多发伤护理查房 (2)课件

多发伤病人护理查房关节脊柱姬甜乐多发伤护理查房(2)查房的主要内容

病例汇报护理相关知识主要的护理诊断及护理措施多发伤护理查房(2)查房目的掌握多发伤病人的护理措施做好气管切开及拔管后的护理防止并发症的发生加快患者的康复提高护士的相关疾病护理知识多发伤护理查房(2)患者一般资料姓名：刘秋花性别：女年龄：52岁入院日期：2014、8、11入院方式：急诊送入ICU主管医生：王朝旭（ICU）、石建伟医疗诊断：颈脊髓损伤、腰椎压缩性骨折多发肋骨骨折、双侧桡骨远端骨折等。多发伤护理查房(2)病情简介

患者以“高处坠落伤后头面部出血、四肢瘫痪感觉消失”为主诉急诊入ICU。颌面部撕裂伤、头皮撕脱伤，伤口污染严重。左下唇撕裂伤。四肢肌力0级。在ICU行气管插管、中心静脉置管、扩充血容量。入院CT示：颈椎多发棘突及横突骨折双侧多发肋骨骨折L2、L3右侧横突骨折左肺挫伤鼻骨、鼻中隔骨折额面部头皮多发软组织损伤。双腕关节正侧位X线示：双侧桡骨远端骨折。8月11日在全麻下行“面部外伤清创缝合术+头皮清创缝合术+双侧桡骨远端骨折清创缝合+整复石膏外固定术”。8月12日在局麻下行“气管切开术”。8月30日在全麻下行“颈后路C3-7单开门椎管扩大成型内固定术”。9月13日在全麻下行“头皮感染清创缝合术”。多发伤护理查房(2)病情简介9月23日10:00患者由ICU转入我科。气管切开处人工鼻连接吸氧，应用心电监护。右侧鼻饲管通畅。右锁骨下深静脉置管通畅。头枕部有一3×2cm皮肤破溃有淡红血性渗出液，双上肢屈肘伸肘肌力3级，握力0级，双下肢肌力0级。小阴唇中度肿胀，留置尿管通畅。阴道有黄白色稀薄分泌物。妇科会诊：滴虫性阴道炎。压疮评估评分10分。多发伤护理查房(2)何为颈脊髓损伤?颈脊髓损伤：是指由于外界直接或间接因素导致颈脊髓损伤，在损害的相应阶段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。颈脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。多发伤护理查房(2)颈椎解剖脊椎骨：颈7（C）胸12（T）腰5（L）骶5（S）3~4个尾骨多发伤护理查房(2)分类通常分类：横向和纵向损伤程度分类：脊髓震荡，挫伤，牵拉，扭转，撕裂，完全横断。部位分类：高位颈椎、颈髓损伤，低位颈椎、颈髓损伤（高位颈椎、颈髓损伤）——指寰枢椎发生的脱位、骨折、脊髓等损伤。（低位颈椎、颈髓损伤）——指第3~7颈椎的损伤。（损伤最多的部位）多发伤护理查房(2)病因一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3％）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞多发伤护理查房(2)多发伤护理查房(2)如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。多发伤护理查房(2)多发伤护理查房(2)1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4..括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常，可出现反射亢进及病理特征。临床表现多发伤护理查房(2)脊髓损伤程度

完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,

损伤平面以下运动、感觉完全丧失不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存多发伤护理查房(2)治疗方式非手术治疗手术治疗多发伤护理查房(2)非手术治疗

适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：

1、紧急救治

2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤(甲泼尼龙冲击疗法者)

3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引

4、其他:低温疗法、高压氧治疗多发伤护理查房(2)手术治疗目的恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性多发伤护理查房(2)并发症功能功能障碍褥疮泌尿道感染和结石便秘呼吸道感染体温失调多发伤护理查房(2)一般护理1、体位搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。

2、病情观察

1）生命体征的观察给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。

2）观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。多发伤护理查房(2)一般护理3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。3、饮食护理颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。多发伤护理查房(2)何为气管切开术？气管切开术是切开颈段气管，放入气管套管，气管切开术以解除喉原性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致的呼吸困难的一种常见手术。目的：保证呼吸道通畅，保证有效通气。多发伤护理查房(2)适应症喉阻塞

下呼吸道分泌物潴留

取气管异物

颈部外伤伴有气管损伤

多发伤护理查房(2)多发伤护理查房(2)多发伤护理查房(2)气道湿化湿化方式的选择：

温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）雾化器雾化吸入应用推注泵持续静注湿化液气道内注入或滴入湿化液多发伤护理查房(2)气管切开后的护理1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖双层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。

多发伤护理查房(2)气管切开后的护理2、病人体位颅内压增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手术及鼻饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。多发伤护理查房(2)气管切开后的护理3、护士了解气管套管的结构，以免危急时因慌忙而造成错误。4、气管套管以两条布带固定于颈部。5、套管口盖2-4层湿纱布，以免干燥空气直接进入套管内。6、密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。多发伤护理查房(2)气管切开后的护理7、及时吸痰：吸痰时间是病情而定，吸痰时向患者说明吸痰的必要性及重要性。良好的沟通可消除患者的恐惧与不安增进护患关系。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程及无菌观念。多发伤护理查房(2)气管切开后的护理8、保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（一般情况早晚各一次，如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）。多发伤护理查房(2)术后护理个别问题喂养及胃管

最好在入院48小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好

注意事项多发伤护理查房(2)气管切开拔管护理呼吸道梗阻解除后病人可经喉正常呼吸时,可试堵内套管,如病人呼吸平稳,咳嗽排痰功能佳,痰液可经喉自口内咳出,安睡正常,一般24-48小时可拔管,拔管一般在白天,以便于观察病情.如堵管后,仍有呼吸道梗阻现象存在.(患者胸闷,大汗,从新出现呼吸困难,应立即拔出堵塞,过几天在考虑重新堵管.多发伤护理查房(2)气管切开拔管护理拔管后颈部创口不必缝合(因甲状软骨愈合较快,缝合后反是肉芽向内生入气管)可用油纱布或消毒纱布遮盖,及用蝶形胶布固定。一般一周左右,创口可自行愈合.多发伤护理查房(2)该患者目前治疗Ⅰ级护理鼻饲饮食口腔护理雾化吸入尿管护理膀胱冲洗阴道擦洗阴道塞药必要时吸痰应用气垫床气道护理应用抗生素：左氧氟沙星、头孢他啶等应用促进神经恢复（甲钴胺）、化痰平喘（氨溴索、氨茶碱等药物治疗。多发伤护理查房(2)该病人有哪些护理诊断及措施？多发伤护理查房(2)清理呼吸道无效：与痰液粘稠，无力咳嗽有关保证有效的气体交换，防止呼吸骤停.1.加强观察和保持气道通畅2.吸氧3.减轻脊髓水肿4.加强呼吸道护理翻身叩背、辅助咳嗽排痰、吸痰、雾化吸入、持续人工鼻湿化气道5.深呼吸锻炼6.气管切开及拔管后护理

（1）保持气道通畅：及时吸出气道内的分泌物，定期检查气囊，妥善固定气管插管（2）学习有效咳嗽，嘱患者深吸气后连续轻咳，直到将积痰排到咽喉处，再用力咳出。（3）避免气道干燥：持续人工鼻湿化护理多发伤护理查房(2)（4）气管切开者需指导患者学习用动作表情，书写或图片方式与陪护人员交流。5）拔管后护理：当原发疾病治愈，病人可经喉正常呼吸时，即考虑拔管。先堵管24—48h观察，如患者呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能佳，即可将套管拔出，创口处盖以无菌凡士林纱布，待自然愈合。效果评价：负压吸引呼吸道分泌物，患者学会有效咳嗽。多发伤护理查房(2)低效型呼吸困难：与颈髓水肿、颈髓损伤后呼吸功能不全有关1、给氧2、根据病情监测血气分析3、气管切开连接给氧，锻炼患者自主呼吸功能4、保持呼吸道通畅，勤翻身、排背预期目标：病人适当时间逐步安全停氧气效果评价：血氧饱和度维持在95％-100％多发伤护理查房(2)恐惧焦虑：与失去运动和基本生活能力，身体形象被歪曲等有关1、与病人交流，了解其心理顾虑，鼓励病人战胜疾病的信心，保持愉快的心情2、允许病人表述焦虑，提供病人可靠的心理支持系统3、提供舒适的环境，减少不必要的外界刺激4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程，减轻其焦虑预期目标：病人表现为舒适、放松，积极配合治疗护理评价：病人的恐惧焦虑减轻，配合治疗护理多发伤护理查房(2)体温升高：与肺部感染、泌尿系感染、

头皮撕脱伤有关1)评估病人早期体温过高的症状及体征 ，Q4h测量体温，脉博及呼吸，遇体温不正常，随时测量与记录。2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间进行，以保证病人有足够的时间休息。3）及时补充营养和水分。4）病人寒颤是注意保暖，高热时物理降温，大汗时及时更换衣服及被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。5）口腔护理6）遵医嘱足量应用有效抗生素药物。评价：病人体温37.7℃-38.7℃。多发伤护理查房(2)体温调节无效：与体温调节中枢紊乱或自主神经功能障碍有关

1、密切观察体温变化2、物理降温时，观察局部皮肤情况3、必要时遵医嘱使用药物降温4、合理使用抗菌素5、注意观察手术伤口，保持敷料干燥，防止局部感染6、严格无菌操作预期目标：病人体温正常评价：脊髓损伤不能自主调节体温多发伤护理查房(2)躯体活动感知障碍：与脊髓损伤，神经功能障碍有关1、评估颈椎局部疼痛，压痛情况2、评估上下肢肌力，关节活动度、运动和感知功能3、检查肛门括约肌自主收缩情况4、评估膀胱的功能5、持续监测病人的病情变化，注意有无截瘫平面的升高或下降预期目标：病人的神经功能处于较平稳状态评价：病人无新的损伤多发伤护理查房(2)营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。注意鼻饲饮食量、时间、温度。评价：患者可经口进食营养物质多发伤护理查房(2)皮肤完整性受损:与病人外伤有关

1、保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。2、两小时翻身一次，日夜坚持。3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。使用适量皮肤保护剂。4、伤口定期消毒更换辅料。预期目标：预防为主，立足整体，重视局部，住院期间病人无压疮。评价：病人无压疮。多发伤护理查房(2)多发伤护理查房(2)泌尿系感染：与留置尿管、阴道炎有关1、留置尿管期间，注意引流管的位置，，如仰卧时引流管不可高于耻骨水平，避免引流受阻；侧卧时尿管不可从病人身上跨过，高于膀胱而影响引流。2、观察尿液的颜色、性状，遵医嘱作尿常规及细菌培养。3、保持尿液引流及冲洗系统的无菌，注意尿道口的常规护理。4、遵医嘱补充液体，防止泌尿系统结石。5、密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌素给予阴道擦洗，甲硝唑片及乳酸菌阴道胶囊阴道填塞。预期目标：病人了解预防感染的有关注意事项，愿意配合做好泌尿系统的护理，无泌尿系统感染。评价：患者尿液澄清，滴虫性阴道炎继续治疗。多发伤护理查房(2)

肺部感染：与肺挫伤有关1、鼓励病人咳嗽，按腹协助咳痰，必要时用吸引器吸出。2、定时翻身、叩背，帮助痰液引流。空气消毒。3、每日作雾化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，气管切开吸痰，操作前后手消毒。4、合理使用抗菌素及祛痰药物，雾化吸入。5.协助做好体位排痰。预期目标：病人了解预防感染的重要性，能配合各种护理，尽量减少发生肺部感染的可能多发伤护理查房(2)评价：血常规：红细胞压积：30.5%（正常35-49），中性粒细胞百分比:64.5%（正常50-70）,淋巴细胞百分比%:27.7%（正常20-40）白细胞：7.7（正常4-10）。双肺闻及散在孝鸣音，对症治疗应用氨溴索、氨茶碱。多发伤护理查房(2)

便秘：与长期鼻饲饮食有关1、用腹部按摩，促进肠蠕动，帮助排便。2、给病人增加粗纤维、水果及水分，助于排便及防止大便干燥3、应用开塞露、液体石腊，必要时2～3天灌肠一次。4、训练反射性排便：每天早饭后，戴手套帮病人扩张肛门括约肌，反射性引起肠蠕动，坚持做一阶段直至反射建立，当用手指按压肛门后就可排便。预期目标：病人排便正常评价：通过药物灌肠，病人有大便排出多发伤护理查房(2)潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬、1、每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。2、高位截瘫者注意避免上肢发生固定畸形。帮助患者被动活动四肢。预期目标：病人能配合被动并自主经功能锻炼评价：目前病人无明显肌肉痉挛、关节挛缩多发伤护理查房(2)潜在并发症：下肢深静脉血栓

严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生，抬高患肢15-30°，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理。病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼,帮助患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，预防股四头肌萎缩，逐渐加强训练量。锻炼原则：次数由少到多，时间由短到长，强度逐渐增强，循序应用气压泵等。评价：患者下肢无肿胀，血液循环好。多发伤护理查房(2)潜在并发症：骨筋膜室综合症

①骨折复位固定后，卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退；②严密观察患肢远端血运、肿胀程度、手的温度、颜色及感觉，并向患者及家属交代清楚注意事项。随时注意调节外固定的松紧度，以免因肿胀消退，外固定松动而引起骨折再移位或因肿胀严重而致固定过紧，发生前臂骨间膜室综合征。若手部肿胀严重，皮肤温度低下，手指发绀、肿胀明显，应立即检查，汇报医生，适当放松外固定。评价：重整石膏，血液循环好。多发伤护理查房(2)潜在并发症--肢体血液循环障

1、对新行石膏固定的病人进行床头交接班，擦净末梢皮肤上的石膏，以便观察血液循环。

2、抬高患肢以利静脉血液和淋巴液回流：上肢可用托板或悬吊架；下肢可用枕头垫起，使患处高于心脏水平20cm。3、教会病人及其家属观察肢体血液循环障碍的先兆，当出现肢体疼痛难忍、末梢肿胀明显、皮温较健侧低、感觉迟钝、足背动脉或桡动脉搏动减弱中的任何一项时，均应及时报告医护人员，以便妥善处理。

4、一旦出现肢体血液循环障碍（皮肤苍白、厥冷、紫绀、剧痛、感觉消失及麻木等），及时报告医师，并紧急处理。评价：血液循环良好，