病人權利的關係3．醫務人員義務與病人權利的關係第二節醫患關係與醫際關係

一、醫患關係醫患關係是建立在醫療衛生保健活動過程中特定的人際關係，也是最重要、最基本的醫療人際關係。狹義的醫患關係是指行醫者與患者的關係。這是一種個體關係，屬於傳統醫學道德研究的內容，也是最古老的醫療人際關係；廣義的醫患關係是指以醫務人員為一方的群體與以患者及其家屬等為一方的群體之間的醫療人際關係。這是一種群體關係，屬於現代醫學倫理學研究的內容。（一）醫患間非技術方面的關係

1．醫患間的道德關係是指在醫療活動中，雙方遵循一定的道德原則和規範結成的人際關係。2．醫患間的經濟關係或稱利益關係是指在醫患間服務與被服務時，雙方實現各自正當利益時結成的人際關係。3．醫患間的價值關係是指在醫療活動中，雙方為實現各自的價值而結成的人際關係。4．醫患間的法律關係是指在醫療活動中，雙方共同在一定的法律法規約束和調節下，形成了一定的權利與義務關係。（二）醫患間技術方面的關係與模式1．主動—被動型醫患關係。2．指導—合作型醫患關係。3．共同參與型醫患關係。(三)醫患關係的特性及道德要求醫患關係的特性:1．平等與不對稱的統一

2．信託關係與契約關係的統一

3．服務與被服務的統一醫務人員在處理醫患關係時，應該遵守以下道德規範：

1．舉止端莊，文明禮貌。

2．尊重病人，一視同仁。

3．言語謹慎，保守秘密。

4．廉潔奉公、盡職盡責。

5．鑽研醫術，精益求精。

二、醫際關係醫際關係是指醫療衛生部門內部人員之間所形成的一種業緣關係。它有廣義和狹義之分：廣義的醫際關係是指醫務人員相互之間、醫務人員與後勤、行政管理人員之間的人際關係；狹義的醫際關係是指醫生與護士、醫技人員之間的人際關係。

（一）醫際關係的模式主從型指導—被指導型並列—互補型相互競爭型

（二）建立良好醫際關係的意義現代醫學發展的需要有利於發揮醫療部門的整體效應有利於建立和諧的醫患關係有利於醫務人員的培養與成才三、醫際關係的道德原則1.共同維護病人利益和社會公益的原則2.平等相處、互相尊重的原則3.分工合作，相互支持的原則4.相互協作、互相監督的原則5.相互學習、共同提高的原則第三節醫患衝突與醫療糾紛一、醫患衝突與醫療糾紛的界定以及產生的原因醫患衝突：醫患間在醫療活動中交往時出現的矛盾狀態。

（一）醫患衝突與醫療糾紛醫療糾紛是醫患衝突的典型表現醫療糾紛實際上是當醫患雙方發生矛盾和衝突後，需要依據有關法律、法規和制度進行處理和調解的一種矛盾狀態。

（二）醫患衝突的原因

服務態度問題醫療事故與醫療過失的原因滿足病人需求方面的因素醫療體制與醫院管理方面的因素二、醫療事故與醫療糾紛（一）醫療事故的界定醫療事故：是指“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規範、常規，過失造成患者人身損害的事故”。“醫療事故”的四個構成要件①醫療事故的主體是醫療機構及醫務人員；②導致“醫療事故”的行為是醫療機構及醫務人員違反醫療衛生管理法律、法規及有關規章制度造成的；③過失行為結果造成了患者人身損害；④過失行為與後果之間存在因果關係。109第一節生命科學研究及其倫理問題一、生命科學研究概述（一）生命科學研究的含義

生命科學研究是指，以客觀的生命現象作為研究客體，運用科學的手段和方式，認識和揭示生命的本質、結構、功能及其發生、發展客觀規律的探索性實踐活動。110

（二）生命科學研究的特點1．研究對象的複雜性2.研究過程的複雜性3.研究結果的複雜性4.研究影響的複雜性111

二、生命科學研究的倫理選擇（一）生命科學研究的倫理問題1．研究主體與研究對象之間的利益矛盾2．研究對象的權益與生命科學發展利益之間的價值衝突3．研究者群體內部的利益矛盾4.研究過程中的不正當行為112（二）生命科學研究的倫理準則１．熱愛科學熱愛科學事業，就是從內心尊重和喜歡自己的職業，對科學事業有堅定的意志、毫不動搖的信念和深厚的感情，願意把自己的全部精力甚至一生都獻給醫學科學事業。２．實事求是實事求是是科學研究必須遵循的底線準則。尊重事實和服從真理，對於從事生命科學研究的人來說尤其重要。113３．獻身事業真正的科學研究永遠需要獻身精神。由於生命研究自身的特點、我國的研究水準尚不高加之舊道德觀念仍然嚴重存在，因此，特別需要每一位從事生命研究的人具有獻身精神。４．團結協作群體意識是促進科學發展的重要因素。團結協作是科研活動固有的性質，尤其是現代生命研究的突出特點。114５．勇於創新創造性是科技活動的一個突出特徵。創新是科研的生命。創新精神和創造意識對科學發展具有重大的意義。115第二節人體實驗與醫學科學研究一、人體實驗在醫學研究中的價值（一）人體實驗及其類型狹義的人體實驗是指，以人為受試對象，用人為的實驗手段，有控制地對受試者進行科學考察和研究的活動過程。人體實驗按應有價值分為臨床人體實驗和非臨床人體實驗；按控制情況可分為實驗室人體實驗與自然人體實驗；按意願表達可劃分為自願人體實驗與強迫人體實驗；按性質可劃分為正當人體實驗與不正當人體實驗。116

（二）人體實驗的價值人體實驗是醫學存在和發展的必要條件，特別是在近代實驗醫學產生以後，科學的人體實驗更成為醫學科研的核心和醫學發展的關鍵。（三）人體實驗的誤區人們對人體實驗的認識和態度歷來有兩種誤區：一種誤區是因噎廢食；另一種誤區是理所當然。117二、人體實驗中的倫理選擇

（一）人體實驗的正當目的目的在行為中至關重要；目的不僅是行為主體的主觀訴求，而且可由客觀行為及其過程實現、驗證。人體實驗必須確立合理、明晰的目的。而只有符合醫學目的的人體實驗才是正當的。

118（二）受試者的公平選擇選擇受試者時，現在國際上通行的準則是公平分配負擔與收益，即公平準則。選擇弱勢群體中的受試者，公平準則需要有強調的或補充的要求。選擇更為特殊的受試者，還必須遵循更為特殊的倫理規則。119

（三）受試者的合理保護在人體實驗的全過程中，受試者能否得到合理保護是最為重要的問題。所謂合理保護就是給人體受試者以必須的、負責任的、全方位保護的承諾和措施。合理保護受試者與人體實驗所涉及的一切問題都密切相關。120（四）實驗者的倫理規約實驗者是人體實驗的策劃者、實施者，是人體實驗參與各方中居主導地位的關鍵人物。實驗者享有人體實驗的特權，這決定了他必須具備特殊的資格並負有、履行特殊的倫理義務。121（五）獲得資助的人體實驗人體實驗獲得的資助一般有四類：國家研究基金資助、國內商業資助、國外商業資助、國際組織研究基金資助。122（六）人體實驗的倫理審查為化解衝突、克服干擾的策略是：倫理審查，即依賴於實驗者的自律；依賴於對實驗研究的他律。人體實驗倫理審查是：倫理審查委員會依據相關規定，對人體實驗的設計、實施及其結果所進行的倫理審核、評判、批准、指導、監控等活動。123

第三節人體實驗與知情同意一、受試者知情同意權（一）知情同意權的含義受試者對人體實驗研究的目的、方法、預期益處和潛在危險以及可能承受的不適與困難等資訊，有充分知悉並在此基礎上自主、理性地表達同意或拒絕參加人體實驗的意願的權利。124

（二）知情同意權的合理性知情同意權是人體實驗受試者自主權的集中體現和主要內容。知情同意權是建立現代契約----合作型的實驗者與受試者關係的基石。鑒於以上“人本論”和“功利論”的理由，知情同意權先後被各國法律法規所吸納。125

二、人體實驗知情同意準則（一）知情同意準則的一般內容知情同意準則是：實驗研究者向合格的受試者告知充分的、能夠被正確理解的必要資訊，使對方知情，在此基礎上，由受試者在不受強迫或不正當影響、引誘、恐嚇的情況下，做出理性的選擇；如果受試者本人不能行使知情同意權，可征得其委託代理人給予代理知情同意；知情同意不僅是程式和結果，而且是互動和過程。（二）保證受試者得到基本資訊（三）履行知情同意的底線責任126

三、有關知情同意特殊問題的處理（一）代理知情同意在實踐中，正確對待代理人知情同意權的問題是實現知情同意原則的重要內容。（二）免除知情同意面對危重病人，醫方的首要職責是進行急診急救（三）社區知情同意社區知情同意是針對某些流行病學人體實驗研究而實行的特殊知情同意。（四）知情同意的免責功能免責就是合理合法地不負任何責任。127

第四節《赫爾辛基宣言》

一、《赫爾辛基宣言》概述（一）《赫爾辛基宣言》的產生（二）《赫爾辛基宣言》的修改二、《赫爾辛基宣言》的主要內容（一）必須保護受試者準則（二）必須符合醫學目的準則（三）必須經由受試者知情同意準則（四）必須接受倫理審查準則128絕對需要受試者的“知情同意”；實驗應是對社會有利，又是非做不可的；人體實驗前先經動物實驗實驗應避免給受試者帶來精神的和肉體的痛苦及創傷禁止進行估計受試者有可能死亡或殘廢的人體實驗；紐倫堡法典的基本精神1296.實驗的危險性不得超越人道主義的重要性7.實驗應精細安排，採取一切措施杜絕發生傷殘；8.實驗必須由受過科學訓練的人來進行；9.實驗期間，受試者有權停止實驗；10.實驗過程中，發現受試者有可能傷殘或死亡時，應立即停止實驗130

第一節關於人的生命起始的爭論一、生命的定義與標準人的生命可分為人的生物學生命（humanbiologicallife）和人的人格生命(humanpersonallife)。131（一）人的生物學生命1．生理學定義：把生命定義為具有進食、代謝、排泄、呼吸、運動、生長、生殖和反應性等功能的系統。2．新陳代謝定義：生命系統具有與外界經常交換物質能量但不改變其自身性質。3．生物化學定義：生命系統包含儲藏遺傳資訊的核酸和調節代謝的酶蛋白。4．遺傳學定義：通過基因複製、突變和自然選擇而進化的系統。5．熱力學定義：生命是一個開放的系統，通過能量流動和物質迴圈而不斷增加其秩序。132（二）人的人格生命具有自我意識、自我控制和自我創造能力的個人活動的存在，也即以生物學生命為基礎，具有感覺、思維、情感和意志等機能並能自身同一的處於活動過程中的主體、自我。人的人格生命強調的是自我意識的能力。133二、關於人的生命起始的爭論

爭論的焦點：胎兒到底是不是一個人？胎兒到底從何時開始才能算作一個獨立的生命個體？在倫理學上如何證明受精卵與發育到某一階段的胎兒的區別？134生命的起始問題與以下三個問題密切相關：①我們在什麼時候可以實施人工流產是符合倫理道德的；②我們在什麼時候可以對生命進行操作；③它直接關係到我們關於人的尊嚴、生命神聖與生命價值等問題的認識和看法。135三、人的尊嚴、生命神聖與生命價值（一）人的尊嚴①我們不能把人只看作是一個生物體，而應看作是生物屬性和社會屬性的統一體，這才是完全意義上的人，具有尊嚴的人。②人的尊嚴是現代民主與法治社會賴以存在和發展的倫理基礎。136③就個體而言，尊嚴源於社會中每一個成員獨一無二的個性，其生物學基礎則是出於男女兩性結合在遺傳上所產生的不確定性與差異性；每一個生命都是獨特的。④人類的尊嚴還體現在“人類的完整性”上，而人類的完整性正是由各不相同的具有獨立個性的個體組成，任何企圖抹煞或改變個體獨立性的行為，都是對人類尊嚴的冒犯。

137（二）生命神聖人格生命的神聖性在於：人的主體性和創造性；人所具有的潛在的和現實的價值。宗教的論證：上帝按照他自己的形象創造了人；非宗教的論證：如“天地之性，人為貴”（孔子）。生命的神聖性不應該排斥生命的可干預性，尊重人的生命的神聖性不能走向神秘主義。138

（三）生命價值衡量人的生命價值決定於兩個因素：一是生命本身的品質，二是對他人、對社會的意義和貢獻。生命品質可用於描述性、評價性和規範性陳述。生命品質的評價還可分為主要品質、根本品質和操作品質。我們提倡尊重個人的生命價值，但同時也要求個人對社會盡責。並且應該提倡尊重生態價值。139第二節生殖技術的倫理一、生殖權利與生育控制生殖權利包括如下內容：①男女平等的權利；②人身自由、安全和自主的權利；③結婚和組織家庭的權利；④獲得有關資訊、諮詢和教育的權利；⑤獲得生育健康和醫療保健服務的權利（包括：婦嬰保健、安全有效的避孕、避孕失敗時安全的人工流產術及治療併發症、絕育術、不育症的治療、更年期疾病的預防治療、性傳播疾病的預防治療等）；⑥分享科學進步效益的權利。不能生育的婦女有權利要求擁有自己的孩子。140（一）避孕避孕是人類實現計劃生育和人口控制的關鍵環節，其倫理爭論有：個人追求多子多福的願望與社會對人口控制的矛盾；尋求性的快樂又不願意承擔婚姻的義務和責任；婚前、婚外性關係的氾濫；避孕失敗有可能導致更多的人工流產。141（二）人工流產流產可分為自然流產(naturalabortion)和人工流產(artificialabortion)。人工流產又可以根據其性質分為治療性人工流產和非治療性人工流產。142（三）絕育絕育就是通過手術等的方式永久終止生育能力。國家對實施絕育術的規定是：①對未成年人不得實施絕育術；②除某些嚴重遺傳病和精神病患者應進行義務絕育外，一般都應得到本人和配偶的知情同意、自願進行；③自願絕育需要有一定的程式。143人類在進行生育控制過程中，還應注意以下幾個問題：1．對婦女生育自由權的尊重；2．對懷孕婦女的生命安全或身體有重大危險或危害時，為保護孕婦的生命安全，應終止懷孕；3．夫妻雙方對生育權利和生育控制應按照男女平等的原則相互尊重和相互協調；4．對社會、經濟發展的影響。144二、人工授精人工受精分為兩類：同源人工授精（AIH）和異源人工授精（AID）。前者使用丈夫的精液，後者使用供體的精液。人工授精解決的是男性不育問題，體外受精解決的是女性不育的問題。145人工授精的倫理問題精子庫的倫理問題；“父親”的地位問題；精子的商品化問題；精子地位的問題；非婚婦女的人工授精問題；同性戀的生育問題；代理母親的問題。146人工授精不僅是醫務工作者的技術實踐，也是醫學道德評價的重要內容。因此有必要對其做出價值分析：人工授精技術有利於社會的發展；人工授精技術是解決不育和不宜生育的有力措施，為不孕患者及家庭帶來福音；人工授精技術可以為計劃生育家庭提供生殖保險。人工授精技術的價值分析147三、胚胎與幹細胞研究（一）胚胎研究胚胎研究應注意以下原則：①只允許使用自願捐獻的輔助生殖多餘的胚胎，研究者應向捐獻者說明該胚胎將在研究過程中被損壞；②胚胎在體外發育不能超過14天；③不允許將捐獻胚胎重新植入婦女子宮；④不允許將人類配子與動物配子相結合；⑤胚胎捐獻的操作者與胚胎幹細胞的研究者應嚴格分開，不許同為一人；⑥醫療機構在提供胚胎組織材料時，必須同時提供該材料的病原菌鑒定陰性的書面證據。148（二）幹細胞研究幹細胞研究的倫理問題主要是集中在它的來源和用途。關於幹細胞來源的四個不同途徑，存在不同的意見。普遍一致的意見是：用於治療的目的，胚胎是最好的幹細胞來源。如果從臍帶血、胎兒組織及胚胎組織中獲取幹細胞，作為這些組織最直接來源的婦女就會處於特殊的壓力和危險之中。149胚胎幹細胞研究的倫理規範

1．禁止生殖性克隆；

2．支持治療性克隆；

3．用體細胞核移植技術創造胚胎進行胚胎幹細胞研究應注意：卵母細胞必須是輔助生殖多餘的，並由不孕夫婦自願提供；用體細胞核移植技術創造的胚胎，只能在體外培養並不能超過14天；禁止將體細胞核移植技術所形成的胚胎植入婦女子宮或其他任何物種的子宮；

4．鼓勵科學家對人類胚胎幹細胞的生物性基礎研究。150四、“克隆”技術倫理克隆技術的設想是由德國胚胎學家於1938年首次提出的。1952年，科學家首先用青蛙開展克隆實驗，之後不斷有人利用各種動物進行克隆技術研究。該項技術研究80年代處於低谷。後來有人用哺乳動物胚胎細胞進行克隆取得成功。1996年7月5日，英國科學家威爾莫特博士用成年羊體細胞克隆出一只活產羊，給克隆技術帶來重大突破。151

國際人類基因組織倫理學委員會《關於克隆的聲明》提出：“人的克隆可按照克隆的目標分為生殖性克隆、基礎性研究和治療性克隆”；“不應該試驗通過體細胞核移植產生出一個現存人的遺傳‘拷貝’；對基礎性研究和治療性克隆“應得到支持”。反對生殖性克隆的理由主要是：①侵犯了人類生命的獨特性。②增強了對生命安全的破壞性。如果把克隆技術應用於人類的生殖，那將會有太多的人類胚胎在克隆過程成功前遭到毀滅。③有可能導致胚胎的商品化。152

五、胎兒研究對於可存活的活的胎兒在子宮外進行研究多數人表示反對，對於死胎及其組織的研究異議不大。胎兒研究存在的主要問題是：對不可存活的活的胎兒在子宮外進行研究是否符合倫理；對子宮內的胎兒是否可以進行研究。153第一節基因倫理一、基因診斷中的倫理問題①對於身患絕症的患者做基因診斷是否符合醫學倫理學要求？②基因診斷方法所測得的結果是否可靠？③患者在診斷過程中出現的一系列心理問題，醫院是否應負責任？④基因診斷室規則是否確實嚴格遵守，並足以證明或確保其診斷結果不會因誤差而造成？⑤被診斷為基因缺陷陽性的人如何得到法律保障，使他們不受人壽保險、招聘單位和社會的歧視？

154對於基因診斷中所存在的倫理問題應該採取適當辦法加以解決：①從思想上正確認識基因診斷的意義；②注重提高醫務工作者的素質，提高診斷方法的科學性與權威性；③注意在基因診斷過程中配備法律和心理諮詢人員並對被檢陽性者提供必要的法律保護，減免因工作失誤而導致被檢者個人基因隱私的洩露。155在基因診斷中，一個基本的原則對患者的基因資訊嚴格加以保密。基因診斷中醫務工作者須及時、全面地向患者本人報告與其健康相關（或者與胎兒的發育相關）的所有基因檢測結果，包括正常的結果，以使患者根據相關的基因資訊做出恰當選擇。156二、基因治療中的倫理問題基因治療中的倫理問題目前主要是體細胞基因治療中的倫理問題。爭論內容包括：轉基因操作的安全性（包括手術、藥物、食物等）、臨床試驗中的倫理學問題以及對家庭和社會的影響等。157不贊成推廣使用基因治療方法的理由①基因治療在技術上存在著危險性。②目前臨床上有很多種治療的方法，不一定非要採用基因治療的方法不可。③基因治療費用昂貴，經濟上不合理。④通過基因治療的方法不可能達到純化人類基因庫的理想目的。⑤在思想和認識領域會導致一種極端錯誤的看法，即將人歸結為他們的DNA序列，將社會、環境和行為等問題歸結為遺傳原因，甚至導致納粹“優生學”死灰復燃。158三、基因研究中的倫理原則（一）知情同意原則知情同意是指患者個人對於自己的行為所做出的決定必須是理性的，理解有關研究與治療措施的性質、可能發生的危險和可能帶來的益處，同意基於完全地知情和明確地自願。159知情和同意是兩個不同的概念，知情是同意的前提和必要條件，同意必須建立在以下兩個條件的基礎上才是有效的：①受試者對研究專案有充分的知情與理解；②受試者處於能夠自由選擇的地位，禁止任何研究者使用任何強迫、引誘的形式取得同意。兩者缺一不可。160（二）不傷害原則所謂“不傷害原則”是指一個人不應該施行明知對他人有傷害或存在傷害危險的行為。這一原則在基因研究與基因治療領域已成為最基本的原則。161（三）盡力避免風險原則（四）利益協調原則利益協調原則體現在兩個方面：資源分配利益回報（五）追蹤監測原則162第二節遺傳與優生遺傳學genetics與“基因學”genetics本來就是同一個詞，按照遺傳學的定義，遺傳學是研究生物遺傳與變異規律的科學。163一、“優生學”與新優生學“優生學”（eugenics）一詞是由英國生物學家高爾頓（FrancisGalton）將其表兄達爾文《物種起源》理論中的遺傳觀念應用於人類天賦的遺傳（HereditaryGenius），於19世紀末創立的。高爾頓給“優生學”下的定義是：研究在社會的控制下，為改善或削弱後代體格和智力上的某些種族素質的力量的科學。164新優生學可以定義成：防止出生缺陷、提高出生素質的科學。新優生學已發展成為一個比較成熟的學科體系，其中包括了基礎優生學、臨床優生學、社會優生學和環境優生學等分支學科。165二、生殖健康（一）婚前醫學檢查婚前醫學檢查是未婚男女自願的行為。《婚前醫學檢查證明》不是結婚登記所必須出據的證明材料，而是醫務工作者給予青年男女的忠言，體現了當代人對於未來時代的人本關懷。166（二）產前診斷產前診斷（prenataldiagnosis）又稱為宮中診斷（intrauterinediagnosis）或出生前診斷（antenataldiagnosis），是通過直接或間接的方法對孕期胎兒發育及健康狀況進行檢測。

167（三）遺傳諮詢遺傳諮詢可以劃分為三種類型：①指導性遺傳諮詢。②幫助性諮詢。③勸阻性諮詢。168遺傳諮詢的基本目標目標是“患者及其家庭的終生幸福和社會的可持續發展”。為此，遺傳諮詢應作到：（1）對患者的疾病是否為遺傳病作出正確判斷；（2）確定遺傳病的遺傳方式，推算出預期的風險；（3）向患者或其家屬提出可供選擇的對策和方法，以便他們能自主選擇。只有這樣才能最終作到服務於患者、家庭和社會。169遺傳諮詢的倫理原則WHO建議在遺傳諮詢過程中應做到：（1）提供正確、完整、無偏見的資訊，並尊重受諮詢者及其家屬所做出的決定；（2）保障當事人家庭的完整性；（3）凡有關健康的所有資訊都應及時、全部提供給當事人及其家庭，包括正常的檢測結果，做到毫不保留；170（4）保障當事人和家庭的隱私不受雇主、保險商和學校的不公正侵害；（5）告知當事人和家庭，相關的遺傳資訊可能會被非當事的第三方所誤用；（6）告知當事人，他或她有道德義務去告知其血親的遺傳風險；（7）告知當事人，有必要將其攜帶者身份透露給配偶/伴侶，尤其是他們決定生育之前；並告知當事人，公開此事對他們的婚姻所存在的傷害的可能性；171（8）告知當事人，如果會影響公共安全，他們有道德義務公開其遺傳狀態；（9）盡可能以無偏見的方式客觀地陳述其遺傳資訊；（10）除非具有治療的把握，在其他情況下，諮詢應以非指導性原則為主；（11）盡可能讓當事的兒童和青少年介入影響他們自己的決定；（12）諮詢師有義務同諮詢者保持定期聯繫，以便及時告訴他們最新的相關情況。上述遺傳諮詢中的倫理原則是開展遺傳諮詢服務的基本準則。172遺傳諮詢門診還應注意：①遺傳諮詢要有原始的、準確的、完整的記錄，以便長期保存（可採用電腦的資料庫方式）；②相關病歷資料應作複印或掃描備份，由遺傳諮詢門診專門保存；③遺傳家系譜應由專業的遺傳諮詢人員親自繪製，最好一次完成（必要時以後加以補充），以加強與諮詢者及其家屬之間的良好的醫患信任關係，不可由輔助人員完成；173④應瞭解諮詢者對於所患疾病的態度和心理、對發病危險率的理解、文化程度等相關情況；⑤應瞭解諮詢者家庭對於相關遺傳疾病的顧慮和態度，以及由此引發的家庭矛盾，詢問應注意語氣和策略；⑥要尊重諮詢者的隱私權，相關資訊要注意保密，不得洩露，不得隨意轉移或發表（公佈）相關資訊。

174（四）遺傳學教育、

遺傳普查與遺傳篩查新的相關倫理問題：①患者一個人的基因（遺傳）資訊意味著一個家庭的整體情況，因此遺傳資訊的保密不僅僅涉及患者個人；②基因治療（特別是生殖細胞的基因治療）會影響未來世代人的利益；③基因檢測可以預見個人或其家庭成員未來患某種疾病的可能性大小，因此對於其健康情況可以做出相應的預測。④醫學遺傳學並不指導人們的行為，而只是給出一種建議。175遺傳篩查也是一種積極有效的優生學法。WHO制訂的關於遺傳篩查和檢測的基本倫理要求是：①遺傳篩查和檢測必須出自自願而非強制，除非是下列最後一種情況；②遺傳篩查和檢測在進行之前應首先將篩查與檢測的目的、可能的後果、以及可供選擇的各種可能性途徑等相關資訊告知當事人；③未經當事人本人同意，不得將篩查和檢測結果提供給雇主、保險商、學校或其他單位或個人，以避免發生遺傳歧視問題；176④在少數案例中，如果公開有關的遺傳資訊更符合當事人個人的利益、更有利於公共安全，則有必要向當事人提供有關幫助，使其自主做出相關決定；⑤篩查和檢測的結果應同遺傳諮詢過程相銜接，特別是篩查和檢測出不良結果時，遺傳諮詢具有重要意義；⑥如果預防與治療是可行的，那麼不應該延誤治療；⑦如果早期診斷與治療有利於新生兒的健康成長，那麼針對新生兒的遺傳篩查和檢測可以是強制和免費的。177三、出生缺陷與有嚴重

缺陷的新生兒處置1.根據醫學理論，對患兒的情況做出明確的分類診斷，在專家會診基礎上，確定缺陷新生兒的嚴重程度。2.如實向患兒的雙親以及監護人做出客觀公正和全面地解釋，對各種可能的後果做出預測和評價，提出可供選擇的相關建議，使患兒雙親、親屬或監護人做到知情同意、自主決定。3.有關的診斷結果以及相關處置意見應逐級上報，並需要經過專門的諮詢委員會審核批准。

178其中特別注意必須做到診斷確切、手續完備、程式合理、方法適當：①對於嚴重缺陷新生兒做出捨棄處置時（如積極安樂死等），必須持有醫生的診斷證明和明確的醫學結論，必須持有專門的諮詢委員會明確的處置意見或建議；②必須持有患兒雙親或其監護人的處置意見或建議，有兩名或兩