医院肛肠科诊疗常规及护理常规

肛肠科诊疗常规及护理常规

一、痔

［病史采集］

1.便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表

面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。

2.痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行

回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。

3.疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，

血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。

4.瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿

疹，患者极为难受。

5.有恶性肿瘤的患者需要进一步评估，以确定是否存在偶发或继发性的结直肠癌，是否需

要对结肠进行进一步评估J

［体格检查】

1,肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，

在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。

2.直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。

内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。

3.肛门镜检查：先观察直炀粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，

再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、

大小及部位。

（辅助检查】

1.手术前常规检查。

2.全身检查。

【诊断】

根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：

1.内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和

右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。工期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴

血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状

突起。II期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后

自行回纳。工工工期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自

行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。：［V期：痔块长期在肛门外，不能回

纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。

2.外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结

缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。

3.混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻

合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。

（鉴别诊断】

1.直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及

肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡,

质脆、易出血。

2.直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿

童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。

3.肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；

后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。

［治疗原则】

痔的治疗应遵循三个原则：1.无症状的痔无需治疗；2.有症状的痔重在减轻或消除症状，而

非根治；3.以非手术治疗为主。

1.一般治疗：改善饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁及坐浴等对各类痔的治疗均有效。

2.药物治疗：I、II期内痔患者应首选药物治疗。

(1)局部药物治疗：包括栓剂、乳膏、洗剂。

(2)全身药物治疗：常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。

3.注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。I期内痔，主诉便血无脱垂者，

最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。II、HI期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再

度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射

治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)都不宜用注射治疗。

4.胶圈套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重

慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血

者。

5.红外线凝固法：即用红外线照射引起痔组织内的蛋白质变性。常用于治疗I、II期痔。治

疗III、IV期内痔复发率高。

6.手术疗法：

(1)痔切除术：适应证：适用于II、IH、IV期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌

证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；常用手术方式：

外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术；创面半开放式(Parks)手术；创面闭合式

(Ferguson)手术；外剥内扎加硬化剂注射术；环形痔切除术(因并发症多，目前临床已基本摒

弃。术中应注意保留合理皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间。

(2)吻合器痔切除术：即采用环形吻合器将内痔切除并将残端钉合，该方法适用于III、

IV期内痔，但外痔不太合适。与传统痔切除术比较，接受吻合器痔切除的患者长期随访复发率

较高。优点是疼痛较小，恢复较快。尽管吻合器痔切除术有几种独有的并发症(如直肠阴道瘦、

吻合口出血)，但总的并发症发生率与传统痔切除术相似。禁忌证：外痔较大或伴有血栓者。

(3)多普勒超声引导下的痔动脉结扎术：即用肛门镜式的多普勒超声探头确认每个痔核支

配动脉的位置，并在其引导下结扎痔核。其潜在的优势是不切除组织，疼痛可能更轻。适应证：

各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、

有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者；

【疗效标准】

1.治愈：经治疗后，症状、体征消失，无并发症。

2.好转：经治疗后，症状、体征改善。

3.未愈：未经治疗，症状、体征无改善。

【出院标准】

达到临床治愈或好转，病情稳定者。

参考文献：

I.痔诊断与治疗指南(2010修订版)中华消化外科杂志，2012年6月第11卷第3期243-247

二、肛裂

［病史采集］

1.疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未

梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续

半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周

期。

2.便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如

此形成恶性循环。

3.便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。

4.肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。

［体格检查1

1.全身检查；

2.局部检查：

急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，

反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚

期还可并发肛周脓肿及皮下肛接。

【辅助检查1

手术前常规检查:实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空

腹血糖、心电图、胸部X线。

【诊断】

根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三

联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病(如克隆病、

结核及溃疡性结肠炎等)、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组

织检查。

【鉴别诊断】

1.肛管上皮癌

溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，持续疼痛，有特殊臭味，

如肿瘤侵及括约肌，可见肛门松弛或失禁现象，病理检查多可确诊。

2.肛门皮肤皴裂

可发生在肛管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数处裂口同时存在，疼痛轻,

出血少，无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症，瘙痒症状明显。

3.克隆氏病肛管溃疡

溃疡可发生于肛门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、边缘潜行，常与肛疹并存。

同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。

【治疗原则】

治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促

使创面愈合。具体措施如下。

1.保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好

的大便习惯，逐步纠正便秘。

2.局部坐浴：排粪前后用高镒酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环

和松弛内括约肌的作用。

3.肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解

除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能

很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。

4.手术疗法：

对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。

(1)肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一

新鲜创面而自愈。

(2)内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切

断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。

(3)后位内括约肌切断术：

1)侧位开放性内括约肌切断术；

2)侧位皮下内括约肌切断术。

【术后处理】

(1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。

(2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。

(3)每日大便后可用洗剂坐浴30分钟。

(4)术后24小时可更换敷料，伤口换药。

(5)术后定期扩肛，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张的目的。

［疗效标准】

1.治愈：经治疗后，症状消失，创面愈合。

2.好转：经治疗后，症状减轻。

3.未愈：未经治疗，症状无改善。

【出院标准】

达到临床治愈或好转者。

三、肛瘦

［病史采集］

1.多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。

2.肛旁反复流脓、出血。

3.局部常有瘙痒。

［体格检查】

1.肛门周围见1个或多个接口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物

进入肛管内。

2.直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此

为完全性肛瘦。

［辅助检查1

1.X线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部是否为结核性

肛矮，疹管造影有助于诊断。

2.直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。

［诊断与鉴别诊断】

根据上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。

［治疗原则】

1.如肛接外口有炎症，可用高钵酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。

2.手术治疗：应找到瘦道内口，切除或切开全部疹管，才能根治。

(1)疹管切开术：适用于瘦管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的接管。

(2)挂线疗法：适用于瘦管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛疹。

(3)肛瘦切除术：适用于低位单纯性肛瘦，全部切除疹管。

3.结核性肛疹：先治愈肺结核后，再行肛瘦的治疗，否则手术后易复发。

［疗效标准】

1.治愈：去除病灶，症状体征消失。切口愈合良好。

2.好转：病因明确，治疗后症状好转。

［出院标准］

达到临床治愈、好转标准，切口愈合，可出院。

四、肛管直肠周围脓肿

［病史采集］

1.肛门周围疼痛、发胀，多数起病急骤，排便或行走后加重。肛门直肠周围肿痛，破溃后

流脓。

2.严重者发热，白细胞升高、常伴有恶寒发热，头痛，乏力，食欲减退等全身感染性症状。

3.可伴有小便困难。

(体格检查1

肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液，肿块高出皮面。

肛门指检可触及痛性肿块，直肠局部灼热，触痛或压痛，有波动感或硬结包块，或直肠内粘膜饱

满，肛温高于正常。肛窥镜检观察直肠内有无内口、脓血及其他病变。

［辅助检查】

(1)实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。

(2)穿刺抽脓抽出脓液，应行细菌培养、抗生素敏感试验，怀疑结核菌感染时行脓涂片

找抗酸杆菌，可明确致病菌和指导用药治疗。

(3)直肠腔内超声检查可明确成脓否，脓肿的位置、范围、深度、及与肛管直肠、肛

门括约肌之间的关系。

［分类】

(1)根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：

①皮下脓肿：在肛门周围皮肤下面形成的脓肿。

②粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。

③坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。

④骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。

⑤肛管后脓肿：在肛管后间隙形成的脓肿。

⑥直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。

(2)根据脓肿的致病菌和性质可分为：

①急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引起。

②慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。

(3)根据脓肿解剖位置的高低可分为：

①高位脓肿：位置在肛提肌以上的脓肿，如骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下脓肿、直

肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。

②低位脓肿：位置在肛提肌以下的脓肿，如坐骨直肠间隙脓肿、皮下脓肿、肛管后脓

肿、低位肌间脓肿。

［诊断与鉴别诊断】

根据病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。

1,肛周毛囊炎、痒肿：好发于肛门周围皮下，因发病与肛隐窝无病理性联系，破溃后不

会形成肛瘦。

2.肛旁皮脂腺囊肿：肛旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，无

全身症状。

3.克隆氏病之肛周病变：常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，肛周感染也可成克隆

氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。

［治疗原则】

1.非手术疗法：饮食清淡，多饮水。有全身症状者，应口服或注射抗生素。主要是抗感染

治疗。脓肿初期，可选用针对厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性杆菌的抗生素或广谱抗生素,

如庆大霉素、甲硝哇、妥布霉素、头泡类抗生素等；结核性脓肿须同时行抗结核治疗，常用药物

有异烟月井、利福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6~12个月。克隆氏病并发肛周脓肿可

用柳氮磺胺毗咤和甲硝睡口服。

2.手术治疗：脓肿一旦形成，及时切开引流，以防感染向深部和周围组织蔓延扩散。

1.)适应证：脓己成，及时切开引流或行一期根治术。

2.)禁忌证：严重凝血功能障碍者。

3.)手术方式:低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。

4.)注意事项：

(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分打开，用手指探查

脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后复发。

(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以免形成肛瘦，未找

到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病灶纤维化，待形成肛接再行二期手术。

(3)对肛提肌以上的脓肿要慎重处理肛门外括约肌深部，不宜一次性切断，宜挂线

处理，否则易引起肛门失禁，如果完全切断了肛门外括约肌深部或肛提肌，就会引起肛门失禁。

［疗效标准】

1.治愈：症状消失，创口完全愈合。

2.好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛疹。

【出院标准】

达到临床治愈和好转标准便可出院。

五、肛门瘙痒症(PeritusarioPA)

PA是一种常见的局限性神经功能障碍性皮肤病。一般只局限于

肛门周围，有时也可蔓延到会阴或阴囊后方。多发于20〜40岁青中

年人。老年和20岁以下的人较少见，很少发生于儿童。男比女多见，

习惯安静和不常运动的人多发生这种瘙痒症。继发肛门瘙痒症因胡明

确致病原因容易治疗；自发性或原因不明的PA不易治愈且经常复发。

病因与发病机制：不良的饮食习惯，如嗜好辛辣食品，饮用浓茶

或咖啡，经常吸烟。不良的卫生习惯，便后不及时清洗肛门会阴，隔

裤搔抓摩擦，接触各种异常物(动物毛发、植物细毛、玻璃纤维)，

皮肤霉菌感染，皮炎及湿疹，神经和精神疾病。一般认为表皮内及真

皮浅层的游离神经末稍是瘙痒感受器，当体内体外受到各种物理性、

化学性有害因素刺激时，会导致局部组织胺激肽和蛋白的分解酶等化

学介质的释放，后者作用于神经末稍引起冲动，痒觉由痛觉神经纤维

中无髓鞘C组纤维传导，经脊髓丘脑束传至丘脑，最后达到皮质感觉

区。搔抓是一种脊神经反射，受大脑中枢神经的控制，其目的是为了

排除皮肤表面有害物的刺激。搔抓能止痒的原因可能是改变了神经冲

动向中枢神经传导的特性各节律性，或与化学介质的局部消耗有关。

PA分类：PA根据病因可分为原发性PA和继发性PA。原发性PA

不伴胡皮肤损害，以痛痒为主要功能症；继发性PA产生于原发性疾

病及各种皮肤病，伴胡明显特异性皮肤损害和原发病变，而瘙痒常是

原发病的一个症状。如肛痿、肛门湿疹、湿疣、神经性皮炎、肛管直

肠肿瘤、蜕虫等到引起肛门瘙痒均属此类。

诊断方法：

瘙痒是一种自学症状，目前尚无测量痒的性质和程度的客观方

法。每个人对痒觉的感受程度不同，还受病人精神因素影响，可胡意

夸大或无意缩小其症状。必须祥细询问有关痒的性质、程度、部位及

诱发因素。

瘙痒的病因诊断非常复杂，局限性瘙痒症常常由局部因素引起，

而全身性瘙痒症大多由全身因素所产生，其诊断有赖于详尽的病史、

体格检查，并且胡针对性地作必要的实验室检查，包括血尿分析、尿

糖测定、骨髓检查、胸片、肿瘤标志物测定、电子肠镜检查、皮肤活

组织检查等。

鉴别诊断:

症状性瘙痒系由各种皮肤病引起，常伴有明显特异性皮肤损害，

容易确诊。原发性瘙痒症以瘙痒为突出症状，不伴有原发性皮肤损害。

内分泌性瘙痒症：约7%糖尿病患者伴有全身或局部性皮肤瘙痒，

后者要见于女阴部。其原因可能系皮肤含糖量增加，神经末稍受到刺

激所致。甲状腺功能亢进时皮肤瘙痒可能由于基础代谢亢进、多汗、

精神紧张引起。粘液水肿全身皮肤瘙痒多于皮肝干燥脱屑有关，应用

甲状腺制剂症状可减轻。尿崩症、绝经期妇女也可出现全身瘙痒。

妊娠瘙痒症：见于妊娠最后三个月，为全身性或局限性腹部瘙痒，

分娩后症状消失，可能与妊娠内分泌改变，胆红质代谢障碍有关。

肝脏疾病：特别是肝内或肝外胆道梗阻时易产生全身性瘙痒。

肾脏疾病：慢性肾盂肾炎和肾小球肾炎在患尿毒症阶段，常伴有

瘙痒，血液透析不能减轻症状，但甲状旁腺切除术后可获得好转。

恶性肿瘤：何杰金病，白血病及其内脏肿瘤，特别是腹部，胃、

支气管、食道、卵巢、前列腺等在肿瘤发生前可有皮肤瘙痒，肿瘤切

除或治疗后瘙痒可消失。肿瘤复发瘙痒也可复发。

精神性瘙痒症：瘙痒为泛发性，其特征为夸张性瘙痒为主诉与客

观体征不相平行。

局限性瘙痒症：好发于肛门、阴囊和女阴部位。瘙痒为阵发性，

夜间加重，因长期搔抓局部皮肤肥厚及苔葬样改变。病因多种应与慢

性湿疹及神经性皮炎相鉴别。湿疹有急性发作史，皮肤表现为丘疹，

水疱，糜烂渗液等多形损害，有强烈渗出倾向，而瘙痒症往往为干性

抓痕及血痂。神经性皮炎有原发扁平圆形或多角形丘疹，可资鉴别。

治疗：

1.治疗原性病或合并症痔、肛痿、蜕虫病等。给予相应抗生素治

疗合并感染。

2.避免不适当自疗。如用热水烫洗、外用高浓度皮质类固醇或刺

激性药物。

3.注意卫生，不食或少食刺激性食物。如辛辣食品、浓茶和咖啡、

烈性酒等，衣裤应宽松合体，贴身内衣以棉织品为好。

4.局限性瘙痒以外用药为主，如皮炎平软膏，炉甘石洗剂，影响

休息可用镇静剂。

5.注射治疗：

1)0.2%亚甲兰溶液注射于肛周瘙痒区域皮内，使内神经末稍感

觉消失，瘙痒消退。

2)酒精皮下注射，酒精能溶解神经髓鞘，不损伤神经轴使感觉

神经末稍变性，皮肤失去感觉，直到神经再生。注射方法有

两种。

A:分区皮下注射法，将肛门周围分成4个区，每次注射1个区。

消毒后用长针皮下注射1%或2%利多卡因5〜10ml,注射药物应分布

均匀，不可外流或有张力。不可注射到皮内，以免皮肤坏死；更不能

注射到肛门括约肌内，以防括约肌瘫痪。注射后热敷，给于镇静止痛，

间隔5~10天再注射下一个区域。

B：多处皮下注射法：局麻后用极细针头穿刺，将95%酒清3〜10mI

注射到肛门周围皮下，每处距离0.5cm,每处注射2〜3m滴，避免注

射到皮内或括约肌内。

6.手术方法：

肛门皮下神经纤维部分切断术：

1)手术适应症：经任何非手术方法治疗无效的原发性PA。

2)手术禁忌症：术区存在感染性疾病或肛门狭窄畸形者。

3)术前准备：术前按结直肠手术清洁准备，口服甲硝喳0.4。每

日3次，备皮。

4)手术方法：艇管麻醉，截石位，会阴及肛门皮肤常规消毒铺

巾。以肛门为中心，环绕肛缘作肛周皮肤、皮下放射状切口。

用手术刀沿切口间皮瓣下方平等切开，游离切断肛周皮下部

分感觉神经纤维组织，向内游离达肛门括约肌间沟平面，向

外达肛缘外3cm以内区域。结扎止血，双氧水、盐水、活力

碘顺序冲洗伤口。切口敞开，无菌纱条引流并加压包扎。

5)术后处理：禁食1天，补液，控制排便48小时，伤口换药每

日1次。抗生素可选克林霉素0.9或头施类静点三天后停药，

改口服甲硝喳治疗。

疗效评定：症状消失伤口愈合，肛门形态功能如常为治愈。

六肛门尖锐湿疣(CA)

尖锐湿疣(condylomaacuminatum)又名尖圭湿疣(CA),是人类乳头瘤病毒(HPV)引起的

增生性疣状赘生物。主要通过性接触而发生肛门生殖器疣，是性传播疾病之一。本病毒与基

因突发癌变有一定关系。

中医称之为“千日疮”。《外科正宗》日“枯筋箭，乃忧郁伤肝，肝无荣养以致筋气外发。

初起为赤豆，渐渐微槁，日久破裂钻出筋头，逢松枯槁如花之蕊。”疣的形成系肝虚血燥、

筋脉失养；或为风热之邪博于肌肤，以致气血凝滞，郁于肌肤而生疣。

（一）病因

传染性尖锐显疣仅次于淋病居我国性传播疾病的第二位。南方城市比北方城市发病率，

大都好发于16〜35岁男女，50〜60岁也不少见。儿童肛门生殖器疣近年也在增多。

HPV在人体潮湿温热的部位置容易生长繁殖，所以肛门生殖器部位是最容易受到感染

的部位。其传染途径主要有：

1.性接触传染这是主要传播途径。在与尖锐湿疣病人性交后约有2/3的人会被感染

上HPV病毒而发病。病期在3个月左右其传染性为最强，故在性乱人群中最易互相传染。

2.非性接触传染在少数病人中有可能通过接触尖锐湿疣病人的分泌物及感染物品而

间接感染，如内裤、被褥、浴盆、毛巾等。大多为家庭成员中通过非性行为的密切接触而受

感染。

（二）病理

人类乳头瘤病毒（HPV）属DNA病毒，具有高度的宿主和组织特异性，人是其惟一的

宿主，能引起人体皮肤和粘膜的鳞状上皮增生，不侵及动物，但与某些哺乳动物的乳头瘤病

毒密切相关。近些年来分子生物学技术的发展，已分离出60种以上HPV类型,其中约1/3HPV

类型与肛门生殖器感染有关，如HPVk2、6、11、16、18、31、33、35型。每一型HPV

与特殊的临床损害有关，且各有其好发部位。HPV6、11致癌的可能性较小，HPV31、33、

35有中度致癌性，HPV16、18具有高度致癌性。近年报告尖锐湿疣癌变日益引起重视。

因发病率升高，癌变数量增多，据统计其癌变率约为5%,转化即基因突变时间为5〜40年

不等。可发生间位、原位癌或浸润性癌。

（三）临床表现

尖锐湿疣感染后潜伏期为3〜8个月，平均3个月。好发于男女外生殂器和女性阴道，

同性恋者多见肛门直肠，女性多见大小阴唇、阴蒂、阴道及肛周皮肤。

1.多无不适即症状不明显，少数患者肛门及肛周皮肤有瘙痒或局部压迫感。有破溃及

感染的可有恶臭。肛门直肠可有疼痛和里急后重感。

2.肛门及肛周皮肤有蒂初发时为柔软的淡红色丘疹，大头针帽至绿豆大小肉质赘生物,

蒂呈乳头状，表面颗粒状增生而粗糙不平。继续增大可呈花生米大小或互相融合呈菜花状、

鸡冠状或巨大团块型。此时疣体表面凹凸不平或密集呈蜂，为灰白或粉虹色，可粘附有分泌

物，即如果继发感染或疣体内供血不足时可有脱落、糜烂和溃疡灶。直肠尖锐湿疣，临床上

多不易被发现，较大者只能在病人主诉有疼痛或便次增多下坠等症状出现时，经肛门镜检查

时才被发现。

3.亚临床症状近年来据国内外文献报告，已知亚临床感染比明显的病变更为多见。

可单独存在也可见典型尖锐湿疣同时存在。如以5%醋酸溶液涂抹于会阴肛门肛管及肛

门周围皮肤，3〜5分钟后即可在HPV感染部位出现有光泽、均匀一致、界限清楚的变白区，

如用放大镜观察表现更为明显。

此外，HPV有促发恶性肿瘤发生的可能，目前已引起性病及相关学界的重视。现已知

Buschke-Lowenstein巨大尖锐湿疣与癌有关。大约15%的阴茎癌、约5%的女性会阴部癌肿

及相当多的肛门癌是在长期存在尖锐湿疣的基础上发生的。其转化潜伏时间约为5~40年。

目前许多研究证实HPV16、18、31、33、35型为HPV具有高危致癌性的毒株。

(四)诊断及鉴别诊断

1.病史及体征大多病人有婚外性交、性乱史、嫖娼史或配偶感染及家庭成员感染史。

临床表现主要在肛门、肛管、肛周皮肤及生殖器等部位，出现单个或多发凸起赞生物呈丘疹

状、乳头状、菜花状或鸡冠状，表面粗糙角化，一般情况下可直接作出临床诊断。

2.不典型或亚临床感染患者可以结合病史、临床表现及实验室检查。实验室主要为

病理组织学检查、细胞学检查等，寻找HPV感染依据作为辅助诊断。

3.鉴别注意与肛管周围皮肤和生殖器癌、扁平湿疣、假性性湿疣、鲍温丘疹病等相

鉴别。①肛管及肛周皮肤癌肿一般为鳞状细胞癌、基底细胞癌和疣状癌，多见于40岁以上

或年老患者，皮损皮下浸润明显，易发生溃疡，组织病理检查细胞有间变，而无空泡细胞；

②扁平湿疣为浸润、光滑的扁平片状隆起。暗视野显微镜检查可于皮损处找到梅毒螺旋体或

梅毒血清反应阳性；③假性湿疣肛门部少见，主要见于小阴唇，呈淡红色小丘疹，如鱼卵状,

部分发生绒毛状改变有时伴指状突起。其表面光滑、润泽无角化。醋酸白试验及甲苯胺蓝试

验均为阴性；④鲍温(Bowen)病多为小个棕红色小丘疹，直径约2〜6mm。病理组织表现为

鲍温病样改变。

(五)治疗

目前任何治疗方法都不能够完全由机体内根除HPV,其治疗目的只是去除外生赘生

疣，以改善症状和体征，故尽量不采用昂贵、具有较大毒性或遗留瘢痕的治疗方法。

1.局部治疗

(1)0.5%足叶草毒素酊使用时用棉签蘸取药液涂于湿疣表面，3天为一疗程。重复用

药应间隔4天以上。涂药时周围要先涂抹适量凡士林等以保护湿疣周围正常皮肤与粘膜。本

剂有致畸作用，孕妇禁用。

(2)25%足叶草酯酊首先以凡士林等涂于湿疣周围正常皮肤，尔后用小棉棒蘸药液涂

于湿疣表面，4〜6小时后用清水洗掉药液，若3天后未愈，可重复涂药。本剂有致畸作用，

孕妇禁止使用。局部炎症或糖尿病、血液循环不良者及儿童不宜使用。

(3)三氟醋酸常用33.3%或50%溶液。用细棉签蘸药液徐于湿疣表面，每日涂一次,

共1〜2次即可，注意保护周围的正常皮肤及粘膜。

(4)氟尿喀咤(FU)霜或软膏制剂直接涂于局部皮损，勿接触正常皮肤和粘膜每日1~2

次。孕妇禁用。另外可在疣体直接注射FU。

(5)3%肽丁胺软膏以棉签直接涂于患处，每日2次。连续用药2〜3周。

(6)5%新洁尔灭溶液用棉签涂于局部或用棉球压于湿疣表面，每日1〜2次，连续2〜

3周。

2.物理疗法

(1)激光采用CO2激光，选择适当功率，一次治愈率可达95%以上，但仍有复发。

(2)电灼用高频电刀或电针，对疣体于基底部切割或烧灼，技术较好者可达到与激光

同样的治疗效果。

(3)冷冻多采用液态氮或二氧化碳雪1〜7次为一疗程。但有一定复发率。

3.免疫治疗

(1)干扰素临床一般常用a—干扰素，可肌肉注射、皮下注射或疣体基底部注射这种

治疗方法处于临床观察试验阶段。

(2)转移因子每次2ml或1〜2U,皮下注射，每周2次，5〜6次为一疗程。

(3)左旋咏呼每片为25mg,每次50mg,每日3次，连服3天，停药10天第11天再

继续下一个疗程的治疗。

4.手术治疗局麻药内加肾上腺素可使湿疣间分离，界限变得清楚，切除时损伤肛管

及肛周皮肤较少，出血量小。侵犯肛管全周的湿疣可一次性切除，在齿线上方切除后，可用

丝线或肠线缝合关闭创口。切口之间应尽量保留正常皮桥，可同时离断内括约肌以防术后出

现肛门狭窄。

手术切除或物理疗法可与免疫疗法相结合进行综合治疗，以进一步提高治愈率，减少复发。

尖锐湿疣的预后一般较好，且一次性治愈率较高。但各种治疗均有复发的可能

七、肠息肉

息肉是指一类从黏膜表面突出的异常生长的组织，在没有确定病理性质前

通称为息肉，一般来说，息肉是由于起源于黏膜的细胞生长聚集形成的。肠息肉

是临床常见疾病，其发生率随年龄增加而上升，男性较女性多见。人体的整个消

化道都可以有息肉生长，其中以结肠和直肠息肉为最多，小肠息肉比较少。

疾病介绍

息肉的大小不一，小的仅几毫米，像小米粒一样，也有大到直径3到4

个厘米的，甚至可以阻塞肠道，导致肠梗阻。息肉有单发，更常见多发，

在一些少见的情况下，息肉可以上千个。有些息肉根部，就是与黏膜相连

的地方有长短不一的蒂，称为有蒂息肉，也有息肉弥漫生长，称为扁平息

肉，或者无蒂息肉。虽然形成息肉的病因是非常复杂的，但绝大多数息肉

是良性病变，不会危及生命，而且也只有一部分息肉有癌变的倾向，需要

积极的治疗。

疾病类型

从病理学的角度，息肉的种类繁多，归纳起来，主要有下面几种：

1.腺瘤性息肉：这是最为常见的息肉之一，也是临床上最受重视的息

肉，在结肠和直肠最为多发研究表明，结直肠腺瘤不及时治疗，可能发展

为结直肠癌。在病理学上又可以分为管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤，其

中绒毛样腺瘤的癌变率最高。腺瘤性息肉大小不一，大部分的巨大息肉都

是腺瘤性的，也有部分腺瘤性息肉比较小。需要说明的是，有些结肠腺瘤

并不表现为隆起的息肉，而是平坦甚至凹陷性生长。

2.炎性息肉：又叫假息肉，这类息肉是由于粘膜在炎性刺激下增生形

成的，临床上常常见于慢性结肠炎的病人，比如溃疡性结肠炎，肠结核，

肠道慢性感染等。炎性息肉常为多发，多数在1厘米以下。有时慢性炎症

刺激可以使息肉成桥状，两端附着，中间游离。炎性息肉一般不会发生癌

变。

3.增生性息肉：在大肠，还常常发现增生性息肉。尤其是在直肠和乙

状结肠更多见。这种息肉一般很小，直径很少超过1厘米，表现为黏膜表

面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽。增生性息肉不会发生癌变。

4.错构瘤性：这类息肉非常少见，比如幼年性息肉及黑斑息肉综合征

（Peutz-Jeghers综合征）。有些错构瘤性息肉可以癌变，但是癌变率一般非

常低。

5.其他：以息肉为表现的肠道疾病还有很多，比如一些除腺瘤以外的

肠道肿瘤可以表现为肠道的息肉，比如有些淋巴瘤，肠道类癌等等。

在有些非常罕见的病例中，患者的息肉数目非常多，成百甚至上千，

遗传因素在其发病中起到重要的作用，临床医学称这种情况为息肉病。最

典型的是家族性结肠腺瘤样息肉病，这是一种常染色体显性遗传疾病，家

族中常常多个成员患病，表现为结肠多发大量腺瘤，癌变率非常高，患者

常常中年就罹患结直肠癌。

临床表现

一般结肠腺瘤性息肉常常见于中老年人，只有一些比较少见的息肉病，

才在中青年发病。儿童也可以有肠息肉。根据病理类型和致病因素不同，

不同肠息肉的临床表现差异很大，但除了炎性息肉以外的大部分的肠息肉

没有任何自觉症状，特别是临床最为常见，癌变风险最大的结肠腺瘤，一

般没有症状，往往是在结肠镜或者肠道X线检查中偶然发现的。

临床上只有很少一部份肠息肉的病人出现便血、粘液便或便秘、腹痛、

腹泄等异常，这些症状也常常缺乏特异性。在有症状的结肠腺瘤中，大便

带血或粘液血便最多见，一般是见于比较大的直肠息肉，有时忽然大量出

血，也有病人因息肉而长时期慢性失血，出现贫血。直肠的较大腺瘤还可

以引起大便次数增多或肛门下坠感，甚至脱垂出肛门。在一些罕见的情况

下，结肠腺瘤有可能引起肠套叠、腹绞痛。小肠息肉的症状常不明显，可

表现为反复发作的腹痛和肠道出血。

不同类型的息肉，不同病因的息肉也会出现特殊的临床表现。比如炎

性息肉患者常常有结肠慢性炎症性疾病导致的慢性腹泻，黏液血便等表现，

还会有发热，贫血，消瘦等全身慢性炎性表现。淋巴瘤患者可以有慢性发

热，消化道出血。类癌可以导致类癌综合征等等。

诊断鉴别

由于肠息肉一般没有临床症状，即使有，症状也没有特异性，因此，

肠息肉的确诊主要依赖特殊的器械检查。临床常用的有各种消化道内镜，X

线消化道造影，CT扫描等等。

L电子结肠镜：这是对结肠息肉最主要的检查方法，事实上大部分结

肠息肉是在结肠镜检查过程中偶然发现的。结肠镜从肛门置入，可以检查

全部结肠以及终末端的小肠（末端回肠）。在结肠镜下，可以清晰的观察

肠道的黏膜面，对隆起的息肉非常敏感，小到几个毫米的息肉都能够发现。

随着消化内镜技术的不断进步，医生不仅可以发现结肠息肉，而且可以发

现息肉，而且能够对息肉的类型进行初步判断。对于结肠息肉，最重要的

是鉴别具有癌变倾向的腺瘤性息肉和不会癌变的非腺瘤性息肉。日本医生

工藤提出了结肠息肉分型方法，已经广泛应用到临床。根据这种分型，在

染色内镜、放大内镜等先进技术的帮助下，医生已经可以通过内镜比较准

确的判断息肉的类型，从而给以相应的治疗。在结肠镜下，可以通过活检

而确诊息肉的病理性质。结肠镜检查不仅仅可以诊断息肉，而且是治疗息

肉的重要手段。

2.胶囊内镜和小肠镜：小肠息肉非常罕见，常常因为腹痛或便血等症

状在进行胶囊内镜或者小肠镜检查中发现的。胶囊内镜是受检者通过口服

内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，在消化道内运动并拍摄图像进行肠

道检查的方法，主要用来诊断小肠疾病。胶囊内镜检查病人无痛苦，对大

部分患者都可以完成全部小肠黏膜的观察，对于小肠疾病的诊断具有重要

价值。小肠镜与结肠镜类似，可以观察小肠黏膜，并且可以对病变部位进

行活检，确定诊断。

3.X线消化道造影：是指用硫酸钢作为造影剂，在X线照射下显示消化

道有无病变的一种检查方法，主要有消化道钢餐检查和银灌肠两种方法。

消化道领餐检查时患者口服硫酸钢，主要用来检查食管、胃和小肠，领灌

肠时医生把硫酸钢从肛门灌入，主要用来检查结肠。X线检查仅仅能够发现

一部分比较大的息肉。但是相对消化内镜检查，优点是安全，并发症少，

而且病人因检查带来的不适比较轻微。

4.其他：随着临床诊断技术的不断进步，现在还出现了CT仿真结肠镜,

正电子发射断层扫描（PET）等技术，也可以发现比较大的肠息肉。并对息

肉的性质作出不同程度的判断。

疾病治疗

治疗原则

肠息肉的治疗原则是：对于有症状的息肉，应该予以治疗；对于无症

状的息肉，也是临床绝大部分息肉，主要根据是否有癌变倾向决定治疗方

法。一般有癌变倾向的腺瘤性息肉，原则上应该切除，而增生性息肉，炎

性息肉等则无需特殊治疗，观察随访就可以了。肠息肉的治疗方法主要为

通过内镜或者手术的方法予以切除。

内镜治疗

内镜治疗是切除肠息肉，尤其是结肠息肉的最常用方法。最适用于有

蒂息肉。内镜息肉切除的方法很多，应根据息肉的部位、大小、形态，有

蒂或无蒂等，选用不同的治疗方法。近年来，随着内镜治疗技术的提高，

结肠镜内镜切除的手段越来越多，适应征越来越扩大。

一般来说，对于较大的有蒂和亚蒂息肉，直径2cm的可直接用接高频

电的圈套器套入息肉根部，一次性进行切除。大于2cm的宽基底息肉可分

次摘除或用尼龙圈套扎。扁平无蒂息肉可以采用内镜下黏膜切除术（EMR）

方法切除，在基底部粘膜下层分点注射肾上腺素盐水，待病变隆起后，即

圈套切除，既可预防出血和穿孔，又达到了治疗的目的；近年来，越来越

多医生采用内镜黏膜下剥离（ESD）技术，甚至可以完整切除5到10cm的

扁平息肉。对于小于0.5cm的息肉，直接用活检钳钳取切除，有时候也用

氨气激光电凝的办法治疗，安全快速。内镜切下的息肉一般要收回，并送

病理检查。内镜下息肉切除术一般是安全的，但是也会有一些并发症的风

险，最常见的并发症有：肠穿孔，内镜下肠息肉切除过程中可能把整个肠

壁切穿，导致肠内容物进入腹腔，病人出现气腹，腹痛，感染等。比较小

的穿孔有可能通过内镜用金属夹封闭，大的穿孔需要急症手术治疗。息肉

切除术后出血也是常见并发症，绝大部分的出血可以通过内镜进行止血而

避免挽救性手术。

手术治疗

息肉及息肉病的手术治疗一般包括：局部切除、肠段切除、结肠次全

切除、全结肠切除、全结肠及直肠切除。视息肉的多少、基底的宽窄及所

在的部位而定。

1.对单个有蒂息肉可作内镜下圈套、电灼（凝）或结扎摘除；对体积

较大者，可选择肠壁、肠段切除。

2.无蒂或广蒂息肉，位于腹膜反折以下的可经肛局部切除（一般要求

息肉距肛缘的距离小于5厘米）或经舐后路局部切除（息肉距肛缘的距离

6~9厘米）；息肉位于腹膜反折以上的可行肠壁切除或肠段切除。

3.息肉病：可根据情况行全结肠、直肠切除，回肠造瘦；全结肠、直

肠切除，回肠贮袋肛管吻合；结肠次全切除、盲肠直肠吻合；结肠全切、

回肠贮袋直肠吻合术。

对于手术切除的息肉，应常规送快速病理检查，根据快速病理结果决

定是否进一步处理。

息肉恶变的处理原则：

1.对局限于粘膜层的原位癌：采用局部切除即可。

2.息肉恶变：癌变侵及粘膜及粘膜下层，尚未穿透粘膜下层时，可采

用局部切除，术中切除标本送快速病理检查，术后注意定期复查。

3.浸润癌：癌变穿透粘膜下层时，处理意见不一。

息肉癌变时有下列四项特征者，可行局部切除：1）肠镜和病理学检查

均证实息肉完全切除；2）癌细胞分化好；3）切缘无癌；4）无血管及淋巴

管受累。

息肉癌变时有下列四项之一者需行肠切除术：1）带蒂息肉头部有浸润

性癌且分化差；2）癌细胞侵入粘膜下淋巴管或静脉；3）切缘有癌；4）广

基息肉的浸润性癌

疾病预防

对于具有癌变倾向的结肠腺瘤，早期发现是非常重要的。临床研究表

明，切除结肠腺瘤性息肉可以降低将来发生大肠癌的风险。因此，越来越

多的医生推荐对有结直肠癌的高危人群进行结肠镜筛查，一旦发现结肠息

肉，及早进行内镜或手术治疗。在结直肠癌高发的欧美国家，从50岁开始,

就推荐所有人每年对自然排出的粪便做隐血检查，每5到10年做一次完整

的结肠镜检查。对于有结直肠癌、息肉或长期溃疡性结肠炎的病史或家族

史的人，可能需要50岁前就开始定期做结肠镜筛查。在我国，也有了自己

的结直肠癌筛查方案，对通过问卷和粪便隐血检查筛选的高危人群普查结

肠镜。

预防肠息肉主要是预防结肠腺瘤性息肉。主要需要培养良好的饮食习

惯：改变以肉类及高蛋白食物为主食的习惯。少吃高脂肪性食物，特别是

要控制动物性脂肪的摄入。合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含

有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例。

还应该积极锻炼，寻找适合自己的锻炼方式，增强体质，提高免疫力，自

我放松，缓解压力，保持良好的心态。

参考资料

•1.凌奇荷。结直肠息肉诊断与治疗新进展。中国医师杂志，2000年第03期

•2.房静远。重视结直肠息肉的临床诊治。胃肠病学，2009年第06期

•3.张文明沈俊张召珍贺益萍。结直肠息肉内镜下特点及治疗。中国癌症杂志2010年2

0卷08期。

・4.王吉甫主编。胃肠外科学；人民卫生出版社。

八、肠梗阻

［病史采集］

1.腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔

痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。

2.呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，

吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。

3.腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀

显著，肠扭转等闭样性梗阻腹隆起不对称。

4.停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样

或血性粪便。

［体格检查】

1.全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功

能障碍。

2.腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激

征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻

痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。

3.肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。

［辅助检查】

1.实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na,、K\C「检验，呕吐物

和粪便隐血试验。

2.X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠

肿瘤时可作钢剂灌肠。

【诊断】

根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一

般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是

什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞(肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等)、

肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。

［鉴别诊断】

急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

【治疗原则】

解除梗阻，矫正全身生理紊乱。

1.非手术治疗：

(1)适应证：

1)单纯性机械性不完全性肠梗阻；

2)单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；

3)麻痹性或痉挛性肠梗阻。

2.治疗方法：

(1)肠减压。

(2)矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

(3)防治感染。

(4)其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法

(腹部按摩、颠簸疗法等)在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24〜48小时，

对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4〜6小时。

3.手术治疗：

(1)适应证：

1)各种类型的绞窄性肠梗阻；

2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；

3）非手术治疗无效的肠梗阻。

（2）手术方式：

1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。

2）肠切除肠吻合术。

3）短路手术。

4）肠造瘦术或肠外置术。

5）小肠折叠术。

［疗效标准】

1.治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。

2.好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。

3.未愈：手术后出现肠屡，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。

［出院标准］

己确定治愈或好转者。

九、下消化道出血

［病史采集］

1.病因：

（1）肠肿瘤。

（2）肠息肉。

（3）先天性肠疾患。

（4）肠套叠。

（5）肠血管疾患。

（6）肠憩室。

（7）全身性疾病。

2.病史：

（1）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。

（2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。

（3）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。

（4）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。

［体格检查】

1.注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。

2.腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。

3.肛门检查：注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物，指套有无脓血及粘液

附着。

［辅助检查】

1.血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。

2.大便检查：注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。

3.钢剂灌肠X线检查。

4.必要时可做选择性肠系膜动脉造影。

【诊断】

根据病史、体征及辅助检查结果，大部分患者可得到确诊，对便血应作出以下判断：

1.分析判断出血部位。

2.估计出血量。

3.分析出血原因。

［治疗原则】

1.非手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容量，纠正休克，应

用镇静剂、止血药等。一般处理同上消化道出血。

2.手术治疗：

(1)手术适应证：约90%便血病例经非手术治疗，在24〜48小时内出血可停止，若经24〜4

8小时的治疗出血仍不止，可进行急症探查手术，手术目的在于消除出血的病因。

(2)探查手术要点：

1)依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠，注意有

无炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿瘤等；

2)视病变的性质决定处理措施。

(3)术式选择：根据出血的病因，选择相应的术式。

［疗效标准】

1.治愈：去除病灶，出血停止，无并发症。

2.好转：出血停止，一般情况好转。

3.未愈：未治疗或治疗无效者。

［出院标准］

达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。

十、结直肠癌

［病史采集］

1.排便习惯改变和大便带血，大便性状改变；

2.腹痛和腹部不适；

3.腹部肿块；

4.急、慢性肠梗阻症状：

5.贫血等慢性消耗性表现：消瘦、乏力、低热；

6.急性结肠穿孔和腹膜炎表现；

7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史、溃疡性结直肠炎；

8.有无结肠癌家族史。

［体格检查】

1.全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹

部肿块、肠型、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑

度及活动度；

2.直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，

指套有无染上血迹。

［辅助检查】

1.血常规：了解有无贫血。

2.尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

3.大便常规加隐血试验，大便阴血试验针对消化道少量出血的诊断有重要价值。

4.生化及肝功能。

5.结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；有肝转移患

者建议检测AFP；疑有卵巢转移患者建议检测CA125。

6.内窥镜检查：直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠

癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：1.）一般状况不佳，难以耐受；2.）急性腹膜炎、肠

穿孔、腹腔内广泛粘连；3.）肛周或严重肠道感染；4.）妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查报告必

须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位谿、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学

活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能

存在误差，建议结合CT、MRI或额剂灌肠明确病灶部位。

7.影像学检查：

1.）钢灌肠检查；结肠钢剂灌肠检查，特别是气铁双重造影检查是诊断结）直肠癌的

重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。

2.）B型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。

3.）CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远

处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面；（1）提供结直肠恶性肿瘤的

分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钢剂灌肠或内窥镜发现的

肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；（5）对铁剂灌肠检查发现的腹内肿块作出

评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。（6）可判断肿瘤位置。

4.）MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：（1）

直肠癌的术前分期；（2）结直肠癌肝转移病灶的评价；（3）怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。

5.）经直肠腔内超声检查:推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及

分期的常规检查。

6.）PET-CT：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作

为有效的辅助检查。术前检查提示为IH期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。

7.）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。

8.病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌

的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高

级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反

应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关

基因状态以指导进一步治疗。

9.开腹或腹腔镜探查术。如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：1.)经过各种诊断手段尚

不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2.)出现肠梗阻，进行保守治疗无效.3.)可疑出现肠穿

孔。4.)保守治疗无效的下消化道大出血。

【诊断】

根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。

［鉴别诊断】