康复机构肢体残疾儿童功能评估规范

1康复机构肢体残疾儿童功能评估规范本文件规定了康复机构肢体残疾儿童康复服务的康复机构肢体残疾儿童功能评估的场所及环境要求、人员要求、安全管理、功能评估原则及注意事项、ICF框架下的肢体残疾儿童儿童功能评估体系、评估内容和评估工具、功能评估标准化流程、功能评估服务管理、功能评估质量管理、功能评估管理信息平台要求。本文件适用于康复机构肢体残疾儿童功能评估。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB2894安全标志及其使用导则GB3095环境空气质量标准GB3096声环境质量标准GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分:无障碍设施符号GB13495.1消防安全标志第1部分：标志GB15630消防安全标志设置要求GB/T18883室内空气质量标准GB28235紫外线消毒器卫生要求3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1肢体残疾physicaldisability人体运动系统的结构、功能损伤造成四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的局限。3.2康复rehabilitation综合地利用各种措施，包括医学的、工程的、教育的、社会的、职业的等一切手段，以减少病、伤、残者的身、心、社会功能障碍，使他们能重返社会。3.3康复评估rehabilitationassessment对病、伤、残患者的功能状况及其水平进行定性和（或）定量描述，并对其结果做出合理解释的过程。通过收集患者的病史和相关信息，使用客观的方法有效和准确地评定功能障碍的种类、性质、部位、范围、严重程度、预后以及制定康复治疗计划和评估疗效的过程。23.4国际功能、残疾和健康分类nternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandWHO分类家族（FIC）的成员之一，是健康和健康相关领域的分类，国际通用的在个人和人群层面上测量健康和残疾的理论框架，世卫组织所有成员国均认可为描述和测量健康和残疾的国际标准。3.5粗大运动功能分级系统grossmotorfunctionclasifcationsystem,GMFCS根据脑瘫运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统,能较为客观地反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况。完整的GMFCS分级系统将脑瘫分为5个年龄组(0～2岁；2～4岁；4～6岁；6～12岁；12～18岁),每个年龄组根据儿童运动功能从高至低分为5个级别(I级、II级、III级、IV级、V级)。3.6粗大运动能力测试量表grossmotorfunctionmeasure，GMFM用于评定脑瘫儿童粗大运动状况随着时间或干预而出现的运动功能的改变,其标准相当于5岁以下(含5岁)正常儿童运动功能。GMFM是公认的、使用最广泛的评定脑瘫儿童粗大运动功能的量表。3.7Peabody运动发育评定量表peabodydevelopmentalmotorscale，PDMS主要用于评估6个月～72个月的儿童运动发育水平的量表。注：PDMS分粗大运动和PDMS精细运动两个部分。可对运动功能同时进3.8脑瘫儿童手功能分级系统informationforusersTheManualAbilityClassificationSystem，MACS针对4～18岁脑瘫儿童在日常生活中双手操作物品的能力进行分级的系统。3.9精细运动能力测试量表finemotorfunctionmeasure，FMFM用于判断脑瘫儿童的精细运动功能水平，判断脑瘫儿童精细运动功能障碍,区分不同类型脑瘫儿童精细运动功能的差别的量表。3.10儿童功能独立性评定量表functionalindependencemeasureforchildren，WeeFIM从实用角度对在独立生活中反复进行的最必要的基本活动进行评定,是对脑瘫儿童综合活动能力的测试,可评定躯体、言语、认知和社会功能。3.11SOAP英文首字母的缩写，这四个字母分别代表患者信息的四个部分。S即subjective，指主观资料；O即objective，指客观资料；A即assessment，指对患者的评估；P即plan，指计划。4场所及环境要求4.1功能评估应配备有相对独立的、固定的、专用的评估场地。4.2配置发展性评估室、运动评估室、支持和服务需求测验室等。4.3应在场所内醒目位置设置各类公共信息图形符号和安全标识，公共信息图形符号和安全标识应符合GB/T10001.1、GB/T10001.9的要求。4.4应符合无障碍要求，地面应采用防滑、防水材料，墙壁边角处应做钝化处理。34.5室内色彩、装饰应尽量简洁适合肢体残疾儿童的特点。4.6应配备室温调节设施。4.7功能评估环境干净整洁，居室阳光充足，物品放置有序。4.8室外环境空气质量应符合GB3095中2类标准的要求。室内空气应符合GB/T18883的要求。4.9声环境应符合GB3096中1类标准的要求。设施设备应定期进行消毒处理；评估室应每天进行紫外线消毒且不应少于1h，紫外线消毒操作应符合GB28235的要求。5人员要求5.1配备医师、评估师、康复治疗师、特殊教育教师、社会工作者、心理咨询师等。5.2功能评估人员是经过严格的康复医学或专科规范化培训，通过考核、取得相关资质的康复医师、康复治疗师及相关专业人员，治疗前后尽可能是同一个人进行功能评估。6安全管理6.1履行消防安全职责,按国家有关规定配置消防设施、器材和设置消防安全标志；消防安全标志应符合GB13495.1的要求，消防安全标志设置及使用应符合GB15630、GB2894的要求。6.2定期检查消防设施和器材，并做好维护保养，确保消防设施和器材的完好、有效。6.3康复评估场地应安装墙体防撞软包；康复区家具应无锐角、摆放合理。7功能评估原则及注意事项7.1原则包括一下内容：a)强调身心全面评估的重要性，以正常儿生理、心理、社会发育标准为对照，进行身心全面评b)重视肢体残疾儿童异常发育特点，同时重视儿童的能力及潜在功能；c)正确判断原发损伤和继发障碍；d)在进行运动功能评定的同时，判定是否存在癲痫，是否伴有智力、视觉、听觉、言语语言障碍；e)遵循循证医学的原则，重视量化指标及客观依据；f)以评定为前提，将评定贯穿于康复治疗全程的不同阶段。7.2注意事项如下：a)选择合适的方法应根据肢体残疾儿童年龄、生长发育情况和疾病特点、功能障碍特点以及评估工具的适用范围，选择合适的评估工具，避免对康复治疗计划的制订和康复治疗方案的实施产生干扰；b)选择恰当的时间无论是急性期还是恢复期患者，都应尽早进行康复评估。尽可能一次完成评估，评估时间要尽量短；c)采用ICF的理念在进行康复评估时，能够以ICF的理念指导康复评估，强调提高活动和参与能力为核心，将有利于康复评估策略的选择。8ICF框架下的肢体残疾儿童功能评估体系8.1ICF成份间的交互作用4个体在特定领域的功能是健康状态和背景性因素（环境因素和个人因素）间的交互作用和复杂联系的结果，ICF成份间的交互作用见图1。图1ICF成份间的交互作用8.2身体功能和结构评估评估身体各系统的生理功能（包括心理功能）以及身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。8.3活动和参与评估由个体执行一项任务或行动，投入到一种生活情景中。8.4环境评估找出环境障碍，增加人造环境的辅助器具，创建无障碍环境。9评估内容和评估工具主要涉及身体功能和结构、活动和参与、环境评估等领域。相关领域及其推荐标准化工具见表1。表1肢体残疾儿童功能评估内容和评估工具5表1肢体残疾儿童功能评估内容和评估工具（续）Peabody运动发育评定量表（PDMSPeabody运动发育评定量表（PDMS10康复评估标准化流程10.1基于ICF的肢体残疾儿童功能评估流程基于ICF的肢体残疾儿童功能评估流程见图2。6图2基于ICF的肢体残疾儿童功能评估流程10.2接案并告知评估目的，以确定评估需求10.2.1由具有资质和合格的评估机构接案，确定申请评估者的功能状态和评估需求：主要包括躯体功能、认知功能、言语功能、社会功能、心理功能、发展水平和服务需求等评估内容。10.2.2接案时应收集儿童过去就医诊断结果、身体功能和结构及活动和参与的发展状况信息，并将这些资料整理归档，为脑瘫儿童康复评估提供相关信息。10.3确定评估方案、评估项目根据申请者的功能状态和评估需求，确定评估项目、评估时间和评估工具。10.4分配评估人员根据申请者的功能状态和评估需求，分配合格评估人员完成评估任务。评估人员应具有相关评估资质或接受过培训、掌握功能评估相关内容。10.5实施评估由具有评估资格的评估人员进行标准化的评估活动,可以是量表评定、观察、访谈、问卷调查、设备检测等形式。10.6报告评估结果7运用标准化的报告单（见附录A），报告评估的结果，应确认儿童的功能状态和评估需求，区别给专业机构和儿童家长报告的评估结果。10.7评估结果解释/说明测试者应将评估结果向医生、康复治疗师、教师和家长等相关人员进行解释说明。10.8评估转介服务根据评估肢体残疾儿童躯体功能、认知功能、言语功能、社会功能、发展水平和服务需求等，向专业服务机构，主要是康复机构和特殊教育机构，转介肢体残疾儿童入学接受融合教育或特殊教育以及接受相应的康复服务。10.9评估档案管理运用标准化的信息系统，管理在评估活动中形成的各种数据，并且为进一步的服务提供数据支持。11功能评估服务管理11.1功能评估与转介服务11.1.1根据康复和教育资源以及肢体残疾儿童在康复医疗、康复训练、心理支持、辅助器具、环境改造以及在全面康复领域等方面的不同康复需求，联系有关康复、教育机构和与康复相关人员，提供有针对性的咨询转介，提供咨询和信息，进行信息转介和登记以及跟踪服务。11.1.2肢体残疾儿童功能评估服务应整合肢体残疾儿童诊断信息。11.1.3肢体残疾儿童功能评估应为转介服务提供数据支持。11.1.4通过身体功能和结构、活动和参与等多项评估，确定儿童功能发展水平。11.1.5建立转介服务的数据库和转介服务的标准流程。11.2功能评估与精准康复11.2.1根据肢体残疾儿童康复评估结果，以及肢体残疾儿童的康复和教育需求，建立个别化的康复训练计划。11.2.2为个体提供适宜的个别化支持服务并持续一段时间，提升肢体残疾儿童的功能状态。11.2.3制定个别化康复计划应主要集中于改善肢体残疾儿童的功能或提升个体在社会生活方面的活动表现，应将肢体残疾儿童的标准化和被调查者的个别化支持需求、以及针对个体需求的规划与其他专业领域的知识与信息整合起来。当已明确目前还不能制定需求支持的计划时，工作团队应该通过运用访谈相关机构、查询评定结果等来证实这些需求。11.3功能评估与特殊教育根据肢体残疾儿童康复评估结果，以及肢体残疾儿童的康复和教育需求，建立个别化的教育训练，开发学科、生活技能、适应性体育、音乐和美术等领域的特殊教育课程，实施课堂教育和个别化教育方案。11.4功能评估与学生入学安置建议根据肢体残疾儿童康复评估结果，确定肢体残疾儿童是安置在融合教育学校或者是特殊教育学校接受教育并在相应的康复机构接受康复训练。812功能评估质量管理12.1评估报告书写规范12.1.1基本要求评估报告书写规范应符合康复医学科病历书写规范要求。12.1.2SOAP记录内容要求肢体残疾儿童康复评估报告书写应按SOAP格式进行记录，内容包括主观资料、客观资料、评估、计划。12.2评估周期12.2.1初期通过初期评估，找出影响活动和参与能力的主要障碍因素，制订出适宜的康复治疗方案，进行有针对性的康复治疗。12.2.2中期通过中期评估确定康复治疗效果，并根据需要调整康复治疗方案以进行针对性的康复治疗。12.2.3末期通过末期评估对康复治疗进行整体疗效评定，并对社区康复和家庭康复提出具体目标和康复治疗方13功能评估管理信息平台建立跨机构的评估信息管理平台，记录管理评估信息，并且向康复部门和特殊教育提供评估信息支持和服务，标准化服务流程，提升服务质量。9（规范性）评估报告单生活环境评估、行动环境评估、居家环境评估、公共环境评估见表A.1、A.2、A.3、A.4。表A.1生活环境评定报告1.姓名：2.性别：男女3.出生：年月日视力障碍听力障碍智力障碍言语障碍精神障碍肢体障碍：〇上肢（手）〇下肢（脚）〇躯干〇四肢5.障碍级别：无残疾证一级二级三级四级6.身体功能和身体结构的损伤及功能评定评估人员：专业职称：表A.2行动环境评定报告1.姓名：2.性别：男女3.出生：年月日视力障碍听力障碍智力障碍言语障碍精神障碍肢体障碍：〇上肢（手）〇下肢（脚）〇躯干〇四肢5.障碍级别：无残疾证一级二级三级四级6.身体功能和身体结构的损伤及功能评定评估人员：专业职称：表A.3居家环境评定报告1.姓名：2.性别：男女3.出生：年月日视力障碍听力障碍智力障碍言语障碍精神障碍肢体障碍：〇上肢（手）〇下肢（脚）〇躯干〇四肢5.障碍级别：无残疾证一级二级三级四级6.身体功能和身体结构的损伤及功能评定评估人员：专业职称：表A.4公共环境评定报告1.姓名：2.性别：男女3.出生：年月日视力障碍听力障碍智力障碍言语障碍精神障碍肢体障碍：〇上肢（手）〇下肢（脚）〇躯干〇四肢5.障碍级别：无残疾证一级二级三级四级评估人员：专业职称：参考文献[1]李晓捷,陈秀洁,姜志梅,等.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术第2版[M].人民卫生出版社.[2]王玉龙.康复功能评定学第2版[M].人民卫生出版社.[3]李晓捷.实用儿童康复医学第2版[M].人民卫生出版社.[4]李晓捷.儿童康复学[M].人