(手术室)提高外科手消毒正确率

提高外科手消毒正确率活动日期：2018年4月1日至2018年9月30日圈的介绍

2018年4月成立了品管圈活动小组

品管圈小组成员☻辅导员：曹军香♣圈长：蔡运华♣圈员：林艳芬、李小玉、喻平、李佩茵、吴静静其他医生护士管理规范

QCC圈员的介绍及分工姓名学历职称圈身份职责蔡运华本科护师圈

长全面负责品管圈的工作。曹军香本科主任护师辅导员出谋划策，指导工作。林艳芬本科主管护师圈

员负责现状的调查和各种协助工作。李小玉本科护师喻

平本科主治医师李佩茵大专护士吴静静大专护士设定圈名圈名赞成(5分）一般（3分）不赞成（1分）总分同心圈156122妙手仁心圈206026★妙手同心圈106218绿意圈56314拥有精妙技艺的医者奉献仁爱之心，用洁净之手、高超之术、赤诚之心对待每一位病人圈徽赞成（5分）一般（3分）不赞成（1分）总分109120156122159024★选定圈徽

圈徽意义☀“彩虹”图标象征着一种积极、健康的生活观和生活方式。在对待工作和生活，健康和压力，快速发展的社会和个人内心之间，找到平衡，得以发展。象征着在拥有快速发展的外科技术的今天，坚守自己的职业操守,为病人的健康服务。☞妙手托出仁心图标，这正是圈名的意义体现，拥有精妙技艺的医者奉献仁爱之心，用洁净之手、高超之术、赤诚之心对待每一位病人.品管圈的基本

步骤计划Plan实施Do确认Check处置Action1.主题选定2.拟定活动计划书

3.现况把握4.目标设定

5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨

8.效果确认

9.标准化

10.检讨与改进

无效果列出科室内存在的问题一、主题选定主题评价题目上级政策急迫性可行性圈能力总分顺位选定1、提高外科手消毒正确率30262828112

1

★2、降低高值耗材收费错误率2824181888

2

3、提高手术间清洁合格率2022182282

3

4、减少手术间人员流动率2022181878

4

评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行次迫切低：0-50%次相关3较可行迫切中：51-75%相关5可行极迫切高：76-100%极相关1、选定主题选为本期的活动主题

2.主题理由

个人所有参与手术人员必需掌握的操作技能患者预防术口感染的有效措施医院降低及预防院内感染发生率的措施3、活动目标手术人员外科手消毒正确率=100%4、衡量指标：外科手消毒正确率=单位时间内外科手消毒合格人次单位时间内抽查总人次X100%━━━━━━━━━━━二、拟定活动计划书1、外科手消毒操作流程图自身准备环境准备物品准备洗手干手手消毒三、现况把握2、启用现有流程图及评分标准进行调查外科手消毒操作流程及评分标准3、评分表调查结果汇总调查项目不正确人次百分比%累计百分比%洗手、消毒步骤手法错误16764.7364.73消毒范围不够或超过洗手范围3112.0276.74外科手消毒时间不达标2610.0886.82干手手法错误197.3694.19着装不规范（未卷衣袖、未约束上衣/裙子等）155.81100.00合计2584、查检结果汇总分析：为了便于分析，将外科洗手的步骤及消毒步骤不正确归类为手法错误。5、改善前柏拉图四、目标设定目标值=手术人员外科手消毒正确率=100%人机法步骤不详细洗手、消毒步骤手法错误现有流程图欠缺指导性操作时不看流程图赶时间做手术手术前处理病房工作人力资源不足手术医生对操作不重视临床科室管理者对医生培训不重视未制定详细的操作规范流程图护理管理者未及时更新流程过程复杂、需时较长操作方法未完全掌握操作时不看流程图手术室未对手术医生进行培训觉得没必要看物按流程走、不知道对错手术室护士长监管力度不够上级不重视五、解析人机法物消毒范围不够或超过洗手范围消毒液不够手压式消毒液不知道要按多少才够手压式取液器误差大医生未关注消毒范围对消毒范围不重视流程没说明流程没有及时更新缺少这方面的培训外科手消毒知识不足现有流程指引没详细说明按流程走、不知道对错监管力度不够上级不重视操作时知道方法、不知道对错监督力度不够、流程也没有说明人机法物赶时间做手术人力资源不足外科手消毒时间不达标操作者不看时间不知道操作要求需要足够的时间现有流程指引没有明确规定总时间操作者想快点开始手术医生比较晚到手术室在处理病房工作没有监管的设施监管操作者的时间指引上没有详细说明每一个步骤的需时没有及时更新上级领导不重视投入资金较大手术前有病房工作要处理医生没有安排好手术与病房工作的处理时间没有人提出过正确率的整改机制操作方法有有错误导致时间不够每个步骤的揉搓时间也不够现有流程指引上没有详细指导每个步骤的时间2、要因汇总表问题要因1、洗手、消毒步骤手法错误1、未制定详细的操作规范流程图2、临床科室管理者对医生培训不重视3、手术室护士长监管力度不够4、手术室未对手术医生进行培训2、消毒范围不够或超过洗手范围1、手压式取液器误差大2、手术医生缺少培训3、现有流程指引未详细说明3、外科手消毒时间不达标1、安装监控系统投入资金大2、现有流程指引没有明确规定总时间3、现有流程指引没有详细指导每个步骤的时间3、找“真因”------遵循“三现原则”现有洗手流程图不够详细人手按压，用量不准没有安装监控设备4、真因确定问题要因1、洗手、消毒步骤手法错误1、未制定详细的操作规范流程图2、临床科室管理者对医生培训不重视3、手术室护士长监管力度不够4、手术室未对手术医生进行培训2、消毒范围不够或超过洗手范围1、手压式取液器误差大2、手术医生缺少培训3、现有流程指引未详细说明3、外科手消毒时间不达标1、未安装监控系统2、现有流程指引没有明确规定总时间3、现有流程指引没有详细指导每个步骤的时间√√√√√√六、对策拟定真因对策经济性可行性效益性总分选定负责人时间地点未制定详细的操作规范流程图1、制定详细的操作规范流程图，并安装上墙30302888√李小玉

吴静静

李佩茵第1--4周手术室指引未详细说明消毒范围现有指引未详细指导每个步骤时间手术室未对手术医生进行培训2、制定培训计划表，对手术医生分批进行培训30302888√李小玉

吴静静

李佩茵第5--7周手术室手压式取液器误差大3、与消毒液厂家联系，更换脚踏式取液器30283088√蔡运华第8周手术室未安装监控系统4、向院领导申请安装监控系统26282680√林艳芬

喻平设备科第9--10周行政

办公室对策一对策名称

制定详细的《外科手消毒规范流程》，安装上墙主要原因1、未制定详细的操作规范流程图2、现有指引未详细说明消毒范围3、现有指引未详细指导每个步骤的时间改善前：1、没有制定详细的外科手消毒规范流程。2、医护人员对现有流程每个步骤的细节不够了解。对策内容：1、参考《临床护理技术规范》、《SOP》、《手术室护理实践指南（2017年版）》，制作外科手消毒流程。2、负责人拍照，收集资料以制作外科手消毒流程。3、送护理部审批通过。4、制作成指示图，送办公室联系印刷厂制作。5、安装外科手消毒指示图。

对策实施：

负责人：李小玉、吴静静、李佩茵

实施时间：2018年5月21日-6月16日

实施地点：手术室洗手池墙壁对策处理：

流程图制定后，安装上墙，每个手术人员进行外科手消毒时，都能按照指引进行操作，准确率较前提高，该对策为有效对策。对策效果确认：

流程图安装上墙，每一步骤清晰可见。

七、对策实施PDCA对策二对策名称制定培训计划，对手术医生分批进行培训主要原因手术室未对手术医生进行培训改善前：所有手术人员未经过正规的外科手消毒操作培训对策内容：1、手术室指定人员对所有手术医生进行培训。2、由三名成员对各个手术科室手术医生，尤其是新入职人员，分批进行现场操作示教。3、培训后对各科人员进行考核，要求考核正确率达到100%。对策实施：负责人：吴静静、李小玉、李佩茵实施时间：2018年6月17日-7月7日实施地点：手术室对策处理：

从再次考核的成绩分析，培训效果有效，该对策为有效对策。对策效果确认：

各临床科室主任能积极配合本次培训工作，每位手术医生均能认真参加培训，再次考核的成绩，正确率为100%。PDCA七、对策实施对策三对策名称更换脚踏式洗手液及消毒液的取液装置主要原因手压式取液器误差大改善前：1、参与外科手消毒的部分人员，取消毒液的量不够，导致消毒范围不够。2、现有流程指引内未指导操作者如何准确取液。3、手压式取液器偶尔会出现无法按压的情况，导致操作者不耐烦，从而导致取液量不足。对策内容：1、联系消毒液厂家，把现有的取液器更换为脚踏式的取液器。2、新制定的流程指引中，详细说明取液时需要按压多少下才达到所需消毒液的用量。对策实施：负责人：蔡运华实施时间：2018年7月9日-7月14日实施地点：手术室洗手池附近对策处理：经由效果确认该对策为有效对策。对策效果确认：

更换取液器后，操作者在取使消毒液时更容易，消毒液用量也符合要求，消毒范围的正确率也提高了。

七、对策实施PDCA对策四对策名称申请安装监控系统主要原因未安装监控系统，监控力度不够改善前：没有安装监控系统，缺乏说服力，监管力度不够。对策内容：1、向院领导申请购买摄像头，安装监控系统。2、请设备科人员在手术室洗手池上方安装摄像头。对策实施：负责人：林艳芬、喻平、设备科人员实施时间：2018年7月15日-8月4日实施地点：手术室洗手池左上方对策处理：安装摄像头后，操作者从开始的被动认真洗手，到后来主动认真洗手，达到了整改的效果，效果确认该对策为有效对策。对策效果确认：

摄像头购回，安装在洗手池左上方。

PDCA七、对策实施八、效果确认—有形成果8月13日至8月31日，对手术室全体护理人员，以及部分外科手术医生进行考核，正确率为100%八、效果确认—有形成果改善前后对比图目标达成率：=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）X100%=(100%-41.94%)/(100%-41.94%)x100%=100%进步率：=（改善后-改善前）/改善前x100%=(100%-41.94%)/41.94%x100%=138.44%八、效果确认八、效果确认—无形成果个人品质提升改善前平均值改善後平均值QCC手法3.56.5團隊精神3.37.5專業知識3.67.3溝通協調3.67活動信心47.5責任榮譽3.87注：由6名圈员自行评分，每项每人最高10分，最低1分，总分60分。九、标准化1、把新制定的《外科手消毒规范流程》列入科室每年的培训计划，对每个护理人员进行培训，。2、对于手术科室的新入职人员，使用新制定的《外科手消毒消毒流程指引》进行培训并考核。十、检讨与改进活动项目优点缺点或今后努力方向主题选定圈员们能切合手术室的实际情况，选出的主题能符合当前的需要，全员有能力解决。充分利用圈员的智慧，想出更多的主题，提高大家的发现能力、解决问题的能力。活动计划拟定计划紧凑，活动能按计划完成进行。希望以后圈员能各抒己见，说出自己的计划。现状把握采用专人发放调查表，客观、真实从多方面收集数据。通过收集的数据，使科室全员能更好的认清所存在的问题，针对问题作改进。目标设定行业规定为100%。已达标。解析圈员们积极运用QCC手法进行分析。但对于QCC手法进行分析还不是很熟练。对策拟定充分利用圈员的头脑风暴拟定有效对策。充分利用头脑风暴，使拟定的计划更全面。对策实施与检定能按拟定计划实施，培训设备申购争取得到成功。分管的负责人定期进