甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的应用

甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的应用关键词异位妊娠甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管［1］。近年来异位妊娠发生率呈上升趋势，异位妊娠相应的治疗手段也有了明显改进，快速灵敏的血清β-HCG检测、妇科超声诊断尤其是阴道超声的应用，异位妊娠发生严重出血之前即能诊断，异位妊娠的早期诊断为药物保守治疗创造了条件和时机，药物保守治疗作为一种非创伤性治疗方法，尽可能保留了输卵管，为要求生育者提供了更多的受孕可能，且因不需要开腹，易被患者所接受，因而越来越受到重视。甲氨蝶呤(MTX)是目前应用最广泛疗效肯定的药物。本文概述MXT治疗异位妊娠的治疗方案、适应证与禁忌证、疗效及不良反应。MXT保守治疗异位妊娠作为一种非创伤性治疗方法，是一种安全、方便、成功率高的治疗方法。MXT治疗异位妊娠的机制与应用方案MXT治疗的生物学作用：MXT是一种抗代谢类抗肿瘤药物，属于叶酸类似物，可与二氢叶酸还原酶结合并抑制其作用，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰RNA的合成。MXT能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎停止发育、坏死、脱落，最终吸收，对以后的妊娠无不良反应，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率［2］。MXT治疗的适应证与禁忌证：MXT治疗异位妊娠主要适用于早期异位妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。MXT治疗的适应证：①诊断为未破裂或未流产型的早期输卵管妊娠。②输卵管妊娠包块直径＜4cm。③β-HCG值<5000IU/L。④无明显腹腔内出血。⑤某些输卵管保守性手术后，可疑绒毛残留。⑥其他部位的异位妊娠，如腹腔妊娠，子宫角妊娠，和宫颈妊娠，药物治疗后常能减少出血，保留患者生育功能。MXT治疗的禁忌证：①妊娠无破裂。②超声测量输卵管直径＞4cm。③需腹腔镜诊断的可疑异位妊娠。④转氨酶升高、肾功能障碍、凝血功能障碍等不适宜药物治疗者［3］。故对于MXT治疗符合条件的异位妊娠患者治疗前必须做相关辅助检查，如血常规、肝肾功能等，治疗过程中密切观察以上指标。MXT治疗的方案：由于静脉注射MXT不良反应大，早已废弃，目前仅局限于肌肉注射MXT，分多次给药和单次给药两种方法。⑴多次给药：①MXT-CF(甲酰四氢叶酸)方案：MXT1mg肌注，隔日1次，第1、3、5、7天，同时使用CF以减少不良反应，其用量为MXT的1/10，即0.1mg/kg肌注，隔日1次，第2、4、6、8天，给药后48小时如果β-HCG下降＞15%，可以停药观察，否者继续用药。②MXT小剂量分次肌肉注射方案，0.4mg/(kg·日)肌注，5天1个疗程，如1个疗程后β-HCG无明显下降，可间隔1周后再次给第2疗程。⑵单次给药：按体表面积计算，MXT50mg/m2肌注1次，如给药后4～7天，β-HCG下降＜15%或继续升高，第7天给予第2次药物肌注(50mg/m2)，单次用药并不代表只使用1次MXT，只是相对于多次给药的一种称谓。另外还有在超声、宫腔镜或者放射性介入的引导下局部用药，MXT直接注入异位妊娠病灶，最大限度地杀死胚胎，可以起到事半功倍的作用。因局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备，还有出血及感染可能，因此，现倾向于少用局部用药。MXT治疗异位妊娠的疗效MXT治疗异位妊娠的疗效通过监测血清β-HCG水平判断，用药后应隔日测定血清β-HCG，如β-HCG下降≥15%，说明MXT杀胚效果较好，可改为每周测1次，至正常为止。治疗过程中，血β-HCG值并非呈持续下降趋势，有可能先升高再下降，这是因为MXT在注射后1～4天内抑制快速增长的滋养细胞。摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，在此过程中加快可β-HCG的释放，致使HCG在一段时间内有所增高，以后才逐渐下降。如果4天后血β-HCG仍持续上升，因追加用药。血β-HCG下降至正常时间同用药初期血β-HCG水平有关，一般14～21天血β-HCG转阴。MXT治疗异位妊娠其成功率达到90%以上，接近手术治疗的疗效，且避免手术和麻醉的危险以及对输卵管的损失。MXT的单次或多次治疗的疗效，长期以来受到了临床关注，现临床普遍使用MXT单次治疗让医生和患者都方便，不良反应少。用药过程中的注意事项治疗过程中严密观察患者的自觉症状、生命体征、有无内出血等征象，用药后最初3～7天内，5%～20%的患者出现腹痛，大多数能自然缓解，可能与药物作用后使滋养细胞坏死、熔解，并与输卵管壁发生剥离，或输卵管妊娠药物流入腹腔内，刺激腹膜以及与MXT治疗引起的输卵管炎症有关，如腹痛较重，应密切观察病情发生，一旦发生内出血，应根据患者的一般状况，内出血的多少，决定是否需手术，以免延误病情。MXT化疗的不良反应MXT治疗的不良反应主要表现在消化系统和造血系统。如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、轻度转氨酶升高，但这些反应具有自限性，也有出现粒细胞降低甚至全骨髓抑制或肝肾功能损害等，尤其对于本身肝肾功能不良的患者，使用MXT治疗异位妊娠应严格掌握适应证与禁忌证，在治疗前应做相关辅助检查，如血常规、肝肾功能等治疗过程中应注意患者有无不适，密切观察以上指标，通常在治疗同时给予保肝药物口服或静点，避免或减轻了MXT的不良反应。总之，MXT治疗异位妊娠，不仅为临床提供了一种可供选择的治疗方案，而且大量临床实践证明，MXT治疗后，输卵管的完整性能较好保持，能有较高的宫内妊娠率，与手术治疗相关，花费明显减少。参考文献1乐杰,主编.妇产科学