《吸入麻醉药》课件

吸入麻醉

省立医院俞增贵一、概述

1.概念

2.特点

可控性好

不留任何后遗症全麻的一种，指麻醉药经呼吸道作用于中枢神经系统→意识消失、痛觉消失、肌松、反射活动减弱。

理想条件理化性质稳定：无刺激性；可控性强：麻醉作用强：诱导苏醒迅速、平稳、舒适。有良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用。抑制异常应激反应(调节),保持内环境稳态。代谢率低，代谢产物无明显药理作用和毒性。安全范围大，毒性低，不良反应少而轻：设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉

二、吸入麻醉药的吸收、分布与消除

1、吸收与分布：

作用部位：大脑PAPBPBr动态平衡吸收与分布影响因素：

吸入浓度分钟通气量麻醉药跨膜转运能力（血/气分配系数）每分钟肺灌流量2.消除

●大部分以原形经肺排出

●少部分经肝、肾排出

三、吸入麻醉药的临床评价4.对呼吸的影响

●

呼吸抑制

●

呼吸道刺激

●

支气管平滑肌舒张

5.对运动终板的影响

●增加颅内压，异氟醚影响最小

●抑制EEG，安氟醚可引起痉挛性EEG改变

6.对颅内压及EEG的影响

优点：

●毒性小，对循环系统抑制轻

●呼吸道无刺激

●适用于危重病人

●诱导和苏醒快

7.气体麻醉药-氧化亚氮

●增加颅内压，异氟醚影响最小

●抑制EEG，安氟醚可引起痉挛性EEG改变

6.对颅内压及EEG的影响

注意事项

●长时间高浓度吸入时，对红细胞生成有一定的影响,补充vitB12●不能单独吸入，最低吸氧浓度为30%，否则，易导致缺氧●麻醉作用弱，常与安氟醚、异氟醚氧气同时吸入

理化性质及分类

理化性质决定：给药方法、诱导期长短、苏醒快慢、全麻深度调节等。分类：常温常压下：挥发性吸入麻醉药气体吸入麻醉药按血气分配系数：易溶性：乙醚、甲氧氟烷中等溶性：氟烷、安氟醚、异氟醚难溶性：N2O、地氟醚

作用机制几种学说：“脂溶性学说”“热力学活性学说”“临界容积学说”“相转化学说”“突触学说”；“蛋白质学说”；一元化解释：全麻药与神经元的膜脂质结合，增大膜容积，降低相转化温度，使脂质从凝胶态变为液态，使膜上蛋白质的功能发生障碍，影响递质和受体，使突触传递发生障碍，从而引起麻醉。

吸入麻醉方式分类按流量分类高流量低流量代谢流量按使用回路分类开放半开放半紧闭紧闭影响吸入麻醉的因素

一药物的选择药物起效快消除快毒副作用小，因而在药物选择上首选血/气分配系数小的药物。返回二挥发器开启的大小吸入麻醉药的运转及摄取是一个顺分压差的弥散过程，扩散两端(挥发器/呼吸回路/肺泡/血液/脑组织)的分压差是其运转及摄取的基本动力麻醉维持期确定挥发器开启大小FD（药物浓度)的理论依据，是根据肺泡气最低有效浓度(MAC)来衡量吸入麻醉药的强度。三麻醉回路的容量及新鲜气流量吸入麻醉本质上是通过使吸入麻醉药在脑内达到一定浓度而发挥麻醉作用。只有当吸入气麻醉药浓度(FI)与肺泡气(FA)一致时，才能使动脉血(一定程度反映脑组织)达到所需麻醉药浓度。要建立肺泡气中有效的麻醉药浓度，首先就要将麻醉机回路的空间及全肺容量的空间都达到所需的麻醉药浓度。设想一个容器的容量为7000ml，其中充满N2，若以每分钟1000ml之速度(流量)将纯氧吹入该容器，通过数理的计算，7分钟后，容器内流出的气体有63.2%是进入的氧气，36.8%是剩余的N2。这种当容器的气体已有63.2%被进入的气体所占据的时间(分)，称之谓1个时间常数，用公式表示:

时间常数=回路容积/气体流量当O2流量为7000ml时，1分钟后，容器内流出的气体就有63.2%是进入的氧气，即流量与容器的容积相等时，1个时间常数为1分钟；当流量为700ml时，即流量是容量的1/10时，1个时间常数为10分钟。时间常数是反映容积内气体被替换比例的常数，该常数的时间值取决于气体流量的大小。一个时间常数=0.632，有63.2%的气体被替换二个时间常数=0.865，有86.5%的气体被替换三个时间常数=0.950，即有95%的气体被替换四个时间常数=0.982，有98.2%的气体被替换当达到3个时间常数时，容器内已有95%的气体被新鲜气体混合占据。容器内气体改变率在第1个时间常数最快，以后逐渐缓慢上升。四肺泡通气量肺泡气浓度(FA)达到回路内气体浓度(FI)的速度同时也遵循时间常数的变化规律。通气量越大，肺泡气浓度达到回路内浓度(即FA/FI比值接近1)的速度越快。一般成人肺容量为5000ml，如果每分钟通气量为6500ml(即5000ml肺泡通气量，1500ml死腔量)。则时间常数为1分钟，需3分钟(3个时间常数)可使肺泡气浓度达到95%的回路气成分。五麻醉药摄取入血量(心输出量)麻醉药的摄取取决于溶解度、心输出量及肺泡与静脉间麻醉药的分压差三个因数的乘积，如溶解度小(如N2O)或心输出量小(心肌被抑制)或肺泡与静脉血间差极小(长时间麻醉)，都会使摄取很低,FA/FI接近1。由于吸入气进入肺后，会不断被血吸收，麻醉开始时，吸收量大，使肺泡气的麻醉药分压降低，一段麻醉时间后，血内麻醉药分压增高，接近肺泡气的麻醉药分压，则吸收量减小。在这个过程中，心输出量大的病人(如心功不好、休克)，肺泡气分压上升快.另一方面所给麻醉药的血/气分配系数对血吸收量也有很大影响。血/气分配系数大的药物，血吸收量多，肺泡气分压上升慢；反之，肺泡气分压上升快。时间常数=（麻醉回路容积+呼吸道容积）/（新鲜气体流量-血液摄取量）进入血液的速度摄取量∝

血×Q×（PA-PV）

血：全麻药在血中的溶解度Q:心排血量PA：全麻药在肺泡中分压PV：全麻药在静脉血中分压

分压差×扩散面积×溶解度×温度扩散速度∝扩散距离.分子量PAPaPbr组织摄取

摄取量＝α

t×QT×(Pa-PT)×组织容积

t：全麻药在组织中的溶解度

QT：组织（器官）血流量

Pa：全麻药在动脉血中分压

PT：全麻药在组织中分压组织摄取适当饱和：麻醉开始时使吸入较高浓度的麻醉药，直至组织、动静脉麻醉药分压差比较稳定为止（表现为麻醉比较平稳）。影响因素：

a、溶解度：组织/血分配系数（除脂肪外，各药差异不大）

b、组织血流量；

c、Pa—P组织；

d、组织容积；

组织摄取能力＝组织容积×组织溶解度影响从肺消除的因素肺通气量组织血流量全麻药的血/气、组织/血分配系数以肺通气量最重要

六浓度效应增加吸入气浓度可以加速FA/Fi比值的上升，即吸入浓度越高，肺泡气浓度升高越快，这就是浓度效应七第二气体效应定义：同时吸入高浓度气体(N2O)和低浓度气体（如氟烷）时，低浓度气体的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度时为快。N2O为第一气体，氟烷为第二气体。机理：

N2O被大量摂取导致:a、肺泡缩小、氟烷浓度加大、入血增快。

b、产生较大负压、被动性吸气（含麻醉药）增加。意义：1、加快诱导。

2、降低第二气体浓度，减少其不良反应。

3、对抗第二气体的心血管抑制作用。。返回八消除

MAC概念MAC特点

为效价强度，镇痛ED50

可反复、频繁、精确测定，反应脑内分压量效曲线陡1.3MACED95，常用各吸入全麻药入MAC“相加”种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种类、麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC；而年龄、妊娠、体温、联合用药等影响之1.0MAC=ED50(静脉药物的50%有效剂量).

MAC(95%患者切皮时不发生肢体运动)MACawake50(50%患者清醒的肺泡气浓度)=0.4MAC.MACEI50(50%患者插管时不发生肢体运动)=1.5MAC.MACEI95(95%患者插管时不发生肢体运动)=1.9MAC.MACBAR50(50%患者切皮时不发生交感反应)=1.6MAC.MACBAR95(95%患者切皮时不发生交感反应)=2.5MAC.MAC的用途1、反映脑内全麻药分压2、比较吸入全麻药的强度3、了解药物相互作用4、可定出“清醒MAC”、“气管插管MAC”5、计算药物的安全界限：通过测定呼吸、循环抑制的MAC，除以镇痛MAC即得影响MAC的因素

六、吸入麻醉期间的观察与管理

㈠麻醉前准备㈡麻醉深度监测㈢麻醉期间的观察与管理

1.呼吸系统

首要任务-----保持呼吸道通畅内容：

频率、节律、通畅度、幅度措施：望：呼吸方式、胸廓运动幅度、是否有梗阻听：呼吸音、附加音，双侧是否对称量：TV、MV、SPO2、血气分析----是否有缺氧和CO2蓄积异常呼吸：

●通气量↓-呼吸浅快低氧（原因：麻醉过深、肌松剂）

●呼吸道梗阻：呼吸困难，三凹征上呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛

下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支气管痉挛

●医源性呼吸道梗阻：导管扭曲、气管异物、麻醉机失灵

听诊：

心音强弱，心脏节律量：

Bp、P、尿量

MAP、CVP、PAWP、CO

ECG：观察心律失常及心肌缺血

血容量不足：BP↓、P↑↑、脉压↓、尿量↓、CVP↓

心衰：BP↓、P↑↑、CVP↑、颈静脉怒张、肺部湿罗音、肝大麻醉过深：

BP↓、P↓2.循环系统

3.全身情况—神志、体温、瞳孔缺氧与CO2蓄积的观察缺氧早期

BP↑、HR↑↑、不一定有紫绀CO2蓄积早期BP↑、HR↑、呼吸深快、面部潮红严重缺氧及CO2蓄积

呼吸不规则、BP↓、HR↓伴心律失常→呼吸、心跳停止

常用吸入全麻药

应用概况：

用途：全麻

镇痛

控制性降压

其它[异氟烷]isoflurane

——是安氟醚的同分异构体，1965年terrell合成。1975年corbett曾报道它对实验动物有致癌作用，3年后经由本人否定，后逐渐被推广应用。

——是目前较理想的吸入全麻药与安氟醚相比有以下特点理化性质更稳定，但有刺激性气味。诱导不快。血/气分配系数1.4，MAC1.15%，苏醒较快。无惊厥性棘波和肢体抽搐。（人）颅内压增高——程度轻、短（过度通气控制）镇痛、肌松作用同enf；加快肌松药消除。任何麻醉深度，对迷走神经抑制强于对交感的抑制。七氟醚（sevoflurane）1、不稳定，与碱石灰分解，降解产物有毒性2、血气分配系数低（0.60）；MAC为1.7％3、无刺激性4、代谢率约3％5、不燃烧、不爆炸6、对呼吸抑制重，对循环抑制轻7、其他似异氟醚药理作用对CNS的影响：效能高，强度中等，诱导、苏醒迅速平稳；脑电图抑制，诱发癫痫型脑电介于enf-isof脑血流↑、颅内压↑、脑代谢↓有肌松作用对循环抑制呈剂量依赖性：BP↓HR-不增加心肌对CA的敏感性（最弱），心律失常少见扩张冠脉、降低冠脉阻力其他：肝肾血流下降呈