急性腰伤的诊断与治疗

急性腰伤的诊断与治疗

急性腰痛是指腰部脊柱上的软组织因突然拉伸而受损的损伤，属于临床常见病和多样疾病。由于目前本病的实质并未阐明,基础及临床对其认识尚不统一。“急性腰扭伤”的命名仅仅是从病因及病程的角度出发。腰扭伤的原因多种多样,损伤后的临床表现也轻重不一,从损伤的软组织上讲,可能包括腰骶部的肌肉、筋膜、棘上棘间韧带,也包括腰部椎间关节、腰骶关节、骶髂关节乃至椎间盘等深层组织。故其临床诊断名称甚多,除急性腰扭伤外,有关的诊断名称尚有闪腰、腰肌扭伤、慢性劳损急性发作、腰臀部肌筋膜炎、筋膜疼痛综合征、棘上棘间韧带损伤、椎骨错缝、腰部椎间关节紊乱、腰部椎间关节滑膜嵌顿、关节突关节综合征、第三腰椎横突综合症、臀上皮神经损伤、脊神经后支综合症、非特异性腰痛、椎间盘源性腰痛等。对其病理、病机的认识不统一,必然带来临床推拿治疗方法的差异。本文着重从临床病理与手法治疗关系方面进行探讨。1腰痛、疼痛、骨结构发育畸形一般来说,对疾病认识首先应从临床表现入手,它是临床治疗与基础研究的连接点。急性腰扭伤的主要临床表现是疼痛与功能障碍。患者年龄多在30～50岁,可能有慢性腰痛史,此次发作多因腰部轻微扭伤。腰痛可逐渐加剧,也可在损伤后立即出现腰部剧烈疼痛或伴交锁感,腰部运动及负重功能受限,站、坐、弯腰、挺腰、翻身困难,常保持一定强迫姿势,或以两手扶住腰部。改变体位时腰痛加重,患者常需自我寻找合适角度进行体位的改变。腰痛可连及患侧臀部及大腿,但一般不超过膝关节,其部位及疼痛性质较模糊。检查见腰部生理曲度减小或消失,脊柱可有侧凸。整个腰部肌肉痉挛,也可有臀肌痉挛。棘突上、棘突间、棘突旁、椎间关节、骶棘肌起点处、腰3横突处、骶髂关节后方局部、臀上皮神经分布区域可能有压痛,按压时疼痛剧烈,痛点固定。可触及偏歪的棘突处及棘突旁软组织纤维化的剥离感。患者一般没有阳性神经体征。腰部X线正侧位片提示:腰段脊柱侧弯,生理曲度变直,可见脊柱退变性表现或骨结构发育畸形。也有腰椎椎体后缘重影、关节间隙狭窄不对称、双侧椎弓根不对称等脊椎旋转征象。2腰为基础的转类运动者病因是急性腰扭伤的命名角度。从临床上看,可能有较明显的外伤史,多见于青壮年体力劳动者、从事乒乓球等腰部扭转类运动者。但更多见的是无明显外伤史,仅仅是轻微的日常生活动作或姿势,腰部承受重力并旋转如坐位站起、弯腰后站起、弯腰扫地、弯腰取物而引发。特别是在腰部疲劳的情况下,如不良姿势久坐后、长时间弯腰劳作后改变体位时,更易发生。追问病史,患者多有既往的腰部劳损或受伤史,此次因腰部的轻微扭伤而导致腰痛及腰部功能活动受限。3急性腰扭转的病理理论依据在急性腰扭伤,到底发生了什么样的病理变化?对急性腰扭伤的病理的探讨,应从损伤组织与疼痛感受两方面进行考虑。即急性腰扭伤时,什么组织发生了损伤?腰痛由什么神经感受与传导?3.1临床表现与损伤组织一般而言,腰扭伤不包括椎体及附件的骨折及关节脱位。那么损伤多应位于骨连结、肌肉等运动系统软组织。急性腰扭伤发病部位既可在腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织,又可在腰部椎间关节、腰骶及骶髂关节,常导致腰骶部肌肉等软组织和腰部椎间关节同时损伤。腰部肌肉筋膜的损伤主要指骶棘肌及脊旁深层肌在骶髂部的起始处,在棘突、椎板、肋骨的附着处,在横突附着处,以及髂腰肌在腹股沟、股骨小转子附着处的损伤。关节的损伤主要指腰部椎间关节局部的关节滑膜、关节囊及深层韧带的损伤,严重者可伴有腰部椎间关节囊的撕裂,或棘上、棘间韧带撕裂。由于解剖结构不同,急性腰扭伤发生于脊柱腰段的上段与下段的临床表现与损伤组织各不相同。上腰段较为简单,下腰段因要与骨盆相连而变得复杂。在下腰段急性扭伤中,除髂腰韧带、骶髂韧带、骶髂关节损伤外,可能还有腰4～5与腰5骶1椎间盘的损伤。由于肌肉损伤一般恢复较快,过去探讨比较多的是椎间关节、骶髂关节损伤。近些年随着对椎间盘病变认识的深入,急性腰扭伤时椎间盘的损伤受到重视。急性腰扭伤时完全可能发生椎间盘的损伤。损伤的椎间盘可能没有突出或有突出但没有刺激到神经根,患者没有坐骨神经受压的下肢疼痛或麻木至小腿、足部的表现。椎间盘源性腰痛的临床表现与我们通常所说的急性腰扭伤的表现极为相似,但目前尚不能给予明确诊断。腰段椎间盘最容易发生损伤、退变的是L4～5或L5S1椎间盘,该节段椎管内感觉神经向上传入L1及L2脊神经,如这些神经末梢受刺激可引起L1、L2段的牵涉痛,即出现L1、L2脊神经后支分布区域的疼痛,其中包括臀上皮神经区域的疼痛。如果L1、L2脊神经前支受累引起扩散痛,还可出现所支配区域腹股沟区、大腿前外侧的疼痛。临床急性腰椎间盘突出症常见臀上皮神经区域、腹股沟区的疼痛就是一个例证。也就是说,急性腰扭伤时若损伤L4～5或L5S1椎间盘,可出现臀上皮神经区域、腹股沟区的疼痛。过去命名的第三腰椎横突综合症及臀上皮神经损伤的临床特征与之极为相似。在临床上如何区分单纯椎间盘损伤与腰段其他软组织损伤、与腰椎移位刺激脊神经引发的腰痛还有一定的困难。其实,作为运动单元的三联结构,腰部椎间关节与椎间盘生理上关系密切,病理上相互影响,两者的损伤可以并发。因此,“急性腰扭伤”临床表现具有多样性与兼容性:肌肉、韧带、椎间关节、椎间盘损伤可能同步发生。这也决定了在临床与基础研究中,应该考虑到腰段脊柱的各种组织以及腰段脊柱与胸段、骶段、骨盆之间的解剖及生理功能联系。3.2腰椎间关节的滑膜嵌顿—神经分布患者临床表现以腰痛为主,因此对疼痛机制的探讨非常必要。有人认为急性腰扭伤后腰部疼痛剧烈,伴有交锁感或在运动的某一角度突然出现,应该不是一般的肌肉或韧带撕裂,可能是某些敏感组织受到了钳夹,或是小关节发生了交锁或半脱位,因此提出了腰部椎间关节的滑膜嵌顿、半脱位的概念。目前普遍认为,此种腰痛是腰部软组织、椎间关节急性损伤所造成的局部神经刺激症状。局部神经主要指支配腰部感觉与运动的腰部脊神经后支。腰部脊神经后支由脊神经发出,主干长约0.5～1cm,在下位脊椎横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行,以30°角分为内、外侧支。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下,经骨纤维管,下行三个椎体,在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1～2个节段的小关节、筋膜和韧带。外侧支跨过横突向外下走行,其肌支支配骶棘肌,皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长:L1外侧支至髂嵴下方;L2、3外侧支经臀至股后;L4、5外侧支跨髂嵴经臀到骶后。内侧支行径分布在后正中线与小关节连线之间;外侧支行径分布在小关节连线以外。3.3脊神经后支的解剖与诊断结果随着脊神经后支解剖、生理研究的深入,对急慢性腰痛的认识更加全面。腰扭伤时损伤软组织的同时,可能损伤或刺激了脊神经后支主干,或内侧支,或外侧支。过去认为腰部椎间关节损伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤分别属于不同疾病,但从临床及脊神经后支的角度可以看出,三者有着密切的联系。腰部椎间关节为内侧支支配区域,而第三腰椎横突、臀上皮神经处属L1-3神经外侧支行程所至。急性腰扭伤时,在造成腰部肌肉、椎间关节损伤的同时,会造成对腰部脊神经后支及其分支的刺激,从而出现包括椎间关节损伤、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经损伤在内的、复杂的腰臀腿疼痛症状。内侧支与外侧支分布区域组织损伤的相互影响,使疼痛、肌肉痉挛及活动障碍形成恶性循环。因此有了“脊神经后支综合征”的提法。有学者认为骨结构关系改变致使脊神经后支的起始部及分叉部受牵拉是造成腰痛的主要原因。根据解剖观察,脊神经后支从发出至过横突点为相对固定段,是脊神经后支牵拉损伤的生物力学基础。腰扭伤导致腰椎间关节损伤后,后支所受牵拉力显著加大,使后支易受过度牵拉而损伤,产生后支性腰痛。当然不排除脊神经后支的多重卡压,即一例病例同时在脊神经后支主干、内侧支或外侧支的同时卡压。损伤的部位可能出现在椎间关节及周围软组织、横突周围软组织、髂嵴外下方部筋膜,刺激损伤部位所过的脊神经后支及其分支从而引发腰臀痛。因此,腰扭伤的临床诊察,不仅要考虑腰部软组织的解剖与功能,还应紧密结合脊神经后支的解剖。急性腰扭伤后,受伤平面的脊神经后支所经过和分布的棘突、上下关节突、横突、髂嵴外下方区域可能有压痛,特别是偏斜棘突的棘突旁及横突条索状硬结处可能有明显压痛并向患者主诉痛区如下节段腰部或臀部放射;痛区在小关节连线以内,说明内侧支受累;痛区在小关节连线以外,说明外侧支受累。外侧支受累可能出现臀上皮神经受累表现。从软组织损伤角度,急性腰扭伤的触诊重点在棘突、上下关节突、横突;从脊神经后支损伤的角度,触诊也在神经经过和分布的棘突、上下关节突、横突。不难看出,腰部软组织损伤的诊察与脊神经后支损伤的诊察是相似的。3.4腰扭转的原因及其应纳入腰椎的退变状态脊神经后支牵拉损伤的机制可能是由于椎间关节损伤后,上位腰椎相对于下位腰椎有向前滑脱的倾向,导致横突间韧带紧张;腰段脊柱的椎间盘、两个椎间关节的三点稳定结构破坏,也会使损伤节段运动度加大而致此节段脊神经后支所受拉力显著增加。因此腰椎节段的不稳定可能是易发腰扭伤,牵拉脊神经后支的原因。谈到腰扭伤中的损伤组织,可能是椎间关节、椎间盘,但往往牵扯到脊柱的原有状态。在腰扭伤的反复发生时,腰部椎间关节与椎间盘可能早已发生病变。此次再扭伤,只是轻微外力诱发下的原有病变的加重。椎间关节与椎间盘病变可能同时发生,相互影响而导致脊柱节段不稳定。因此,对急性腰扭伤的分析,应纳入脊柱的退变状况。脊柱退变是脊柱状态的真实反映,急性腰扭伤发生于不同的脊柱退变状态之中。不同的脊柱退变状态中的腰扭伤应有不同的临床特点。一般认为,脊柱的退变经历失稳前期、失稳期及重稳定期。退变起始于椎间盘,随着椎间隙的变窄,周围韧带松弛,椎间关节面、关节囊逐渐受到损伤,脊柱失去其原有的稳定性;随后韧带钙化,椎间关节肥大,椎体边缘骨质增生,脊柱重新稳定。失稳定状态下,易发生椎体间相对位置和解剖关系的变化。相同脊柱节段反复发生腰扭伤,可能有局部不稳定的原因。4急性腰痛按摩4.1手法治疗急性腰扭的临床应用原则一般认为,适于推拿治疗的急性腰扭伤应不包括合并椎骨及附件骨折、韧带严重撕裂或断裂、椎间关节脱位等重度损伤者;结核、肿瘤等骨质破坏者也应排除。推拿适用于急性的腰部肌肉、筋膜损伤、椎间关节紊乱、骶髂关节紊乱及棘上、棘间韧带损伤。不排除脊柱退行性变,即不排除有椎间盘损伤但不刺激坐骨神经者及椎间关节退变者。当腰扭伤时,一方面胸腰骶部等软组织关节囊、滑膜、脊旁深层节段肌撕裂而产生炎性反应;另一方面脊柱椎间关节出现关节面轻微错动,椎体间相对位置及解剖关系发生改变,刺激、压迫、牵拉脊神经后支而出现疼痛。疼痛引起的保护性痉挛加重了软组织的损伤,并使椎体处于畸形位。基于对急性腰扭伤病因病理的认识,推拿治疗病变局部采用了两种相对应的治疗手法:针对软组织损伤压痛点的点拨法,及针对椎体错位的脊柱扳法。朱宁等检索1995～2004中国期刊全文数据库推拿、按摩、手法治疗急性腰扭伤的相关文章163篇,认为近10年推拿治疗急性腰扭伤均为复合手法,其中以斜扳法、按揉法、弹拨法等为主。体现了中医推拿对急性腰扭伤的认识及推拿治疗急性腰扭伤的治疗原则。中医认为损伤造成“筋伤”与“骨错缝”,手法治疗在于“舒筋通络、理筋整复、行气活血、点穴镇痛”。当然,推拿除在损伤局部进行治疗外,同时在四肢远离病变部位如委中进行操作。针刺镇痛研究已证明其有效性,它是推拿治疗有效性的重要基础之一。过去,对椎间关节紊乱的治疗以脊柱扳法为主,对腰三横突综合征、臀上皮神经损伤以点拨法为主。推拿治疗时,除以放松类手法放松局部软组织外,一定要找准压痛点,施以点拨手法;并与远端取穴相结合,起到舒筋通络镇痛的作用。同时,应运用牵拉与关节松动类手法,整复错动的椎间关节,纠正解剖位置异常,调整椎骨同一节段的前后、左右、轴向位移和不同节段的成角位移,并可牵拉腰部深层组织,起到整复与舒筋的作用。由于临床上急性腰扭伤的复杂表现,加上理论认识的逐步深入,推拿治疗急性腰扭伤或慢性劳损很自然地综合运用了这两类手法。对损伤节段的椎间关节的扳法、腰臀筋膜的点拨法,可能会取得比单一脊柱节段调整或单纯放松类手法更佳的治疗效果。临床推拿应在局部软组织放松的基础上,以经络推拿为主。在沿背部督脉、夹脊、膀胱经按摩时,寻找压痛点,对压痛点施以点拨手法。并看相应损伤脊柱节段的横向线是否存在压痛。如果存在某一平面脊神经后支所经过和分布的棘突、小关节突、横突三点压痛,深压向主诉痛区放散,即证明脊神经后支受到刺激,或可称经络的横向气街的气血运行受到影响,应进行脊柱关节的调整,以恢复脊柱原有节段之间的平衡,减少对脊神经后支及其分支的刺激与压迫。从临床上讲,急性腰扭伤的治疗应解决患者的腰部疼痛及功能障碍;而从解剖及损伤的角度应解决损伤组织的恢复问题及对相应神经的刺激问题。因此,应搞清楚是否手法可以更好地解决疼痛问题,解决功能受限问题,解决损伤组织的恢复问题。比如不同解剖结构的损伤是否应有不同的手法;不同的功能活动受限是否应有不同的手法。手法的局部作用机制研究已经很深入,但与临床治疗的需要还有差距。临床上所采用的损伤治疗基本原则“筋骨并重”、“动静结合”、“医患合作”也有其合理性