宫颈癌放疗进展张福泉课件

北京协和医院放疗科张福泉2007年4月值得放疗工作者思念的科学家内容同步放化疗：强调同步即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗期望：可能控制放疗射野外的亚临床病灶增强放疗效果损伤增加

GOG和SOG的研究：随机研究，388例无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组

北京协和医院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb

放疗：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy

化疗：顺铂40～60mg周疗5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%低能射线的AP/PA野正常组织剂量高于靶区高能射线有较好的均匀分布仍有缺陷高能射线box四野照射有较好的剂量分布BOX野的剂量特点：局部直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，局部那么低于处方剂量正常组织没有特殊高剂量点两侧股骨及髋关节有30%-65%的处方剂量靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏直肠剂量减少6%-12%，膀胱剂量减少3%-10%，小肠剂量减少10%-15%传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在闭孔或坐骨结节下缘外界：在真骨盆外1-1.5cm

侧野：前界包括了耻骨联合后界：在S2-S3间隙为什么要调强能否实现如何做北京协和：46例病人6例单纯IM-WPRT：未中断治疗胃肠道反响：4例药物治疗，2例不需要

40例同步放化疗：4例中断治疗：CF化疗26例胃肠道反响：药物治疗10例不需要药物治疗北京协和：95%以上的PTV被处方剂量覆盖，那么方案可接受，所有的冷点必须在PTV的外围在CTV内没有冷点，特别在GTV内在PTV外没有热点20%PTV可接受110%的处方剂量〔49.5Gy〕，2%的PTV可接受115%的处方剂量〔51.8Gy〕美国约15%的IMRT用于妇科肿瘤国内：北京协和，山东肿瘤，福建肿瘤减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反响Mondt等报告32例妇科肿瘤病人用盆腔调强放疗〔IM-WPRT〕：97.9%的PTV给予45Gy的照射，常规照射，80%有急性反响需要药物治疗或中断放疗IM-WPRT的病人仅32%有急性反响需要药物治疗减少小肠，直肠和膀胱的照射体积，减少急性反响Selvarirj比较了妇科肿瘤盆腔照射的3D治疗和调强放疗，结果显示，与3D治疗相比，IM-WPRT能使小肠的受照射体积减少66%直肠受照射体积减少64%膀胱的受照射体积减少42能减少骨髓的受照射体积和剂量，使造血系统急性反响减少Lujan等报告10例病人的IM-WPRT结果，10例病人同时做常规放疗和调强放疗两套方案，比较二者在45Gy，40.5Gy，31.5Gy，22.5Gy不同剂量水平的骨髓受照射体积目前不是以提高靶区剂量为目的，不推荐大于2Gy/次IMRT主要用于改进常规放疗的剂量分布，目的是给予正常组织予以保护没有考虑器官移动问题CTV到PTV的外放尚没有统一标准目标函数的设定和方案的评估多是临床经验，一般用DVH确定PTV和正常组织的剂量体积限定文献报告对膀胱，直肠和小肠的的剂量限制分别是35.1Gy,35.8Gy和38.1Gy.最大剂量限制均为42.8Gy

允许超出限制剂量的体积分别是：膀胱40%,直肠54%，小肠０%

需要长时间随访：能否显示将剂量学的优势转化为更好的肿瘤控制

方案的评估可接受不可接受适形度好差PTV覆盖大于98%小于96%热点位置在CTV内PTV边缘最好在GTV内直肠膀胱程度<10%(110%)>20%(110%剂量)0%〔115%〕>2%(115%剂量)冷点位置PTV边缘在CTV或GTV内程度<1%总剂量>1%总剂量腔内放疗的历史腔内放疗的现状和问题腔内放疗的未来开展早期：1920年代~1980年代，LDR现代：1980年代~本世纪初，HDR未来：本世纪初，3D影像为根底三个腔内放疗剂量学系统放射源载体，放射源数量，治疗时间有差异放射源：镭源治疗报告：用镭的量〔mg〕和治疗时间〔hour〕表示巴黎系统Parissystem1923年，Regaud长时间，低剂量照射,120小时〔5天〕每天早上取出清洁巴黎系统Parissystem巴黎系统Parissystem斯德哥尔摩系统Stockholmsystem1924年，Heyman短时间，分隔照射，每次22小时，间隔1-2周1951年修改，引入外照射斯德哥尔摩系统Stockholmsystem斯德哥尔摩系统Stockholmsystem曼彻斯特系统Manchestersystem1938年，Tod和Meredith2次照射，72小时/次，间隔4-7天引入特殊剂量参考点：A，B点

以参考点剂量代替mghours曼彻斯特系统Manchestersystem曼彻斯特系统ManchestersystemFletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法FletcherSuitDelclos方法北京方法1958年，医科院肿瘤医院阴道容器排管式任意组合治疗时间长，低剂量率照射操作不方便以经验为主没有剂量的优化工作人员辐射危害治疗时间短操作方便通过源驻留调整实现剂量优化步进源后装治疗驻留点时间优化ICRU38号报告参考点剂量治疗体积的三维大小参考体积OAR剂量和体积ICRU38号报告ICRU38号报告ICRU38号报告ICRU38号报告对腔内后装治疗的适应症的选择不注意治疗过程施源器的变化没有个体化的分次治疗方案A点剂量的不确定性危及器官剂量的监测存在的问题1对腔内后装治疗适应症的掌握常规的梨形剂量分布并不能完全包括GTVRYKim等认为：常规HDR仅能包括56.8%的GTVCKekky等认为：2D方案仅能包括60%的GTVIJROBP63〔1〕Suppl2005RadiandOncol75Suppl2005对腔内后装治疗适应症的掌握大于4cm的肿瘤近距离的局限梨形剂量分布并不能完全包括GTV存在的问题2施源器的选择治疗的整个疗程中，肿瘤的大小和形状是变化的，需要不断调整施源器的类型以适合肿瘤的形状

要根据病人阴道的大小和穹隆的情况选择阴道卵园体的大小和形状存在的问题2施源器的选择Nathan等研究；放疗中约1/3病人需要改变施源器假设不改变，结果：A点剂量增加：0.3%直肠剂量增加：2.4%膀胱剂量增加：3.1%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的问题3治疗方案的设计每次插植后进行治疗方案设计能准确反映当时的施源器位置和解剖变化许多医院没有个体化治疗方案即使有方案，不是每次都做存在的问题3治疗方案的设计每次插植均按第一次治疗方案实施，结果：Nathan等研究，膀胱和直肠的剂量增加4.9%和5.8%。Noyes那么认为直肠膀胱分别增加32%和27%北京协和：直肠增加2%~9%，膀胱增加7~12%存在的问题3治疗方案的设计每次插植均按第一次治疗方案实施，结果：Nathan等研究：剂量增加最大值：A点：12%直肠：35%膀胱：30%阴道：45%BRACHYTHERAPY20043120-124存在的问题4A点剂量的不准确Liunggren发现：LDR治疗时87.5%的人有施源器位置移动旋转：100轴向：8mm

Ａ点剂量不准确MEDDOSIM19871215-17存在的问题4A点剂量的不准确GrigshyPW发现：ＨＤＲ分次插植之间：Ａ点剂量变化:－３３％～＋３５％

IJROBP199327725729存在的问题4A点剂量的不准确存在的问题4A点剂量的不准确存在的问题4A点剂量的不准确存在的问题5危及器官剂量的监测存在的问题5危及器官剂量的监测监测点能否代表OAR实际剂量点剂量的不可靠性是否每次监测点剂量存在的问题5危及器官剂量的监测ABS推荐直肠膀胱剂量在A点剂量的80%以下Nathan分析：13%的病人超过Toita等分析：38%的病人超过北京协和：138例，11%超过(通过降低A点剂量实现〕3D影像为根底靶体积确定3D治疗方案设计三维空间的剂量优化DVH分析KimRY等研究：CT为根底的方案与常规方案比较对GTV覆盖

3D方案常规2D方案Ib1期100%98.5％Ib2期100%89.5%IIb期100%79.5%IIIb期100%59.5%Brachytherapy20032〔4〕200-6考虑了肿瘤在诊断时和在BT开始时及BT过程中的变化按照肿瘤负荷和复发的危险性，提出了不同的CTV的概念GEC-ESTROGYN工作组报告GTV概念：可分为:诊断时GTV,近距离治疗时GTV

诊断时GTV：指在治疗前诊断时由临床检查和影象学资料特别时MRI所见到的肿瘤范围，表示为GTVD