新产程标准及处理

新产程标准及处理遵义市第五人民医院妇产科罗昭永总产程及产程分期总产程：指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程，临床上分为以下三个产程：第一产程：又称宫颈扩张期，指从规律宫缩开始到宫颈口开全（10cm）。第一产程又分为潜伏期和活跃期：潜伏期为宫口扩张的缓慢阶段，初产妇一般不超过20小时，经产妇不超过14小时。活跃期为宫口扩张的加速阶段，可在宫口开至4~5cm即进入活跃期，最迟至6cm才进入活跃期，直至宫口开全。此期宫口扩张速度应≥0.5cm/h。第二产程又称胎儿娩出期，指从宫口开全至胎儿娩出。未实施硬膜外麻醉者，初产妇最长不应超过3小时，经产妇不应超过2小时；实施硬膜外麻醉镇痛者，可在此基础上延长1小时，即初产妇最长不应超过4小时，经产妇不应超过3小时。值得注意的是，第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准方才进行评估，初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。第三产程又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出到胎盘娩出。一般约5-15分钟，不超过30分钟。产程处理第一产程临床表现：宫缩规律、宫口扩张、胎先露下降、胎膜破裂。产程观察及处理在整个分娩过程中，需要观察产程进展，密切监护母儿安危，尽早发现异常，及时处理。胎头下降情况有两种评估方法：腹部触诊在骨盆入口平面上方可触及的剩余胎头部分，以国际五分法表示。胎膜破裂后，每2小时测量产妇体温，注意排查绒毛膜羊膜炎，根据临床指标决定是否启用抗生素预防或治疗感染。若无感染征象，破膜超过12小时尚未分娩可给予抗生素预防感染。第二产程第二产程的正确评估和处理对母儿结局至关重要。鉴于第二产程时限过长与母胎不良结局（产后出血、产褥感染、严重会阴裂伤，新生儿窒息/感染等）增加相关，因此第二产程的处理不应只考虑时限长短，更应重点关注胎心监护、宫缩、胎头下降、有无头盆不称、产妇一般情况等。既要避免试产不充分，轻率改变分娩方式，又要避免因评估不正确盲目延长第二产程可能增加母儿并发症的风险，应该在适宜的时间点选择正确的产程处理方案。类别诊断标准及处理第一产程

潜伏期潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12~18h，方可诊断引产失败在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征

活跃期以宫口扩张6cm作为活跃期的标志活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征第二产程第二产程延长的诊断标准：（1）对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。（2）对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展则可以诊断由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位表1新产程标准及处理的修订新标准

第一产程

1、潜伏期延长不做作剖宫产指征。

2、破膜后至少给予缩宫素12-18h，方可诊断引产失败。

3、在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。

4、活跃期停滞的诊断：当破膜且宫口扩张≥6cm后

（1）如宫缩正常，则宫口停止扩张≥4h可诊断。

（2）如宫缩欠佳，则宫口停止扩张≥6h可诊断。

5、活跃期停滞可作为剖宫产指征。

第二产程第二产程延长的诊断：以下产程进展可诊断：（1）初产妇：行硬脊膜外麻醉：＞4h

无硬脊膜外麻醉：＞3h（2）经产妇：行硬脊膜外麻醉：＞3h

无硬脊膜外麻醉：＞2h新指南还指出：由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训；当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎位进行评估，必要时进行手转胎动。新产程图不设警戒线。为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录。允许＜6cm前进展慢，但6cm后应快。避免过早CD，尤其＜6cm前。无减速期，如出现进展慢、减速要考虑异常。挑战1、怎么管理产程？（1）时间管理，不等于不管（2）人性化、个体化（3）多观察、少干预2、主要问题：（1）新产程标准适合所有人群？（2）潜伏期慢不用处理？（3）活跃期可以慢？新的理念，实践中检验一、第二产程时间长对母儿结局的影响二、总产程超过24h孕妇的分娩结局三、新产程模式下不同人群的第二产程时长与母儿结局总产程＞24h1、有阴道分娩可能2、不增加新生儿病率，但PPH，会阴侧切，阴道助产，产时发热等几率升高，尤其第二产程较长者。3、总产程＞24h后中转CS并不能改变母儿结局。4、预防PPH及感染。第二产程时长：（1）＞2.5