医学一等奖《白血病》课件

白血病一、概述

白血病（leukemia）是一种造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆中的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，使白血病细胞大量堆积，并浸润组织器官，影响正常造血，临床表现为：贫血、出血、感染、浸润四大症状。Erythrocytes:transportoxygenNeutrophilBasophilEosinophilMonocytes/MacrophageDefenseagainstinfectionPlatelets:MediatebloodclottingT-lymphocytes:antigenpresentingB-lymphocytesPlasmacell:SourceofantibodiesPluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells二、发病情况

我国白血病的发病率约为2.76/10万，每年以4万人/年递增，成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。

慢淋>50岁发病，慢粒各年龄数均有。三、病因和发病机制

1、病毒感染：C型RNA病毒，成人T细胞白血病，已肯定由人T细胞病毒所致。

2、电离辐射

X线、r射线、放射性核素等，日本广岛遭原子弹袭击后白血病发病率明显增加，射线可使细胞线粒体断裂、DNA突变，导致白血病发生。

3、化学因素

⑴苯、二甲苯或含有苯的物质接触，比如汽油、橡胶、制鞋工人（胶水）。

⑵药物：氯霉素、保太松、烷化剂、乙酸吗啉、免疫抑制剂等。

4、遗传原因

家族白细胞病约占7%，例唐氏综合征，多发性神经纤维瘤，范可尼贫血。

5、其他血液病：MDS、MM、NHL等。最终发展成白血病。AccumulationofmutationsofDNAwithinapluripotentialstemcellorveryearlyprogenitorcellgivesrisetoleukemicstemcellsNormalstemcellLeukemicstemcell

[白血病的分型]

一、按病程（国际用FAB分类法）

1、急性白血病

急性髓性白血病（急非淋）M0-7——ANLL

急性淋巴细胞白血病L1、L2、L3——ALL

2、慢性白血病

慢性粒细胞白血病

慢性淋巴细胞白血病

3、特殊类型白血病：毛细胞白血病、幼淋细胞白血病

4、低增生型白血病目前白血病的分型

MICM分型：

1、细胞形态学分型：FAB分类

2、免疫学分型（单克隆抗体）

3、细胞遗传学分型：染色体异常，例慢粒ph染色体

4、分子生物学分型：

APL90%，有PML-RARa融合基因。

慢性粒细胞白血病BCR-ABL融合基因阳性，ph染色体阳性（占90%）。

它们之间可相互弥补，对疾病的诊断及预后提供有力的证据。[临床表现]

四大症状：贫血、出血、感染（发热）、浸润（肝、脾、淋巴结、骨骼、中枢神经系统、皮肤、牙龈、眼球、生殖器）。

1、贫血：头晕、乏力、面色苍白、Hb↓

2、出血：皮肤淤点、淤斑、牙龈出血、鼻衄、眼底出血（失明）、女性月经过多、颅内出血、消化道、泌尿道出血（血尿、血便）。

3、感染（发热）：T38℃～40℃，原因：白血病本身代谢↑，多数继发各种感染，从口腔→肛周、可细菌、真菌、病毒（巨细胞病毒）。

4、浸润：肝、脾、淋巴结、骨骼（骨痛、胸骨压痛）、皮肤、中枢神经系统、牙龈、眼球、睾丸等。

表现：肝、脾、淋巴结肿大、骨痛等，可眼球凸出、睾丸肿大、脑膜白血病时可出现昏迷抽搐等。[实验室检查]

一、血常规：

1、白细胞：可增多、减少、正常

分类：可出现

原始、幼稚细胞

低增生型白血病，可无幼稚细胞

2、血红蛋白：大多数减少，正色素、正细胞。

3、血小板：多数减少

白细胞>100×109/L为高危型，浸润范围广，预后差

白细胞<1.0×109/L白细胞不增多型，也可为低增生型二、骨髓象：

1、诊断白血病的主要依据，必做

增生可以低下→极度活跃、粒系原幼细胞>30%

细胞形态可有异常，出现异常早幼粒细胞，Auer小体（图片）NormalbonemarrowAMLmarrow

2、红系、巨核系：增生受抑制，血小板少

红血病除外：红系极度增生>50%，并有细胞形态异常

细胞组织化学染色：

POX：过氧化物酶：急非淋阳性率>3%，Mo除外

急淋阴性，急单弱阳性，APL强阳性免疫学检查：

检测白血病细胞表现抗原及单克隆抗体对白血病进行分型。

染色体和基因改变：

白血病伴有特异性的染色体与基因改变

APL：PML-RARa（融合基因）

慢粒：ph1染色体，称为标志性染色体，BCR-ABL融合基因FlowCytometryImmunohistochemistryCytogeneticfindingsP118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0Othernewdevelopedmethods血生化：

血尿酸、LDH明显增高，提示肿瘤负荷增多

急淋LDH明显↑：注意肿瘤溶解综合征

低蛋白、肝、肾功能损害等

脑膜白血病：脑脊液压力↑，WBC数↑，单个核细胞（幼稚细胞）↑，潘氏试验（+），涂片可找到幼稚细胞。[诊断、鉴别诊断]

一、诊断

1、临床表现，体征（肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛），血、髓像，MICM分型（染色体、基因）二、鉴别诊断

1、传单：出现异淋，骨髓正常

2、类白血病反应：有病因，白细胞总数↑，以中性为主，NAP积分↑，去除病因后好转，骨髓像正常。

3、巨幼红细胞性贫血，溶血性贫血，要与红血病鉴别。慢性白血病：

1、慢性髓性白血病

病人有低热，消耗症状，盗汗、体重减轻、巨脾（脾肋下10cm，可达盆腔），胸骨压痛，查血白细胞增高，分类中各系列均有，Hb轻度↓，白小板数可增高、也可降低。NAP积极分低，多数为“0”。

2、慢淋

以淋巴结肿大为主，伴肝、脾肿大

查白细胞↑，分类中以淋巴细胞为主，可占70%以上，血小板及血红蛋白因病期不同可正常或降低。[治疗]

一、急性白血病的治疗：

㈠一般治疗

1、支持治疗：饮食、精神、卫生

2、高白细胞的处理：细胞单采，化疗前的预处理

3、防治感染：抗生素、细胞因子

4、成分输血：红细胞、血小板、注意防治DIC

5、注意肝、肾功能，维持水电解质平衡

㈡抗白血病治疗

1、诱导酸解：使病人迅速缓解达到CR

使症状体征消失、血常规正常，骨髓原幼细胞<5%，红、巨二系正常，理想的要遗传学、生物学标志消失。⑴急非淋：经典方案：DA3+7、HA、IDA+Ara-C、COAP、APL：维甲酸（ATRA）、ATRA+化疗、砷剂。

二个标准疗程未CR者为难治性，提示原发耐药。

ATRA：注意维甲酸综合征⑵急淋：VP、VDLP

加用蒽环类药物（DNA、IDA、THP、表阿等）

大剂量（HD）、MTX、Ara-C、CHOP

CNL防治：包括鞘内注射、头颅放射

急白的治疗效果：

完全缓解（CR）

部分缓解（PR）

未缓解（NR）2、缓解后治疗：长期无病生存（DFS）

方案交替：HDMTX→急淋

HDAra-C急淋、急非淋

外血干细胞移植，FLG方案大剂量的Ara-C→ANLL、ALL

HD-MTX→ALL

高H→ANLL不用于ALL

LASP→ALL

COAP→AL、ANLL

急淋→要防CNSL慢粒的